SKRINING KESEHATAN

POLITEKNIK SINAR MAS BERAU COAL

Nama (Name) : Muhammad Aksan

Alamat (Addres) : Jl.Durian III Komp Perum Bi
Tanggal lahir ( Date of birth) : 02-12-2000
No. Telepon ( Phone Number ) : 0823-5201-1146

Beri tanda
Keterangan
Gejala (The symptoms) V
Ya Tidak
 Apakah saat ini anda demam? (Are you fevering) V
 Apakah saat ini anda batuk? (Are you coughing) V
 Apakah saat ini anda pilek? (Are you having a cold) V
 Apakah saat ini anda sesak nafas? (Are you having breathless) V
K e lu h a n S aa t in i (P re sen t il ln es s) :

Beri tanda
Faktor Resiko (Risk Factors) Keterangan
V
Ya Tidak
1. Apakah anda bepergian keluar daerah yang terjangkit covid-19 dalam 14 hari V
terakhir? Jika Ya sebutkan nama daerahnya. (Have you ever travel to the places that
have been infected by Covid-19? If you have, please tell the name of the places)

2. Apakah anda pernah kontak dengan orang yang bepergian ke daerah terjangkit V
Covid-19? Sebutkan nama daerahnya. (Have you ever meet the others who have
travelled to the places that have been infested by Covid-19? If you have please
tell the name of the places)

3. Apakah anda pernah kontak erat dengan kasus suspek Covid-19. (Have you ever V
contact with Covid-19 suspected)

4. Apakah anda pernah kontak erat dengan kasus konfirmasi Covid-19 (Have you V
ever contact with Covid-19 confirm case)

Catatan (Note):
Bila anda mengalami gejala sakit tersebut diatas dalam 14 hari terakhir segera berobat ke Rumah Sakit
terdekat
Atau menghubungi Hotline : 081336198890

Dibuat Oleh : Mengetahui,

Direktur Politeknik Sinar Mas Berau coal

(Muhammad Aksan) Kris Adi Nugraha,S.Mn.,M.M.,CSCA.,CPLM

Politeknik Sinar Mas Berau Coal | Jl. Raja Alam 2, Kel. Sei Bedungun, Tanjung Redeb, Berau 77315│Telp. 08115443118│
www.polteksimasberau.ac.id