INSTRUMEN SUPERVISI EKSTRAKURIKULER
Nama Sekolah : ________________________
Cabang : ________________________
Hari/Tanggal/Jam : ________________________
No. Komponen Indikator
1 Perencanaan Pembelajaran Ekstrakurikuler
1. Memiliki Standar Kompetensi
dan Kompetensi Dasar
pembelajaran Ekstrakurikuler
2. Memiliki rencana kerja
tahunan
3. Memiliki Tim Ekstrakurikuler
a. Program
Ekstrakurikuler
4. Memiliki Standar Operasional
Prosedur pembelajaran
5. Memiliki jurnal kegiatan untuk
siswa dan guru serta alat
evaluasi pembelajaran
ekstrakurikuler
b. Administrasi 1. SK pelatih ekstrakurikuler
Kriteria Penilaian Nilai Skor Catatan
1. Tidak memiliki kedua dokumen (nilai 0)
2. Memiliki salah satu dokumen SK atau KD yang tidak sesuai
(nilai 1)
3. Memiliki dua dokumen SK dan KD yang tidak sesuai (nilai 2)
4. Memiliki salah satu dokumen SK atau KD yang sesuai (nilai
3)
5. Memiliki dua dokumen SK dan KD yang sesuai (nilai 4)
1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)
2. Memiliki dokumen tetapi tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki dokumen dan sesuai (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen SK Tim Ekstrakurikuler (nilai 0)
2. Memiliki dokumen SK Tim Ekstrakurikuler tetapi tidak
lengkap (nilai 1)
3. Memiliki dokumen SK Tim Ekstrakurikuler lengkap (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen SOP pembelajaran (nilai 0)
2. Memiliki dokumen SOP pembelajaran tetapi tidak sesuai
(nilai 1)
3. Memiliki dokumen SOP pembelajaran yang sesuai (nilai 2)
1. Tidak memiliki jurnal dan alat (nilai 0)
2. Memiliki salah satu dokumen dan tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki dua dokumen dan tidak sesuai (nilai 2)
4. Memiliki salah satu dokumen yang sesuai (nilai 3)
5. Memiliki dua dokumen yang sesuai (nilai 4)
1. Tidak memiliki SK pelatih ekstrakurikuler (nilai 0)
2. Memiliki SK pelatih ekstrakurikuler tidak lengkap dan tidak
sesuai (nilai 1)
 2

No. Komponen Indikator Kriteria Penilaian Nilai Skor Catatan

3. Memiliki SK pelatih ekstrakurikuler lengkap tetapi tidak

sesuai (nilai 2)
4. Memiliki SK pelatih ekstrakurikuler tidak lengkap tetapi
sesuai (nilai 3)
5. Memiliki SK pelatih ekstrakurikuler lengkap dan sesuai (nilai
4)

1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)

2. Memiliki dokumen tidak lengkap dan tidak sesuai (nilai 1)
2. Daftar hadir pelatih yang
3. Memiliki dokumen lengkap tetapi tidak sesuai (nilai 2)
dilengkapi waktu datang &
4. Memiliki dokumen tidak lengkap dan sesuai (nilai 3)
pulang
5. Memiliki dokumen lengkap dan sesuai (nilai 4)

1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)

3. Map berisi kurikulum & 2. Memiliki salah satu dokumen dan tidak sesuai (nilai 1)
target 3. Memiliki dokumen lengkap tetapi tidak sesuai (nilai 2)
(kejuaraan/penampilan & 4. Memiliki salah satu dokumen dan sesuai (nilai 3)
proyek) 5. Memiliki dokumen lengkap dan sesuai (nilai 4)

1. Tidak memiliki SK peserta ekstrakurikuler (nilai 0)

2. Memiliki SK peserta ekstrakurikuler tidak lengkap dan tidak
sesuai (nilai 1)
3. Memiliki SK peserta ekstrakurikuler lengkap tetapi tidak
4. Daftar peserta
sesuai (nilai 2)
ekstrakurikuler sesuai SK
4. Memiliki SK peserta ekstrakurikuler tidak lengkap tetapi
pilihan ekstrakurikuler
sesuai (nilai 3)
5. Memiliki SK peserta ekstrakurikuler lengkap dan sesuai
(nilai 4)

1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)

6. Daftar hadir siswa sudah 2. Memiliki dokumen tidak lengkap dan tidak sesuai (nilai 1)
dilengkapi dengan tanggal, 3. Memiliki dokumen lengkap tetapi tidak sesuai (nilai 2)
kolom program latihan 4. Memiliki dokumen tidak lengkap dan sesuai (nilai 3)
mingguan & kolom nilai 5. Memiliki dokumen lengkap dan sesuai (nilai 4

2 Proses Pembelajaran Ekstrakurikuler

a. Materi Pembelajaran ekstrakurikuler 1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)
Ekstrakurikuler sesuai kurikulum ekstrakurikuler 2. Memiliki salah satu dokumen materi atau penilaian
ekstrakurikuler tetapi tidak sesuai (nilai 1)
 3

