Contoh

Langsa, Tanggal/Bulan/Tahun
Kepada Yth,
Bapak Walikota Langsa
Di-
Langsa

Dengan hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Lengkap beserta Gelar *

Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/Jurusan :
Agama :
Alamat :
Telepon/HP :

Dengan ini saya mengajukan surat lamaran kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Formasi .............** dengan Jabatan ………………..*** pada
…………………..**** Tahun 2021 di lingkungan Pemerintah Kota Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
bahan administrasi sebagai berikut :

1. Scan surat lamaran bermaterai Rp. 10.000,- dan sudah ditandatangani dengan ukuran file
maksimal 300 Kb (Upload);
2. Scan Pass Foto Ukuran 4 x 6 latar belakang merah dengan format JPG, JPEG dan ukuran
file maksimal 300 Kb (Upload);
3. Scan KTP/Surat Keterangan format JPG, JPEG dengan ukuran file maksimal 1 Mb (Upload);
4. Scan Asli Ijazah dalam format PDF dengan ukuran file maksimal 1 Mb (Upload);
5. Scan Asli Transkrip Nilai dalam format PDF dengan ukuran file maksimal 1 Mb (Upload);
6. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan pada seluruh Instansi di Lingkungan Pemerintah
Kota Langsa bermaterai Rp. 10.000,- dalam format PDF dengan ukuran file maksimal 1 Mb
(Upload);
7. Scan Surat Keterangan Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi dari Ban-PT dan/atau
Pusdiknakes/Lam-PTKes dan terdaftar di Forlap KEMEN RISET DIKTI yang sesuai dengan
tahun kelulusan dalam format PDF dengan ukuran file maksimal 500 Kb (Upload); dan
8. Scan Akte Kelahiran dalam format PDF dengan ukuran file maksimal 1 Mb (Upload);
9. Scan STR dalam format PDF dengan ukuran file maksimal 1 Mb (Upload).*****

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk memenuhi kelengkapan persyaratan
pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2021 di lingkungan
Pemerintah Kota Langsa, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Keterangan :
10. 000
* Diisi menggunakan huruf kapital
** Pilih antara : Formasi Umum / Formasi Khusus
Cumlaude / Formasi Khusus Disabilitas (Nama Lengkap Beserta Gelar*)
*** Diisi dengan Nama Jabatan yang dilamar
**** Diisi dengan Unit Kerja Penempatan sesuai dengan
Nama Jabatan yang dipilih.
***** Khusus bagi Pelamar Tenaga Kesehatan

Note : Format sesuai dengan contoh surat ini