ASUHAN KEBIDANAN PADA

PERSALINAN NORMAL

Tanggal Pengkajian : 16 April 2021

Waktu Pangkajian : 14.25 Wita
Tempat Pengkajian : Klinik Kartika Jaya
Nama Pengkajian : Selvi Afriani

Kala I
S.
1. Identitas
Nama : Ny. S Nama : Tn. D
Umur : 28 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Lambung Mangkurat, Rt.25

2. Alasan Kunjungan/Keluhan utama

Ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang sejak pukul 10.00
Wita

3. Riwayat Kesehatan Klien

Ibu tidak sedang atau memiliki penyakit seperti hipertensi, DM
penyakit lainnya yang dapat membahayakan kesehatan ibu dan janin.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga ibu tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS dan penyakit menurun
seperti hieprtensi jantung dan lainnya
 5. Riwayat menstruasi
HPHT : 10 Juli 2020 Siklus : 28 Hari
TP : 16 April 2021 Lama : 7 Hari
Menarche : 11 Tahun Banyak: 3x ganti pembalut/ hari

6. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
N
Pen
o Suami Ank UK Peny Pnlg Jns Tmpt JK BB/PB H M Laktsi Peny
y
1 Tn. R 1 Aterm - Bidan Spt Klinik - ♂ 3100/50 5 th - 6 Bulan -
2 Tn. R 2 Aterm - Bidan Spt Klinik - ♂ 3600/51 3 th - 5 Bulan -
3 Tn. R HAMIL INI

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu rutin melakukan kunjungan kehamilan, pada trimester I ibu
melakukan kunjungan sebanyak 2x, dan memiliki keluhan mual, pada
trimester II ibu melakukan kunjungan sebanyak 2x dan tidak memiliki
keluhan, selanjutnya pada trimester III melakukan kunjungan sebanyak
3x dan memiliki keluhan susah tidur pada malam hari. Selama hamil
Ibu sudah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang nutrisi ibu
hamil, tanda bahaya dalam kehamilan dan tanda-tanda persalinan. Ibu
rutin minum tablet penambah darah setiap hari. Status imunisasi ibu
adalah TT4.

8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu menggunakan alat kontrsepsi suntik kb 1 bulan selama ±3
Tahun

9. Pola Fungsional Kesehatan

Data Saat dirumah Saat Ini
Nutrisi Ibu Makan 2-3x/Hari Ibu Makan 3-4x/Hari
Ibu Minum 4-6x/Hari Ibu Minum 7-8x/Hari (±1,5 liter)
Eliminasi Ibu BAK 3-4x/Hari Ibu BAK 6-8x/Hari
Ibu BAB 1x/Hari Ibu BAB 1x/Hari
Istirahat Ibu istirahat siang ±1 Jam/Hari Ibu istirahat siang ±2-3 Jam/Hari
Ibu istirahat malam ±5-7 Jam/Hari Ibu istirahat malam ±7-8 Jam/Hari
Aktivitas Ibu melakukan aktivitas rumah tangga Ibu menggurangi aktivitas rumah tangga
seperti biasa dan dibantu oleh suami
Aktivitas Ibu melakukan hubungan seksual Ibu melakukan hubungan seksual
seksual sebanyak 2-3x/minggu sebanyak 1x/minggu
Kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan yang dapat Ibu tidak memiliki kebiasaan yang dapat
membahayakan kesehatan ibu dan janin membahayakan kesehatan ibu dan janin

10. Riwayat Psikososiokultural spiritual

a. Psikologis
Ibu terlihat gelisa karena menahan kontaksi
b. Sosial
Ini merupakan pernikahan pertama ibu, dengan status pernikahan
sah dan dengan lama pernikahan 6 Tahun
c. Kultural
Ibu tidak memiliki atau melaksanakan kegiatan adat istiadat yang
dapat membahayakan kesehatan ibu dan janin
d. Spiritual
Ibu tidak memiliki atau melaksanakan ritual keagamaan yang
dapat membahayakan kesehatan ibu dan janin

O :

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Keesadaran : Composmentis
Ekspresi Wajah : Meringis
Antropometri
Berat badan sebelum hamil : 52 kg
 Berat badan sekarang : 57 kg
Tinggi badan : 160 cm
LILA : 29 cm
IMT : 22,26 kg/m2

Tanda – Tanda Vital :

Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,4 oC
Pernafasan : 24 x/menit