No. Komponen Indikator Kriteria Penilaian Nilai Skor Catatan

3. Memiliki kedua dokumen materi dan penilaian

ekstrakurikuler tetapi tidak sesuai (nilai 2)
4. Memiliki salah satu dokumen materi atau penilaian
ekstrakurikuler tetapi sesuai (nilai 3)
5. Memiliki kedua dokumen materi dan penilaian
ekstrakurikuler dan sesuai (nilai 4)

Tersedia media/peralatan 1. Tidak memiliki media/peralatan (nilai 0)

kepelatihan ekstrakuriler 2. Memiliki media/peralatan tetapi kurang memadai (nilai 1)
3. Memiliki media/peralatan yang memadai (nilai 2)

Tersedia bahan ajar 1. Tidak memiliki dokumen bahan ajar (nilai 0)

pembelajaran ekstrakurikuler 2. Memiliki dokumen bahan ajar tetapi tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki dokumen bahan ajar sesuai (2)

Tersedia pembelajaran 1. Tidak terdapat jadwal pembelajaran (nilai 0)

ekstrakurikuler minimal 12 kali 2. Jadwal pembelajaran kurang dari 12 kali persemester (nilai
per semester 1)
3. Jadwal pembelajaran tersedia minimal 12 kali persemester
(nilai 2)

Penyajian materi ekstrakurikuler 1. Tidak memiliki rincian dokumen (nilai 0)

sesuai dengan kelompok tingkat 2. Memiliki rincian dokumen tetapi tidak sesuai dengan tingkat
kemampuan siswa kemampuan siswa (nilai 1)
3. Memiliki rincian dokumen dan sesuai dengan tingkat
kemampuan siswa (nilai 2)

b. Kedisplinan Siswa 1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)

& Pelatih 2. Memiliki salah satu dokumen waktu kehadiran siswa atau
Ekstrakurikuler pelatih tetapi tidak sesuai (nilai 1)
1. Ketepatan waktu siswa dan
3. Memiliki kedua dokumen tetapi tidak sesuai (nilai 2)
pelatih mengikuti
4. Memiliki salah satu dokumen waktu kehadiran siswa atau
pembelajaran
pelatih dan sesuai (nilai 3)
5. Memiliki kedua dokumen dan sesuai (nilai 4)

2. Semua siswa hadir dalam 1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)

kegiatan ekstrakurikuler 2. Memiliki dokumen kehadiran siswa tetapi tidak sesuai (nilai
sampai akhir kegiatan 1)
3. Memiliki dokumen kehadiran siswa dan sesuai (nilai 2)

No. Komponen Indikator
3. Siswa memakai seragam
ekstrakurikuler sesuai
dengan jenis
ekstrakurikulernya
4. Pelatih mampu mengelola
pembelajaran ekstrakurikuler
dengan baik
5. Siswa mengikuti kegiatan
pembelajaran ekstra dengan
baik
c. Target
1. Materi pelatihan sesuai
dengan kurikulum
2. Rekap pencapaian target
kurikulum sekolah Angkasa
3. Pelatih melakukan
pembinaan siswa berbakat di
masing-masing jenis
ekstrakurikuler
4. Pelatih melaporkan hasil
pembelajaran ekstrakurikuler
setiap akhir bulan
4
Kriteria Penilaian Nilai Skor Catatan
1. Tidak memiliki dokumentasi (nilai 0)
2. Memiliki dokumentasi seragam ekstrakurikuler tetapi tidak
sesuai dengan jenis ekstrakurikulernya (nilai 1)
3. Memiliki dokumentasi seragam ekstrakurikuler dan sesuai
dengan jenis ekstrakurikulernya (nilai 2)
1. Tidak memiliki video pembelajaran (nilai 0)
2. Terdapat video pembelajaran tetapi pelatih tidak mampu
mengelola pembelajaran eksktrakurikuler dengan baik (nilai
1)
3. Terdapat video pembelajaran dan pelatih mampu mengelola
pembelajaran eksktrakurikuler dengan baik (nilai 2)
1. Tidak memiliki video pembelajaran (nilai 0)
2. Terdapat video pembelajaran dan siswa tidak mengikuti
pembelajaran ekstrakurikuler dengan baik (nilai 1)
3. Terdapat video pembelajaran dan siswa mengikuti
pembelajaran ekstrakurikuler dengan baik (nilai 2)
1. Tidak memiliki materi pelatihan (nilai 0)
2. Memiliki materi pelatihan tetapi tidak sesuai dengan
kurikulum (nilai 1)
3. Memiliki mater pelatihan sesuai dengan kurikulum (nilai 2)
1. Tidak memiliki rekap pencapaian target kurikulum (nilai 0)
2. Memiliki rekap pencapaian target kurikulum tetapi tidak
sesuai (nilai 1)
3. Memiliki rekap pencapaian target kurikulum yang sesuai
(nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen jadwal pembinaan (nilai 0)
2. Memiliki dokumen jadwal pembinaan yang tidak sesuai (nilai
1)
3. Memiliki dokumen jadwal pembinaan yang sesuai (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen laporan penilaian siswa (nilai 0)
2. Memiliki dokumen laporan penilaian siswa tetapi tidak
sesuai (nilai 1)

