Infeksi Odontogenik Dan Penatalaksanaannya Kuliah
Infeksi Odontogenik Dan Penatalaksanaannya Kuliah
Penatalaksanaannya
2. Definisi.
Reaksi radang / inflamasi adalah merupakan reaksi vaskular lokal dan jaringan
penyangga sekitarnya terhadap iritan, menghasilkan eksudat yang kaya protein dan PMN
(topazian). Fungsi proses radang adalah untuk menghancurkan, menetralisir, membatasi dan
membuang jejas yang ada, membersihkan debris (sel-sel nekrotik) dan melancarkan
terjadinya proses perbaikan jaringan (repair). Proses radang dibagi menjadi 2 yaitu : proses
radang akut dan radang kronis. Radang akut merupakan reaksi yang timbul segera setelah
terjadinya jejas. Proses radang akut meliputi 2 komponen utama yaitu respon vaskular
( vasokonstriksi, dilatasi arteriol dan stasis aliran darah) dan Eksudasi (keluarnya protein
plasma, air dan sel-sel radang akut). Radang kronis adalah reaksi radang yang berlangsung
dalam waktu yang relatif lama. Proses radang kronis ditandai dengan infiltrasi sel-sel radang
kronis (leukosit mononuclear, makrofag, limfosit dan sel plasma) dan terjadinya proliferasi
fibroblast dan pembentukan pembuluh darah kapiler dalam jumlah banyak.
Infeksi odontogen adalah infeksi yang awalnya yang awalnya bersumber dari gigi
atau jaringan penyangga gigi. Infeksi odontogen dapat terjadi melalui tiga macam portal of
entry ( jalan masuk ), yaitu : melalui pulpa yang mati ( gangren / nekrosis pulpa, ) disebut
dengan infeksi pulpo-periapikal , melalui jaringan penyangga gigi ( periodontal), melalui
perikorona gigi ( pada gigi yang belum erupsi sempurna ).
Abses adalah akumulasi dari pus dalam suatu rongga patologis yang dapat terjadi di
bagian tubuh manapun sebagai reaksi pertahanan tubuh terhadap benda asing (topazian).
Dental abses artinya abses yang terbentuk didalam jaringan periapikal atau periodontal
karena infeksi gigi atau perluasan dari gangren pulpa. Abses yang terbentuk merusak jaringan
periapikal, tulang alveolus, tulang rahang terus menembus kulit pipi dan membentuk fistel.
3.Etiologi.
Abses gigi terjadi ketika terinfeksi bakteri dan menyebar ke rongga mulut atau dalam
gigi, Penyebabnya adalah bakteri yang merupakan flora normal dalam mulut. yaitu
bakteri coccus aerob gram positif, coccus anaerob gram positif dan batang
anaerob gram negatif. Menurut fragiskos penyebab abses oromaksilofasial adalah Gigi non
vital, adanya perikoronitis, infeksi post ekstraksi gigi, periapikal granuloma dan oleh karena
kista terinfeksi.
Nanah atau pus merupakan bentuk nekrosis pencairan sel-sel jaringan yang disebakan
karena aktivitas enzimatic kuman-kuman patogen. Pus didalam suatu abses berisi: sel-sel
leukosit mati, sel-sel jaringan yang mati, dan mikroorganisme penyebab proses supuratif.
Kuman piogenik penyebab proses supuratif adalah streptococcus pyogenes dan
staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus dapat menghasilkan enzim coagulase, enzim
tersebut menyebabkan deposisi fibrin sehingga menghambat fagositosis. Streptokokus
menghasilkan enzim streptokinase dan streptodornase yang dapat menyebabkan terjadinya
fibrinolisis dan hyaluronidase yang dapat mengkatalisa hidrolisa asam hyaluronat (bahan
dasar dari jembatan interseluler jaringan ikat).
Infeksi periapikal dapat menyebar ke jaringan dan dipengaruhi oleh : jumlah dan
virulensi mikroorganisme, resistensi dari host, dan struktur anatomi dari daerah yang terlibat.
Infeksi periapikal seringkali menyebabkan osteomyelitis, yaitu infeksi pada struktur tulang
yang meliputi sumsum tulang, tulang kanselus, korteks dan periosteum. Infeksi periapikal
dapat menyebar ke jaringan lunak karena dipengaruhi oleh 2 faktor utama yaitu : ketebalan
tulang yang meliputi apeks akar gigi dan hubungan antara tempat perforasi tulang dan tempat
perlekatan otot-otot pada maksila dan mandibula. (Gambar A).
Gambar A.
Pembagian penyebaran infeksi periapikal meliputi:
1. Infeksi Periapikal.
a.Abses Periapikal (Gambar 1).
