ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Mata Kuliah : Keperawatan Kedaruratan II
Dosen Pengampu : Marlisa, S.Kep, Ns, M.Kep

Oleh :
Kelompok 3
1. Christin Natalia Ginting
2. Grace Nataline Sibagariang
3. Meidar Dwi Alfani Zega
4. Suri Imelda Sianturi
5. Yohanna Pehulisa Br Surbakti

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI D-IV JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN

Ketoasidosis

Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan darurat hiperglikemi yang

mengancam jiwa pasien dengan diabetes melitus. KAD terjadi ketika seseorang
mengalami penurunan insulin yang relatif atau absolut yang ditandai dengan
hiperglikemi, asidosis, ketosis, dan kadar glukosa darah >125 mg/dL. KAD
merupakan komplikasi akut yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat
darurat (American Diabetes Association, 2013).

B. ETIOLOGI
Etiologi ketoasidosis diabetik yang paling umum terjadi adalah :
a. Infeksi, penyakit atau trauma (Meningkatkan kenaikan metabolism sehingga
kebutuhan insulin meningkat). Patogen penyebab tersering infeksi pada ketoasidosis
diabetik adalah Klebsiella pneumoniae.
b. Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong
peningkatan proses katabolik (Peningkatan kadar hormone anti insulin (glucagon,
epinefrin, kortisol)).
c. Menolak terapi insulin.
d. Pasien baru DM tipe 1

C. TANDA DAN GEJALA

Gejala ketoasidosis diabetik bisa memburuk dalam waktu yang cepat. Saat penderita diabetes
mengalami asidosis akibat penumpukan keton, akan muncul sejumlah keluhan dan gejala,
seperti:

Frekuensi buang air kecil meningkat

Muncul rasa sangat haus yang tidak menghilang walaupun sudah minum
Dehidrasi
Lemas dan lelah
Otot terasa nyeri atau kaku
Sesak napas
Napas berbau seperti buah-buahan atau pembersih kuteks (aseton)
Mual dan muntah
Sakit perut
Linglung
Penurunan kesadaran hingga pingsan

D. PATOFISIOLOGI
Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya
jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal
ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan
rusak dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi
perencanaan makan, menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya
sakit diabetes mellitus, mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian
otot jantung, stroke, dan sebagainya.
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis
diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin.
Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik
(KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan
insulin. Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan
menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis
akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya
akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik
dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan
kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan
klorida. Dehidrsi terjadi bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal
dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian
akan dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi (peranfasan Kussmaul). Muntah-
muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan elektrolit.
Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus interlocking
vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme
karbohidrat dan lipid normal. Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang
memasuki sel akan berkurang juga Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi
tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk
menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan
glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik
yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan
kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira-
kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama
periode waktu 24 jam. Akibat defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak
(lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah
menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton
yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan
mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk
dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik.

E. PEMERIKSAAN P e n u n j a n g
Tes darah, untuk mengetahui kadar gula darah, kadar keton darah, tingkat keasaman darah
(analisis gas darah), dan kadar elektrolit darah

Tes urine, untuk melihat kadar keton urine dan kemungkinan infeksi saluran kemih

Rontgen dada, untuk melihat kemungkinan infeksi, seperti pneumonia

Tes elektrokardiogram (EKG), untuk melihat apakah kondisi pasien disebabkan oleh serangan
jantung

F. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Awal
Penilaian dilakukan terhadap tingkat dehidrasi, kesadaran (Glasgow Coma Scale),
pemeriksaan sampel darah dan urin. Lakukan pemasangan intravenous line bersama
dengan pengambilan darah.

Pastikan pernafasan pasien baik. Jika terganggu, lakukan resusitasi sesuai panduan.
Amankan jalan nafas pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Setelah jalan
nafas berhasil diamankan, lakukan pemasangan nasogastric tube bila pasien koma atau
muntah dan biarkan nasogastric tube tetap terbuka untuk drainase.

Pasang EKG untuk memonitor dampak perubahan kadar kalium pasien akibat
ketoasidosis dan penanganannya.

Lakukan pengukuran urin untuk mengukur balans cairan. Pada pasien yang tidak sadar,
pasang kateter urin supaya balans cairan dapat diukur.