No. Komponen Indikator
5. Pelatih melakukan
pembinaan sampai dengan
juara
3 Penilaian Pembelajaran
Teknik dan ragam Penilaian proses: keaktifan
Penilaian siswa dalam mengikuti
pembelajaran ekstrakurikuler
Penilaian proses dilakukan
setiap pertemuan
Hasil penilaian proses
pembelajaran ekstrakuerikuler di
catat di jurnal kegiatan
Setiap akhir bulan pelatih
ekstrakurikuler mengambil nilai
bulanan
Setiap akhir semester pelatih
5
Kriteria Penilaian Nilai Skor Catatan
3. Memiliki dokumen laporan penilaian siswa yang sesuai (nilai
2)
1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)
2. Memiliki dokumen pembinaan namun tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki dokumen pembinaan yang sesuai (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen rubrik penilaian siswa (nilai 0)
2. Memiliki dokumen rubrik penilaian namun tidak sesuai (nilai
1)
3. Memiliki dokumen rubrik penilaian namun sesuai (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen rubrik penilaian di setiap pertemuan
(nilai 0)
2. Memiliki dokumen rubrik penilaian di setiap pertemuan tetapi
tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki dokumen rubrik penilaian di setiap pertemuan yang
sesuai (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)
2. Memiliki salah satu dokumen laporan penilaian siswa atau
jurnal namun tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki kedua dokumen laporan penilaian siswa dan jurnal
namun tidak sesuai. (nilai 2)
4. Memiliki salah satu dokumen laporan penilaian siswa atau
jurnal yang sesuai (nilai 3)
5. Memiliki kedua dokumen laporan penilaian siswa dan jurnal
yang sesuai (nilai 4)
1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)
2. Memiliki dokumen laporan hasil penilaian siswa setiap bulan
namun tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki dokumen laporan hasil penilaian siswa setiap bulan
yang sesuai (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)

No. Komponen Indikator
ekstrakurikuler mengambil nilai
akhir semester
4 Sarana Pendukung Pembelajaran
Penyediaan sarna 1.Tersedia tempat
prasarana ekstrakurikuler sesuai dengan
ekstrakurikuler fungsinya
2.Tersedia alat-alat
ekstrakurikuler sesuai dengan
kebutuhan ekstrakurikuler
3. Pemanfaatan alat-alat
penunjang ekstrakurikuler
dengan maksimal
4. Pemeliharaan alat-alat
penunjang ekstrakurikuler
dengan maksimal
5. Terdapat ruang penyimpanan
alat-alat penunjang
ekstrakurikuler yang tertata
dengan baik
6
Kriteria Penilaian Nilai Skor Catatan
2. Memiliki dokumen laporan hasil penilaian siswa setiap
semester namun tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki dokumen laporan hasil penilaian siswa setiap
semester yang sesuai (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen (nilai 0)
2. Memiliki dokumen denah tempat ekstrakurikuler namun
tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki dokumen denah tempat ekstrakurikuler yang sesuai
(nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen peralatan ekstrakurikuler (nilai 0)
2. Memiliki dokumen alat-alat ekstrakurikuler namun tidak
sesuai dengan kebutuhan (nilai 1)
3. Memiliki dokumen alat-alat ekstrakurikuler sesuai dengan
kebutuhan (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen jurnal pemakaian peralatan
ekstrakurikuler (nilai 0)
2. Memiliki dokumen jurnal pemanfaatan peralatan
ekstrakurikuler namun tidak maksimali (nilai 1)
3. Memiliki dokumen jurnal pemanfaatan peralatan
ekstrakurikuler dengan maksimal (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumen jadwal piket pemeliharaan
peralatan ekstrakurikuler (nilai 0)
2. Memiliki dokumen jadwal piket pemeliharaan peralatan
ekstrakurikuler namun tidak sesuai (nilai 1)
3. Memiliki dokumen jadwal piket pemeliharaan peralatan
ekstrakurikuler dan sesuai (nilai 2)
1. Tidak memiliki dokumentasi ruang penyimpanan alat-alat
penunjang ekstrakurikuler (nilai 0)
2. Memiliki dokumentasi ruang penyimpanan alat-alat
penunjang ekstrakurikuler namun tidak tertata dengan baik
(nilai 1)
3. Memiliki dokumentasi ruang penyimpanan alat-alat
penunjang ekstrakurikuler dan tertata dengan baik (nilai 2)
 7

No. Komponen Indikator Kriteria Penilaian Nilai Skor Catatan

Jumlah Skor
Hasil Akhir = Jumlah Skor/Skor Maksimum x 100
……………….., ……………………
Supervisor,

………………………………………