SOAP ANC

Tanggal Pengkajian : 02 Febuari 2021

Tempat Pengkajian : Puskesmas Pasundan
Nama Pengkaji : Dina Rizki Sepriani
S:
1. Identitas
Nama : Ibu W Nama Suami : Tn. A
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. K.S Tubun
2. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
Alasan datang : Ibu datang untuk memeriksakan kehamilannya
Keluhan : Ibu tidak memiliki keluhan apapun
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu tidak/sedang memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, hepatitis,
jantung, ginjal, asma, TBC dan penyakit menular ataupun berpotensi
menurun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga ibu tidak ada/sedang memiliki riwayat penyakit hipertensi,
diabetes, hepatitis, jantung, ginjal, asma, TBC dan penyakit menular ataupun
berpotensi menurun. Tidak ada riwayat keturunan kembar.
5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 18-07-2020
TP : 24-04-2021
UK : 28 minggu 3 hari
Riwayat menstruasi teratur,siklus 28 hari,dan lama 5 hari,setiap harinya ganti
pembalut 2-3 kali ganti pembalut, warna darah merah kecoklatan, encer.
 Pertama kali haid berusia 12 tahun. Tidak ada keputihan.
6. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
N
An
o suami UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Abnrmlts Lktsi Peny
k
1 1 1 aterm - spt Bidan PMB - ♂ 3200/47 9 th - - 2 th -
2 1 2 aterm - spt Bidan PMB - ♂ 3000/48 4 th - - 2 th -

3 Hamil ini

7. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak / sedang memiliki penyakit HPV, radang panggul, infertilitas,
gonorrhea, klamidia, sifilis serta kelainan vagina yang dapat mempengaruhi
kehamilan.
8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu menggunakan implan selama ± 3 tahun. Ibu tidak memiliki keluhan apa
pun selama menggunakan implant.
9. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Ini merupakan kehamilan kedua Ibu. Selama hamil ibu sudah memeriksakan
kehamilannya di Puskesmas 3 kali dan di praktik mandiri bidan sebanyak 2
kali dan sudah mendapat buku KIA. Ibu mengeluh mual dan muntah pada
awal kehamilan serta telah diberikan asam folat, vitamin obat untuk mual,
dan tablet Fe. Ibu merasakan gerakan bayi pertama kali saat usia kehamilan 4
bulan. Ibu telah mendapat vaksin TT sebanyak 2 kali. Selama kehamilannya
ini ibu telah diberitahukan tentang nutrisi ibu hamil, tanda bahaya kehamilan,
hubungan seksual selama hamil, mitos kehamilan dan cara menghitung
gerakan janin.
10. Pola Fungsional Kesehatan
Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Saat Hamil
Ibu makan nasi, sayur dan lauk pauk
Ibu makan nasi, sayur dan ikan
3x/hari, buah 1x/hari
Pola Nutrisi 3x/hari
Ibu minum air putih 2 L/hari dan
Ibu minum air putih 1,5 Liter/hari
susu hamil 1x/hari
 Ibu BAK 4x/hari Ibu BAK 4-5 x/hari
Pola Eliminasi
BAB 1x/hari BAB 1x/hari

Ibu tidur siang selama 1 jam/hari
Pola Istirahat
dan malam hari 6-7 jam/hari
Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi
Pola Personal
2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti
Hygiene
celana dalam 2x/hari
Ibu tidur siang selama 1 jam/hari
dan malam hari 6-7 jam/hari
Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi
2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti
celana dalam 2x/hari

Ibu menjadi cepat lelah saat

Ibu melakukan pekerjaan rumah
mengerjakan pekerjaan rumah
Pola Aktivitas tangga ( memasak, membersihkan
tangga ( memasak, membersihkan
rumah, dll).
rumah, dll).

Kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan minum
minum jamu dan alkohol. Tidak jamu dan alkohol. Tidak merokok
merokok dan tidak menggunakan dan tidak menggunakan narkoba
narkoba serta tidak memiliki hewan serta tidak memiliki hewan
peliharaan. peliharaan.
Seksual 2x/minggu. 1x/minggu.
10. Riwayat psikososiokultural spiritual
a. Psikologis
Ibu sangat senang dengan kehamilan ini. Kehamilan direncanakan dan
dapat diterima.
b. Sosial
Ini merupakan pernikahan pertama ibu. Ibu menikah selama 10 tahun.
Status pernikahan sah. Suami dan keluarga senang dengan kehamilan
Ibu.
c. Kultural
Tidak ada kebiasaan, mitos dan tradisi adat istiadat yang dapat
merugikan kesehatan Ibu dan janinnya.
d. Spiritual
Tidak ada kebiasaan, mitos dan tradisi agama yang dapat merugikan
kesehatan Ibu dan janinnya
O:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Baik
Tanda vital :
 Tekanan Darah :120/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36,60C
Antropometri :
Tinggi badan :157 cm
Berat badan sebelum hamil : 58 kg
Berat badan saat ini : 64 kg
LILA : 28 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak dilakukan
Wajah : tidak pucat,tidak ada chloasma gravidarum, tidak ada massa,
tidak ada edema
Mata :Simetris, sklera warna putih, konjungtiva warna merah muda,
tidak ada pengeluaran kotoran, penglihatan jelas, tidak teraba
edema pada palpebra
Telinga : Tidak dilakukan
Hidung : Tidak dilakukan
Mulut : Tidak dilakukan
Leher : Tidak dilakukan
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : simetris, bersih, ada hiperpigmentasi areola mammae, puting
susu menonjol, tidak teraba massa, ada pengeluaran ASI, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe.
Abdomen : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, ada linea nigra, ada
striae albicans, tidak ada luka bekas operasi
TFU : 25 cm
Leopold I : teraba kurang bulat, lunak dan kurang melenting
pada fundus.
 Leopold II : Teraba bagian keras dan memanjang seperti
papan pada sebelah kanan ibu dan bagian kecil
janin pada sebelah kiri ibu.
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan melenting di
bagian bawah
Leopold IV : tidak dilakukan
DJJ : 136 x/menit
TBJ : (25-11) x 155 = 2170 gr
Genetalia : Tidak dilakukan
Anus : Tidak dilakukan
Ekstremitas: ekstremitas atas simetris, cavilary refill time kembali <2 detik,
tidak ada lesi, tidak ada edema
Ekstremitas bawah simetris, cavilary refill time kembali sebelum
2 detik, tidak ada edema, refleks babinsky positif.

A:
Diagnosis : GIIIP2002usia kehamilan 28 minggu 3 hari
janin tunggal, hidup
Masalah : Tidak Ada
Diagnosis potensial : Tidak Ada
Masalah potensial : Tidak Ada
Kebutuhan segera : Tidak Ada

P:
Tanggal/
Penatalaksanaan Paraf
Waktu
2/2/202  Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu; Ibu Mhs
09.15 mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

 Menganjurkan Ibu untuk melakukan USG minimal 2 Mhs

kali pada kehamilan. Pertama pada Trimester awal
kehamilan untuk mendeteksi adanya gangguan
pembentukan janin dan kedua pada trimester ketiga
kehamilan untuk mendeteksi letak ari-ari dan taksiran
 berat janin

 Menjelaskan pentingnya imunisasi Td untuk Mhs

kehamilan dan efek samping penyuntikan ; ibu
bersedia dilakukan imunisasi

 Menginjeksikan vaksin Td 0,5 ml di lengan atas Mhs

sebelah kiri ibu

 Menganjurkan ibu untuk mengompres bekas tempat Mhs

suntikan dengan air hangat; ibu akan mnegompresnya
saat di rumah

 Memberikan tablet Fe xx 1x1 dan kalsium x 1x1 dan Mhs

menjelaskan cara meminumnya; Ibu akan meminum
vitamin yang telah diberikan

 Menjelaskan kunjungan dilakukan 1 bulan lagi pada Mhs

02 Maret 2021 atau jika ibu mengalami keluhan ; Ibu
akan kembali satu bulan lagi