2. Pemberian cairan, kalium, serta insulin

G. KOMPLIKASI
Ketoasidosis yang terlambat diobati dapat berakibat fatal. Selain itu, ada beberapa
komplikasi yang dapat terjadi akibat ketoasidosis diabetik, yaitu:

Serangan jantung dan henti jantung

Gagal ginjal
Infeksi dan sepsis
Stroke
Pelebaran lambung akut (acute gastric dilation)
Pengikisan lapisan lambung (gastritis erosif)
Kesulitan untuk bernapas
Selain komplikasi di atas, dapat terjadi komplikasi akibat pengobatan ketoasidosis
diabetik dengan cairan, insulin, dan elektrolit, seperti sodium, kalium dan klorida.
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi akibat pengobatan ketoasidosis diabetik
adalah:

Rendahnya kadar gula darah (hipoglikemia) akibat pengobatan dengan insulin

Rendahnya kadar kalium (hipokalemia) akibat pengobatan dengan cairan dan insulin
Pembengkakan pada otak (edema otak) akibat penurunan kadar gula darah terlalu cepat

KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS TRIGER
Seorang wanita 33 tahun dibawa dengan ambulans ke IGD karena penurunan
kesadaran. Pada saat datang GCS 13, dalam waktu 10 menit turun menjadi 3. Keluarga
mengatakan pasien mempunyai riwayat Diabetes Melitus tipe 1 dan mendapatkan
insulin subkutan. 36 jam sebelumnya pasien menghadiri sebuah pesta dan mengeluh
sakit perut dan muntah 3 kali. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nadi teraba cepat,
lemah dan reguler dengan frekuensi nadi 160x/menit, tekanan darah 99/52 mmHg, suhu
350C, frekuensi napas 40x/menit, terdengar ronkhi di kedua lapang paru, saturasi
oksigen 80%, mata tampak cekung, turgor kulit menurun, CRT 5 detik.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Alamat :-
Umur : 33 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : KAD (Ketoasidosis Diabetik)

2. Pengkajian primer
a. Airways
Tidak ada gangguan atau sumbatan dijalan napas
b. Breathing
-  RR : 40x/menit
-  Suara ronkhi dikedua lapang paru
c. Circulation
-   Nadi : 160x/ menit
- TD : 99/52 mmHg
-  CRT : 5 detik
-  SpO2: 80 %
d. Disability
-  GCS : 3

E : 1, tidak membuka mata

V : 1, klien tidak ada respon
M : 1, klien tidak bergerak
e. Eksposure
-  Suhu 350C
-  Mata cekung
-  Turgor kulit menurun
3. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD karena mengalami penurunan kesadaran. Pada saat datang
GCS 13, 10 menit kemudian GCS turun menjadi 3.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat Diabetes Melitus tipe 1
dan mendapatkan insulin subkutan. 36 jam sebelumnya pasien menghadiri
sebuah pesta dan mengeluh sakit perut dan muntah 3x.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien memiliki riwayat penyakit DM.
d. Anamnesa Singkat
Alergies : keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai
riwayat alergi terhadap obat- obatan, makanan dan
minuman
Medikasi : klien menjalani terapi insulin subkutan.
Previous Medical : klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Last Meal : makanan terakhir yang dikonsumsi oleh klien
Event : klien mengalami penurunan kesadaran, 36 jam sebelumnya
klien menghadiri sebuah pesta mengeluh sakit perut dan
muntah 3x.
e. Pemeriksaan Head To Toe
1) Keadaan Umum : tidak sadar
2) Kesadaran : Penurunan kesadaran
3) TTV : Nadi 160x/ menit, Suhu 35 0C, TD 99/52
mmHg, RR 40x/ menit. SPO2: 80%
4) Kepala : Mesochepal, pertumbuhan rambut merata,
tidak ada lesi.
5) Mata : Kedua mata tampak cekung
6) Hidung : adanya pernapasan cuping hidung
7) Telinga : Simetris, tidak ada lesi.
8) Bibir dan Mulut : bibir kering
 9) Leher : tidak ada pembesaran tiroid
10) Payudara : Simetris, tidak ada benjolan.
11) Dada
Jantung
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Tidak terdapat jejas di daerah dada
P : Pekak
A : BJ I dan BJ II regular
Paru
I : Pengembangan paru simetris
P : Taktil fremitus kanan dan kiri simetris
P : tidak terdapat nyeri, sonor
A : Terdapat bunyi ronkhi di kedua lapang paru
12) Abdomen
I : Tidak ada lesi
A : Bising usus 12x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tympani
13) Punggung : tidak ada lesi
14) Genetalia dan Anus : Bersih
15) Extremitas
Atas : Tangan kiri terpasang infus
Bawah : Kaki kanan dan kaki kiri lemah
16) Kulit : turgor jelek

