ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Mata Kuliah : Keperawatan Kedaruratan II
Dosen Pengampu : Marlisa, S.Kep, Ns, M.Kep

Oleh :

Kelompok 3
1. Christin Natalia Ginting
2. Grace Nataline Sibagariang
3. Meidar Dwi Alfani Zega
4. Suri Imelda Sianturi
5. Yohanna Pehulisa Br Surbakti

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI D-IV JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
A. PENGERTIAN
Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan darurat hiperglikemi
yang mengancam jiwa pasien dengan diabetes melitus. KAD terjadi ketika
seseorang mengalami penurunan insulin yang relatif atau absolut yang
ditandai dengan hiperglikemi, asidosis, ketosis, dan kadar glukosa darah
>125 mg/dL. KAD merupakan komplikasi akut yang serius dan
membutuhkan pengelolaan gawat darurat (American Diabetes
Association, 2013)

B. ETIOLOGI
Etiologi ketoasidosis diabetik yang paling umum terjadi adalah :
1. Infeksi, penyakit atau trauma (Meningkatkan kenaikan metabolism
sehingga kebutuhan insulin meningkat). Patogen penyebab tersering
infeksi pada ketoasidosis diabetik adalah Klebsiella pneumoniae.
2. Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong
peningkatan proses katabolik (Peningkatan kadar hormone anti insulin
(glucagon, epinefrin, kortisol)).
3. Menolak terapi insulin.
4. Pasien baru DM tipe 1

C. TANDA DAN GEJALA

Gejala ketoasidosis diabetik bisa memburuk dalam waktu yang cepat. Saat
penderita diabetes mengalami asidosis akibat penumpukan keton, akan muncul
sejumlah keluhan dan gejala, seperti:
1. Frekuensi buang air kecil meningkat
2. Muncul rasa sangat haus yang tidak menghilang walaupun sudah minum
3. Dehidrasi
4. Lemas dan lelah
5. Otot terasa nyeri atau kaku
6. Sesak napas
7. Napas berbau seperti buah-buahan atau pembersih kuteks (aseton)
8. Mual dan muntah
9. Sakit perut
10. Linglung
11. Penurunan kesadaran hingga pingsan

D. PATOFISIOLOGI
Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena
dipakainya jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan
terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam
sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini
biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan
sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus,
mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung,
stroke, dan sebagainya.
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan
ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma,
ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang
ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi
langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin. Menurunnya transport
glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan hiperglikemia
yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan
kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan
dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis
metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik,
yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium,
kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi terjadi bila terjadi secara
hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok
hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi
oleh peningkatan derajad ventilasi (peranfasan Kussmaul). Muntah-muntah
juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan
elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari
siklus interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk
membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal. Apabila
jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
juga Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali.
Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk
menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan
mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium
dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan
(poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita
ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan
sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama periode
waktu 24 jam. Akibat defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak
(lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas
akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi
produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin
yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton
bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan
menimbulkan asidosis metabolik.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes darah, untuk mengetahui kadar gula darah, kadar keton darah, tingkat
keasaman darah (analisis gas darah), dan kadar elektrolit darah

2. Tes urine, untuk melihat kadar keton urine dan kemungkinan infeksi saluran
kemih

3. Rontgen dada, untuk melihat kemungkinan infeksi, seperti pneumonia

4. Tes elektrokardiogram (EKG), untuk melihat apakah kondisi pasien disebabkan
oleh serangan jantung

F. KOMPLIKASI
Ketoasidosis yang terlambat diobati dapat berakibat fatal. Selain itu,
ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi akibat ketoasidosis diabetik,
yaitu:
1. Serangan jantung dan henti jantung
2. Gagal ginjal
3. Infeksi dan sepsis
4. Stroke
5. Pelebaran lambung akut (acute gastric dilation)
6. Pengikisan lapisan lambung (gastritis erosif)
7. Kesulitan untuk bernapas