Penyebaran: abses periapikal bisa terjadi secara langsung sebagai suatu periodontitis
apikalis akut (kelanjutan dari gangren pulpa), atau bisa juga berasal dari suatu
keradangan kronis seperti dental granuloma yang mengalami proses supurasi.
Gejala :
Extra oral :
Intra oral:
P: Pembengkakan (-), tes perkusi dan tekan pada gigi yang bersangkutan akut
(+), khronis (-) didapatkan gigi dengan gangren pulpa.
Perawatan :Pembukaan atap pulpa (open bur), ekstirpasi saluran akar, pemberian
analgesik dan antibiotik. Pencabutan pada abses perapikal kronis bukan merupakan
kontraindikasi
Gambar 1
b. Serous Periostitis.
Gejala :
Extra oral :
I: Pembengkakan (+), batas: tidak jelas, Warna: kemerahan.
P: Pembengkakan (+), nyeri tekan (+), konsistensi: kenyal, suhu: meningkat
Intra oral:
I: Pembengkakan (+), gigi karies (+), buccal fold terangkat
P: Pembengkakan (+), nyeri tekan (+), fluktuasi (-), konsistensi: padat kenyal
Perawatan :Pembukaan atap pulpa (open bur), ekstirpasi saluran akar, pemberian
analgesik dan antibiotik. Pencabutan merukan kontraindikasi pada kasus ini.
Gejala : periosteum adalah jaringan yang tipis dan tegang, maka dengan
terkumpulnya pus dibawahnya akan menimbulkan rasa yang sangat sakit dan biasanya
periosteum akan pecah dalam waktu singkat ( beberapa jam).
Gambar 2.
d. Vestibular abses / submucous abses (gambar 3).
Penyebaran : pus masuk ke dalam jaringan lunak menembus tulang pada bagian
bukal pada mandibula pus masuk diatas M. Buccinator; pada maksila pus masuk
dibawah M. Buccinator.
Gejala :
Extra oral :
I: Pembengkakan (+), batas: tidak jelas, Warna: kemerahan.
P: Pembengkakan (+), nyeri tekan (+), konsistensi: kenyal, suhu: meningkat
Intra oral:
I: Pembengkakan (+), gigi karies (+), buccal fold terangkat, warna: kemerahan
P: Pembengkakan (+), nyeri tekan (+), fluktuasi (+), konsistensi: padat kenyal
Perawatan : bila belum terjadi drainase spontan (fistel) maka dilakukan incisi dan
drainase, pemberian antibiotik dan analgesik. Bila kondisi akut mereda segera
dilakukan pencabutan gigi penyebabnya
Gambar 3.
e. Palatal abses. (gambar 4)
Penyebaran : pada maksila pus masuk ke dalam jaringan lunak menembus tulang pada
bagian palatal. Gigi yang sering terlibat : Gigi RA terutama premolar pertama
danmolar rahang atas.
Gambar 4.
Canine space adalah ruang potensial yang terdapat antara m.levator anguli oris dan
m.levator labii superior.
Gejala :
Buccal space adalah ruang potensial yang dibatasi oleh kulit wajah pada bagian lateral dan
m.buccinator di sebelah medial.
Gejala :
Infratemporal space adalah ruang potensial yang terletak disebelah posterior maksila.
Dibatasi oleh sisi lateral processus pterygoideus dibagian medial, basis cranii di sebelah
superior.
Gejala :
Submental space adalah ruang yang terdapat diantara venter anterior m. digastricus dan
diantara m.mylohyod dan kulit.
Gejala :
Sublingual space adalah ruang yang dibatasi oleh mukosa dasar mulut disebelah superior,
sisi medial dari mandibula di sebelah lateral, dan m.mylohyoid disebelah inferior.
Penyebab : infeksi pada gigi RB terutama pada gigi molar pertama RB.
Penyebaran : gigi molar pertama RB (letak apeks diatas linea mylohyoid) pus
menembus tulang alveolar diatas perlekatan m.mylohyoid masuk ke sublingual
space.
Gejala :
Extra oral :
I: Pembengkakan (-)
P: Pembengkakan (-), nyeri tekan (-),
Intra oral: sublingual unilateral
I: Pembengkakan (+) pada mukosa dasar mulut, gigi karies (+), warna:
kemerahan
Submandibular space adalah ruang yang dibatasi oleh m.mylohyoid di sebelah superior,
sisi medial mandibula sebelah lateral, m.platysma dan kulit disebelah inferior.
Penyebaran : gigi molar kedua & ketiga RB (letak apeks dibawah linea mylohyoid)
pus menembus tulang alveolar dibawah perlekatan m.mylohyoid masuk ke
submandibular space.