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam,
distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik,
tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum,
tidak teraba oedema.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
ada polip dan peradangan
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau
serumen berlebihan
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, lidah tremor, berwarna merah
muda, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil,
tidak ada tanda peradangan.
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan
pada vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
Payudara : simetris, kedua payudara terlihat bersih, puting susu
menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areolla
mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada
payudara, terdapat sedikit pengeluaran ASI, tidak
teraba pembesaran kelenjar limfe
Abdomen : terdapat striae alba dan terdapat linea nigra,
pembesaran pada uterus sesuai usia kehamilan,
terdapat luka bekas operasi.
His : 3x10’-25”
TFU : 28 Cm
Leopold I : bagian fundus ibu teraba bagian kurang bulat,
kurang melenting, dan agak lunak yaitu bokong
janin.
Leopold II : teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada
abdomen ibu sebelah kiri yaitu punggung dan teraba
bagian kecil pada abdomen sebelah kanan ibu yaitu
ekstremitas janin.
Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada
segmen bagian bawah rahim yaitu kepala janin.
Bagian terendah sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV: Sebagian besar kepala bayi sudah masuk pintu atas
panggul (Divergen)
DJJ : 142 x/menit
TBJ : (28-11) x 155 = 2.635 gram
Genitalia : terdapat pengeluaran lendir bercampur darah, dan
tidak terdapat varises, edema, kondiloma
Anus : tidak ada haemorroid
Ekstremitas :
Atas : simetris, tidak oedem, CRT kembali <2 detik,
refleks bisep (+), refleks trisep (+)
 Bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varices, CRT
kembali <2 detik, refleks Babinski (-), reflek patella
(+)

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan Dalam pada 16 April 2021 pukul 14.25 Wita,
Terdapat Lendir bercampur darah, pembukaan 4 cm, portio Lunak
Ketuban utuh, presentasi kepala, denominator ubun-ubun kecil,
penurunaan kepala 3/5, Hodge H2 , Tidak ada molase.

b. Laboratorium
Protein Urine : (-) HbsAg : NR Hb : 12,5
Reduksi Urine : (-) HIV/AIDS : NR

A.
Diagnosa : GIIIP2002 Usia Kehamilan 40 Minggu 0 Hari Janin
Tunggal Hidup Kala I Fase Laten
Masalah : Tidak Ada
Diagnosa Potensial : Tidak Ada
Masalah Potensial : Tidak Ada
Kebutuhan Segera : Tidak Ada

P.
Jam Penatalaksanaan Paraf
14.27 Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
E/ ibu dan kluarga meengerti hasil pemeriksaan

14.30 Memberi KIE ibu mengatasi kecemasannya dengan memberi

dukungan dan mengajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada
kontraksi.
e/ ibu mengerti dan memahami serta dapat mempraktekkan teknik
 pernafasan

14.31 Menyarankan ibu untuk berjalan-jalan di sekitar area bila ibu masih
kuat untuk jalan
e/ ibu mengerti dan akan berjalan-jalan guna membantu proses
penurunan kepala

14.33 Menganjurkan ibu untuk miring kekiri agar sirkulasi O2 ke janin lebih
maksimal
e/ ibu mengerti dan akan miring kiri jika berbaring

14.35 Menganjurkan ibu makan dan minum agar ernergi ibu tetap terjaga
e/ ibu mengerti dan memahami bahwa makanan dapat membuat lebih
bertenaga dalam menghadapi persalinan

14.40 Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara

rutin selama persalinan
e/ ibu mengerti dan memahami dan akan mengosongkan kandung
kemihnya

14.42 Menyiapkan Peralatan dan Obat-obatan untuk menolong persalinan

e/ alat dan obat telah siap

14.27 Mengobservasi Kala I dan Mendokumentasikan kala I

e/ Terlampir dipartograf

KALA II

S.
 Ibu mengatakan rasa sakit perutnya bertambah dan terasa ingin mengejan

O.

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Ekspresi Wajah : Meringis

TTV = TD : 130/80 mmHg RR : 22 x/Menit

T : 36,7°C N : 86 x/Menit

2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen : His = 5x10’-50”, DJJ= 143 x/i
Genetalia : Terdapat lendir bercampur darah,vulva dan spinter ani
membuka

3. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Dalam
Dilakuan pemeriksaan VT Pukul 16.55, terdapat lendir bercampur
darah, pembukaan 10 cm, portio tidak teraba, ketuban jernih, presentasi
kepala, denomintator ubun-ubun kecil, penurunan kepala 0/5, hodge IV,
tidak ada molase

A.
Diagnosa : GIIIP2002 Kala II Persalinan Normal
Masalah : Tidak Ada
Diagnosa Potensial : Tidak Ada
Masalah Potensial : Tidak Ada
Kebutuhan Segera : Tidak Ada

P.

