Formulir 3

Nomor : 004
Musim Tanam : MH1

LAPORAN PEMERIKSAAN PERTANAMAN

Komoditas : Padi
Fase Pemeriksaan : Vegetatif
1 Nama produsen benih : Mitha Febrianti Yutananda
Alamat : Dusun Putuk, Desa Sawahan, Kecamatan Sawahan, Kabupaten Nganjuk,
Jawa Timur
2 Letak tanah
Blok : -
Kampung : - Kecamatan : Sawahan
Desa : Sawahan Kabupaten : Nganjuk
3 Varietas : IR64
Kelas benih yang akan Tanggal tanam : 28 September 2021
dihasilkan : Benih Pokok Luas tanam : 1,2 ha
4 Hasil pemeriksaan
tanaman sebelumnya : Lulus pemeriksaan
lapangan pendahuluan
5 Isolasi :
Utara : Kebun singkong Selatan : Kebun nangka
Timur : Pemukiman warga Barat : Sungai

Sifat-sifat tanaman sesuai dengan varietasnya : Ya / tidak *)

Keadaan hama dan penyakit : Tanaman dalam keadaan sehat

Tingkat kemurnian di lapangan :
Populasi pertanaman tiap contoh pemeriksaan : 200 batang/rumpun

Campuran varietas lain / tipe simpang Keterangan

Contoh pemeriksaan ke-
1 0,75% 9
2 0,5% 10
3 0,5% 11
4 0,75% 12
5 13
6 14
7 15
8 16
Rata – rata = 0,625%

Keadaan rerumputan : Rumput di sekitar pertanaman pendek

Taksiran hasil : 6,0 ton/ha
6 Kesimpulan/rekomendasi :
LULUS TIDAK LULUS

Harus dilakukannya roguing sesegera mungkin selama tanaman masih

dalam fase vegetatif dan diajukan kembali permohonan pemeriksaan ulang
pertanamanan.

Nganjuk, 29 November 2021

Pemohon, Pengawas Benih Tanaman /
Petugas pengendali mutu (QC)

Mitha Febrianti Yutananda

Lembar pertama : UPTD BPSB *) coret yang tidak perlu

Lembar kedua : Dinas Pertanian Kabupaten
Lembar ketiga : Pemohon