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : - Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
DO : nafas
• KU lemah, mengalami
penurunan kesadaran.
 • Pernapasan cuping
hidung
• Terdapat bunyi ronkhi
di kedua lapang paru
• Saturasi oksigen 80%
• RR 40x/ menit
2 DS : - Asupan cairan Defisiensi volume
DO : kurang cairan
• Pasien mengalami
penurunan kesadaran
• GCS 3
• Mata cekung
• Turgor kulit jelek
• CRT: 5 detik
• Mukosa bibir kering
• TD: 99/52 mmHg
• Nadi : 140x/menit
• Suhu : 350C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi yang ditandai
dengan KU lemah, mengalami penurunan kesadaran, pernapasan cuping hidung,
terdapat bunyi ronkhi di kedua lapang paru, saturasi oksigen 80%, RR 40x/
menit.
2. Defisiensi volume cairan yang berhubungan dengan asupan cairan kurang yang
ditandai dengan Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS 3, mata cekung,
turgor kulit jelek, CRT: 5 detik, mukosa bibir kering, TD: 99/52 mmHg, nadi :
140x/menit, suhu : 350c

D. INTERVENSI
No. Hari, Tgl Tujuan Intervensi
Jam NOC NIC
1 Senin, Setelah dilakukan tindakan NIC : Monitor
25 Maret keperawatan selama 2x24 jam, Pernapasan
2019 masalah ketidakefektifan pola napas 1. Monitor kecepatan,
09:00 dapat teratasi dengan kriteria hasil: irama, kedalaman
NOC: bernapas.
1. Status pernapasan: 2. Monitor suara napas
ventilasi tambahan seperti ngorok
a. Frekuensi pernapasan skor 5 atau mengi
b. Irama pernapasan skor 5 3. Monitor pola napas
c. Kedalaman inspirasi skor 5 (misalnya: bradipneu,
Skor 1 : deviasi berat dari kisaran takipneu, hiperventilasi
normal pernapasan kusmaul)
Skor 2 : deviasi yang cukup berat 4. Monitor saturasi oksigen
dari kisaran normal pada pasien yang tersedas
Skor 3 : devisiasi sedang dari (seperti SaO2, SvO2,
kisaran normal SpO2) sesuai protokol
Skor 4 : deviasi ringan dari kisaran yang ada
normal 5. Auskultasi suara napas,
Skor 5 : tidak ada deviasi dari catat area dimana
kisaran normal terjadi penurunan atau
d. Suara napas tambahan skor 5 tidak adanya ventilasi dan
e. Pernapasan dengan bibir keberadaan suara napas
mengerucut skor 5 tambahan.
Skor 1 : sangat berat 6. Catat perubahan pada
Skor 2 : berat saturasi O2, volume tidal
Skor 3 : cukup akhir CO2, dan perubahan
Skor 4 : ringan nilai AGD.
Skor 5 : tidak ada 7. Berikan bantuan terapi
napas.
2 Senin, Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen
25 Maret keperawatan selama 2x24 jam, Cairan
2019 masalah defisiensi volume cairan 1. Jaga intake atau asupan
09:15 dapat teratasi dengan kriteria hasil: yang akurat dan catat
NOC: output (pasien)
1. Keseimbangan cairan : 2. Monitor status hidrasi
a. Tekanan darah skor 5 (misalnya, membran
b. Denyut nadi radial mukosa lembab, denyut
skor 5 nadi tekanan darah
c. Keseimbangan intake dan ortostatik)
output dalam 24 jam skor 5 3. Moitor hasil laboratorium
d. Turgor kulit skor 5 yang relevan dengan
e. Kelembaban membrane retensi cairan.
mukosa skor 5 4. Monitor TTV
Skor 1: sangat terganggu 5. Berikan terapi IV seperti
Skor 2: banyak terganggu yang ditentukan
Skor 3: cukup terganggu 6. Berikan cairan dengan
Skor 4: sedikit terganggu tepat
Skor 5: tidak terganggu
f. Hipotensi ortostatik skor 5
g. Bola mata cekung dan
lembek skor 5
Skor 1: berat
Skor 2: cukup berat
Skor 3: sedang
Skor 4: ringan
Skor 5: tidak ada

2. Hidrasi :
a. Turgor kulit skor 5
b. Membran mukosa lembab
skor 5
c. Intake cairan skor 5
 Skor 1: sangat terganggu
Skor 2: banyak terganggu
Skor 3: cukup terganggu
Skor 4: sedikit terganggu
Skor 5: tidak terganggu
d. Bola mata cekung dan lunak
skor 5
e. Penurunan tekanan darah skor
5
f. Nadi cepat dan lemah skor 5
Skor 1: berat
Skor 2: cukup berat
Skor 3: sedang
Skor 4: ringan
Skor 5: tidak ada

E. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi

F. EVALUASI
Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan kasus Ketoasidosis Diabetik adalah:
1. Ketidakefektifan pola napas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan
2. Tidak terdapat bunyi suara tambahan pada pernapasan
3. Defisiensi volume cairan dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan
4. Nilai GCS pasien meningkat