Jam Penataaksanaan Paraf

16.55 Menggunakan APD, mengecek alat persalinan dan
 menyiapkan oksitosin
e/ apd telah dipakai, alat yang digunakan untuk
persalinan dan oksitosin telah siap

16.55 Memberi informasi kepada ibu dan keluarga bahwa

pembukaan telah lengkap
e/ ibu dan keluarga mengerti dan memahami

16.56 Membimbing ibu cara meneran yang benar pada saat

kontraksi, tarik nafas dalam lewat hidung, tempelkan
dagu sambil melihat perut, jangan pejamkan mata,
gigi ketemu gigi, lalu ejankan, posisi setengah duduk
e/ ibu mengerti dan mempraktekkan sesuai dengan
yang diajarkan

16.58 Mengajurkan suami untuk memberi minum disela

kontraksi
e/ suami ibu memberi ibu minum diselah kontaksi

17.04 Mengobservasi penurunan kepala

e/ kelapa 5-6 cm didepan vulva

17.04 Meletakkan handuk diatas perut ibu

e/ handuk telah diletakkan diatas perut ibu

17.05 Melindungi perineum ibu dengan duk sterill untuk

melahirkan kepala bayi sambil menahan agar tidak
difleksi
e/ kepala bayi telah lahir

17.05 Mengecek adanya lilitan tali pusat atau tidak

e/ tidak ada lilitan tali pusat

17.05 Melahirkan bahu, badan dan tungkai bayi dengan cara

curam kebawah dan curam keatas kemudian sanggah
susur
e/ bayi lahir lengkap lalu di letakkan diatas perut ibu

17.06 Melakukan penilaian sepintas

e/ bayi memangis kuat dan bergerak aktif

17.06 Mengerikan bayi

e/ bayi telah dikerikan dan terbungkus handuk

17.06 Memastikan ada atau tidak adanya janin kedua

e/ janin tunggal
 17.07 Melakukan jepit-jepit potong pada plasenta
e/ plasenta telah dipotong

17.07 Melakukan IMD

e/ bayi diIMDkan ke ibu

KALA III

S.

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules tetapi masih dapat ditahan

O.

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan : Baik
Kesadaran : Composmentis
Ekspresi Wajah : Ceria

2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Massase Uterus terasa keras dan bulat
TFU : Sepusat
Genetalia : Tali pusat memanjang, terdapat semburan darah

A.
Diagnosa : P3003 Kala III Persalinan Normal
Masalah : Tidak Ada
Diagnosa Potensial : Tidak Ada
Masalah Potensial : Tidak Ada
Kebutuhan Segera : Tidak Ada

P.

Jam Penatalaksanaan Paraf

17.06 Melakukan Manajemen Aktif Kala III
- Memberikan injeksi oksitosin 10 iu secara IM dipaha
bagian luar
 - Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva dan
melahirkan plasenta mengarahan klem ke bawah
sambil dorso cranial
- Sambut plasenta lalu putar searah jarum jam sampai
seluruh bagian plasenta lahir
e/ plasenta telah lahir

17.15 Melakukan massase uterus

e/ uterus teraba keras dan bulat

17.15 Mengecek kelengkapan plasenta

e/ plasenta lahir lengkap

KALA IV

S.

Ibu merasakan masih terasa agak mules

O.

Abdomen : Uterus teraba keras dan bulat, TFU Sepuat

Genetalia : Terdapat pengeluaran darah, tidak ada laserasi

A.

Diagnosa : P3003 Kala IV Persalinan Normal

Masalah : Tidak Ada
Diagnosa Potensial : Tidak Ada
Masalah Potensial : Tidak Ada
Kebutuhan Segera : Tidak Ada

P.

Jam Penatalaksanaan Paraf

17.16 Mengevaluasi terdapat laserasi atau tidak
e/ tidak terdapat laserasi
17.17 Mengajarkan ibu untuk massase fundus secara mandiri
e/ ibu mengerti cara massase fundus secara mandiri da
nada melalukan massase jika fundus tidak keras untuk
mencegah perdarahan

17.17 Estimasi pengeluaran darah

e/ pengeluaran darah 250 ml

17.18 Mendekontamintasi semua peralatan selama 10 menit

pada larutan klorin
e/ alat telah direndam di larutan klorin

17.19 Membersikan ibu dan mengganti pakaian ibu

e/ pakaian ibu telah diganti

17.30 Observasi kala IV

e/ terlampir dipartograf

17.32 Memberi KIE tentang mobilisasi dini

e/ ibu mengerti dan memahami mengapa harus
melakukan mobilisasi dini

17.32 Memberikan KIE tentang nutrisi ibu nifas seperti ikan,

hati ayam, telur buah dan lain-lain untuk membantu
memenuhi kebutuhan nutrisi ibu nifas
e/ ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi ibu nifas dan
akan mengikuti saran yang diberikan

17.34 Mengajurkan ibu untuk menyusui bayinya tiap 2 jam dan

memberikan KIE tentang cara menyusui yang benar
e/ ibu mengerti harus menyusui bayinya tiap 2 jam dan
mengerti cara menyusui yang benar

Samarinda, 28 April 2021

Mahasiswa

Preceptor Lahan Pembimbing Institusi

Selvi Afriani
Nim. 722440038
Sari Yuliati, S.ST Dwi Agustiningsih, S. ST
Nip. NIP.