1.

IDENTITAS PENDERITA
Nama Pekerjaan :
Umur Alamat :

Gender
2. ANAMNESA
MOTIVASI RIWAYAT PENYAKIT

3. PEMERIKSAAN PENDAHULUAN
HASIL INSPEKSI/OBSERVASI SEGMEN DEPAN BOLAMATA
OD OS

Palpebra

Cornea

Conjunctiva

Sclera

4. HASIL PEMERIKSAAN REFRAKSI SUBYEKTIF

OD OS
SPH CYL AXIS PRISM BASE SPH CYL AXIS PRISM BASE

VD= PD= VA= VD= PD= VA=

5. PEMERIKSAAN LANJUTAN
HASIL UJI & PENGUKURAN
 OD OS
Scheimer Test / B.U.T. TEST
V: H: V: H:
Keratometri
V: H: V: H:
Jenis Astiqmat
Astiqmat Cornea
HVID
V: H: Rhima Palpebra V: H:
V: H: Diameter Pupil V: H:
Frekw : Sifat : Kedipan Frekw : Sifat :
6. SPESIFIKASI LENSA KONTAK UNTUK UJI COBA
OD OS
Dioptri/Power
Base Curve
Diameter
C.T
Water Content
Warna
Bahan
Type
Product
7. PENILAIAN FITTING LENSA KONTAK
OD OS
Penuh/Tidak Penuh Liputan Penuh/Tidak penuh
Nasal : mm Temporal : mm Centrasi Nasal : mm Temporal : mm
………………… mm Gerakan ………………… mm
………………… % Keketatan ………………… %
Genangan Sentral / Perifir / Merata Pola Floresin Genangan Sentral / Perifir / Merata
Too Steep / Too Flat / On Key Kesimpulan Too Steep / Too Flat / On Key
8. OVER REFRAKSI :
OD VA OS VA

9. ORDER/UKURAN LENSA KONTAK YANG DIREKOMENDASIKAN

OD OS
Dioptri/Power
Base Curve
 Diameter
C.T
Water Content
Warna
Bahan
Type
Product
10. KESIMPULAN DAN SARAN

Catatan : Hal - Hal yang berkaitan dengan Over Refraksi, Sistem Perawatan Lensa Kontak,
Jadwal Pemakaian Lensa Kontak & Pengawasan Lanjutan akan ditanyakan dalam responsi