Gejala :
Ludwig’s Angina adalah selulitis yang melibatkan submandibular space dan sublingual
space pada kedua sisi (bilateral) dan submental space. Infeksi ini disebut juga dengan
phlegmon dasar mulut.
Gejala :
Gambar 12.
Subcutan abses adalah suatu tahap perjalanan abses dimana pus telah terkumpul dibawah
permukaan kulit.
Gejala :
Extra oral :
I: Pembengkakan (+), batas: jelas, adanya inti abses berwarna kemerahan
P: Pembengkakan (+), nyeri tekan (+), fluktuasi (-), konsistensi : lunak,
suhu :meningkat
Intra oral:
I: Pembengkakan (-) , gigi karies (+), warna: N.
Infeksi pada fascial space primer bila tidak dilakukan perawatan yang memadai akan
dapat menyebar ke arah posterior yaitu ke fascial sekunder. Infeksi pada fascial sekunder
memiliki resiko yang lebih besar dan perawatan yang lebih yang lebih sulit. Yang termasuk
fascial space sekunder adalah: masticator spaces dan cervical fascial space. Masticator space
meliputi masseteric space, pterygomandibular space, dan temporal space, sedangkan yang
termasuk cervical fascial space meliputi lateral pharyngeal space, retropharyngeal space dan
prevertebal space.
Masseteric space adalah ruang yang terdapat antara aspek lateral dari mandibula dan sisi
medial dari m.masseter.
Gambar 14.
Penyebab : infeksi yang berasal dari pericoronitis didaerah gigi molar ketiga RB.
Gejala :
Extra oral :
I: Pembengkakan (+) didaerah angulus mandibula dan ramus ascendens,
batas: diffuse, warna:kemerahan. Trismus (+).
P: Pembengkakan (+), nyeri tekan (+), fluktuasi (-), konsistensi : lunak,
suhu :meningkat
Intra oral:
I: Pembengkakan (-) , gigi karies (+), warna: N.
Pterygomandibular space adalah ruang yang terletak di sebelah medial dari mandibula dan
lateral dari m.pterygoideus medialis. Ruang ini merupakan tempat dimana kita
menginjeksikan anestesi pada teknik inferior alveolar nerve block.
Penyebab :
Temporal space terletak disebelah posterior dan superior dari masseteric dan
pterygomandibular space. Temporal space dibagi menjadi 2 bagian oleh adanya
m.temporalis yaitu superficial dan deep temporal space.
Lateral pharyngeal space adalah ruang yang memanjang mulai dari basis cranii di sebelah
superior sampai os hyoid di sebelah inferior, dibatasi oleh
Lateral pharyngal space dibagi menjadi 2 yaitu: bagian anterior (berisi otot-otot) dan
bagian posterior ( berisi carotid sheat dan saraf-saraf cranialis).
Penyebab :
Komplikasi :
b. Retropharyngeal space.
Retropharyngeal space adalah ruang yang terdapat di sebelah belakang dari dinding
posterior faring. Dibatasi oleh:
Komplikasi :
Pecahnya abses pada retropharyngeal space dan aspirasi pus ke dalam paru
asphyxia.
c. Prevertebral space.
Prevertebral space adalah ruang yang terletak di sebelah posterior dari retropharyngeal
space, memanjang dari basis cranii sampai setinggi diafragma. Apabila infeksi dari
retropharyngeal spcae menembus fascia tersebut maka infeksi akan melibatkan
prevertebral space dan dapat menyebar dengan cepat ke inferior sampai sebatas diafragma.
Gambar 5
- antibiotika jangan diganti selama incisi dan drainase pada kasus infeksi
odontogen yang signifikan
Melakukan tindakan drainase secara konservasi dan bedah dari infeksi yang ada.
- Pada periapikal abses dapat dilakukan open bur dan eksterpasi saluran akar.
- Pada periodontal abses dilakukan drainase dengan insisi kemudian dilakukan kuret
periodontal dan perawatan saluran akar gigi.
- memulai terapi antibiotika tanpa pewarnaan gram dan kultur akan menyebabkan
kesalahan dalam mengidentifikasi organisme penyebab penyakit infeksi odontogen
- penting untuk mengalirkan semua ruang primer apalagi bila pada pemeriksaan,
ruang sekunder potensial terinfeksi juga
- Foto rontgen panoramik dapat membantu identifikasi bila diduga gigi terlibat
infeksi
Bila tindakan drainase telah dilakukan dan kondisi akut telah mereda maka gigi
penyebab hasrus dilakukan pencabutan ataupun perawatan konservasi.
Pada infeksi odontogen yang sampai menimbulkan abses pada jaringan lunak maka
tindakan utama adalakah dilakukan drainase dengan cara insisi. Terdapat indikasi,
kontraindikasi, prinsip insisi dan komplikasi nya yang akan dibahas dibawah ini.