G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Awal
a. Penilaian dilakukan terhadap tingkat dehidrasi, kesadaran (Glasgow Coma
Scale), pemeriksaan sampel darah dan urin. Lakukan pemasangan
intravenous line bersama dengan pengambilan darah.
b. Pastikan pernafasan pasien baik. Jika terganggu, lakukan resusitasi sesuai
panduan. Amankan jalan nafas pada pasien yang mengalami penurunan
kesadaran. Setelah jalan nafas berhasil diamankan, lakukan pemasangan
nasogastric tube bila pasien koma atau muntah dan biarkan nasogastric tube
tetap terbuka untuk drainase.
c. Pasang EKG untuk memonitor dampak perubahan kadar kalium pasien
akibat ketoasidosis dan penanganannya.
d. Lakukan pengukuran urin untuk mengukur balans cairan. Pada pasien
yang tidak sadar, pasang kateter urin supaya balans cairan dapat diukur.
2. Pemberian cairan, kalium, serta insulin
 ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS
Seorang wanita 33 tahun dibawa dengan ambulans ke IGD karena
penurunan kesadaran. Pada saat datang GCS 13, dalam waktu 10 menit turun
menjadi 3. Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat Diabetes Melitus
tipe 1 dan mendapatkan insulin subkutan. 36 jam sebelumnya pasien
menghadiri sebuah pesta dan mengeluh sakit perut dan muntah 3 kali. Dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan nadi teraba cepat, lemah dan reguler
dengan frekuensi nadi 160x/menit, tekanan darah 99/52 mmHg, suhu 350C,
frekuensi napas 40x/menit, terdengar ronkhi di kedua lapang paru, saturasi
oksigen 80%, mata tampak cekung, turgor kulit menurun, CRT 5 detik.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Alamat :-
Umur : 33 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : KAD (Ketoasidosis Diabetik)

2. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ada gangguan atau sumbatan dijalan napas

b. Breathing
RR : 40x/menit
Suara ronkhi dikedua lapang paru

c. Circulation
Nadi : 160x/ menit
TD : 99/52 mmHg
CRT : 5 detik
SpO2: 80 %

d. Disability
GCS : 3
E : 1, tidak membuka mata
V : 1, klien tidak ada respon
M : 1, klien tidak bergerak

e. Exposure
Suhu 350C
Mata cekung
Turgor kulit menurun

3. Pengkajian Sekunder
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD karena mengalami penurunan kesadaran. Pada saat
datang GCS 13, 10 menit kemudian GCS turun menjadi 3.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat Diabetes Melitus
tipe 1 dan mendapatkan insulin subkutan. 36 jam sebelumnya pasien
menghadiri sebuah pesta dan mengeluh sakit perut dan muntah 3x.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien memiliki riwayat penyakit DM.
d) Anamnesa Singkat
Alergies : keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat
alergi terhadap obat- obatan, makanan dan minuman
Medikasi : klien menjalani terapi insulin subkutan.
Previous Medical : klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Last Meal : makanan di pesta
Event : klien mengalami penurunan kesadaran, 36 jam sebelumnya klien
menghadiri sebuah pesta mengeluh sakit perut dan muntah 3x.
e) Pemeriksaan Head To Toe
1) Keadaan Umum: tidak sadar
2) Kesadaran : Penurunan kesadaran
3) TTV : Nadi 160x/ menit, Suhu 35 0C, TD 99/52 mmHg, RR 40x/
menit. SPO2: 80%
4) Kepala : Mesochepal, pertumbuhan rambut merata, tidak ada lesi.
5) Mata : Kedua mata tampak cekung
6) Hidung :adanya pernapasan cuping hidung
7) Telinga : Simetris, tidak ada lesi.
8) Bibir dan Mulut : bibir kering
9) Leher : tidak ada pembesaran tiroid
10) Payudara : Simetris, tidak ada benjolan.
11)Dada
Jantung
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Tidak terdapat jejas di daerah dada
P : Pekak
A : BJ I dan BJ II regular
Paru
I : Pengembangan paru simetris
P : Taktil fremitus kanan dan kiri simetris
P : tidak terdapat nyeri, sonor
A : Terdapat bunyi ronkhi di kedua lapang paru
12)Abdomen
I : Tidak ada lesi
A : Bising usus 12x/ menit
 P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tympani
13) Punggung : tidak ada lesi
14) Genetalia dan Anus : Bersih
15)Extremitas
Atas : Tangan kiri terpasang infus
Bawah : Kaki kanan dan kaki kiri lemah
16) Kulit : turgor jelek

ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : - Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
DO : nafas
Pasien mengalami
penurunan kesadaran.
• Adanya Pernapasan
cuping hidung
• Terdapat bunyi ronkhi
di kedua lapang paru
• Saturasi oksigen 80%
RR 40x/ menit
2 DS : - Asupan cairan Defisiensi volume
DO : kurang cairan
• Pasien mengalami
penurunan kesadaran
• GCS 3
• Mata cekung
• Turgor kulit jelek
• CRT: 5 detik
• Mukosa bibir kering
 • TD: 99/52 mmHg
• Nadi : 140x/menit
• Suhu : 350C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi yang
ditandai dengan mengalami penurunan kesadaran, pernapasan
cuping hidung, terdapat bunyi ronkhi di kedua lapang paru, saturasi
oksigen 80%, RR 40x/ menit.
2. Defisiensi volume cairan yang berhubungan dengan asupan cairan
kurang yang ditandai dengan Pasien mengalami penurunan kesadaran,
GCS 3, mata cekung, turgor kulit jelek, CRT: 5 detik, mukosa bibir
kering, TD: 99/52 mmHg, nadi : 140x/menit, suhu : 350c

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari, Tgl Tujuan Intervensi
Jam NOC NIC
1 Senin, Setelah dilakukan tindakan NIC : Monitor Pernapasan
25 Maret keperawatan selama 2x24 jam, 1. Monitor kecepatan, irama,
2019 masalah ketidakefektifan pola kedalaman bernapas.
09:00 napas dapat teratasi dengan 2. Monitor suara napas tambahan
kriteria hasil: NOC: seperti ngorok atau mengi
1. Status pernapasan: 3. Monitor pola napas (misalnya:
ventilasi bradipneu, takipneu,
a. Frekuensi pernafasan hiperventilasi pernapasan
klien dalam rentang kusmaul)
normal 4. Monitor saturasi oksigen pada
b. Suara napas tambahan pasien yang tersedas (seperti
tidak ada SaO2, SvO2, SpO2) sesuai
 c. Pernapasan dengan protokol yang ada
bibir tidak ada 5. Auskultasi suara napas, catat
area dimana terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara napas
tambahan.
6. Catat perubahan pada saturasi
O2, volume tidal akhir CO2, dan
perubahan nilai AGD.
7. Berikan bantuan terapi napas.
2 Senin, Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen Cairan
25 Maret keperawatan selama 2x24 jam, 1. Jaga intake atau asupan yang
2019 masalah defisiensi volume akurat dan catat output (pasien)
09:15 cairan dapat teratasi dengan 2. Monitor status hidrasi
kriteria hasil: NOC: (misalnya, membran mukosa
1. Keseimbangan cairan lembab, denyut nadi tekanan darah
dan hidrasi: ortostatik)
a. TTV dalam rentang 3. Monitor hasil laboratorium yang
normal relevan dengan retensi cairan.
b. Keseimbangan intake 4. Monitor TTV
dan output dalam 24 5. Berikan terapi IV seperti yang
dalam rentang normal ditentukan
c. Turgor kulit membaik 6. Berikan cairan dengan tepat
d. Kelembaban membrane
mukosa tidak terganggu
e. Bola mata cekung dan
lembek tidak ada

D. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi
E. EVALUASI
1. Ketidakefektifan pola napas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan
2. Tidak terdapat bunyi suara tambahan pada pernapasan
3. Defisiensi volume cairan dapat teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan
4. Nilai GCS pasien meningkat.