Waktu yang tepat à saat pus sdh terakumulasi pada jaringan lunak
Sudah ada fluktuasi pada palapasi .Teknik menentukan batas : ditekan menggunakan
jari telunjuk dan jari tengahà akan terasa seperti gerakan gelombang.
Pada penanganan abses tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan drainase. Yang perlu
diperhatikan adalah kedalaman abses dalam menentukan perawatan menggunakan
anastesi lokal atau menggunakan anastesi umum/general. Penggunaan anastesi umum
pada kasus abses besar yg ekstrim dan memerlukan debridement serta irigasi lebih dalam
serta abses pada area yg sulit dijangkau.
2. Lakukan insisi pada daerah yang tidak mengganggu estetik (pada daerah extra oral
harus diperhatikan garis Langer wajah).
3. Diseksi tumpul pada kavitas ke segala arah agar pus dapat keluar secara maksimal
Menurut fragiskos pada insis abses perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
2. Merencanakan tehnik insisi terkait dengan kerusakan pada duktus dan pembuluh
darah besar serta nervus.
3. Insisi abses submandibularis atau abses parotis (a) dan abses submaseterik (b) harus
diperhatikan letak arteri dan vena fasialis (a) serta nervus fasialis (b)
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
4. Informed consent
1. Larutan antiseptik
2. Syringe steril
3. Lokal anastesi .
4. Duk steril
6. Klem bengkok
7. Needle holder
8. Pinset chirurgis
9. Normal saline
3. Insisi superfisial, pada titik terendah dari akumulasi pus dg tujuan mengurangi nyeri
dan memfasilitasi keluarnya pus mengikuti gravitasi.
Intra oral
Ekstra oral
4. Drainase abses diawali dengan memasukkan hemostat pada kavitas abses dengan beak
tertutup, kemudian meng-eksplore kavitas dengan beak terbuka dan mengeluarkannya
dengan beak terbuka
Intra oral
Ekstra oral
5. Pada saat yang bersamaan diseksi tumpul dilakukan pada jaringan lunak ke segala
arah untuk memfasilitasi keluarnya pus.
Intra oral
Ekstra oral
10. Ekstraksi dihindarkan apabila gigi masih dapat dipertahankan atau jika akan
meningkatkan resiko komplikasi
2. Melakukan drainase eksudat, eksisi jaringan nekrosis, pengeluaran benda asing dan
tindakan bedah lainnya untuk menghilangkan sumber infeksi.
- Memperbaiki jalan nafas : oksigenasi cukup, jalan nafas harus baik (bebas
obstruksi).
- Pemberian cairan yang adekuat : guna mempertahankan volume darah , hal ini
diperlukan untuk mengembalikan fungsi homeostasis.
- Evaluasi pasca bedah untuk mengetahui sumber infeksi lain yang tidak terdrainase
sehingga memerlukan pembedahan kedua.
5. Pemberian Kortikosteroid
Pemberian Kortikosteroid masih menjadi suatu hal yang kontroversial, beberapa ahli
beranggapan pemberian kortikosteroid diharapkan dapat memutuskan proses
patofisiologi, yang merupakan respon tubuh terhadap infeksi sistemik. Obat ini
memberikan efek antara lain : stabilisasi membran sel dan lisosom, inhibisi agregasi
granulosit, inhibisi proses cascade yang terjadi, diaktifasinya sistem komplemen,
pengeluaran radikal oksigen bebas dan mengurangi produksi TNF oleh makrofag.
Tinjauan Pustaka.
1. Fragiskos. Oral Surgery. Springer. New York. 2007. hal 205-239
2. Topazian, RG. Oral and Maxillofacial Infection. WB Saunders. London. 1999. Hal
199-247
3. Fitch MT., Manthey ME. Abscess insicion and drainage. The New England Journal
of Medicine 357;19. Massachusetts Medical Society november 8, 2007
4. http://www.merck.com/media/mmpe/figures/MMPE_21PHY_308_01_tif.gif diambil
tgl 16-06-09
8. Coulthard P., Horner K., Sloan P., Theaker E.Oral and Maxillofacial Surgery,
Radiology, Pathology and Oral Medicine. Vol 1. Elsevier. 2003.Philapdelphia.
pp.59-78.
9. Moore UJ. Principle of Oral and Maxillofacial Surgery. 5 th ed. Blackwell Science.
USA.2001. Pp.156-74.
10. Rahardjo SP. Penatalaksanaan Angina Ludwig. Deksa Media jurnal kedokteran
dan farmasi. No.1. Vol 21.2008. hal 32-5.
Gambar (contemporary oral and maxilofacial pathology)