NAMA PEKERJAAN
PENGAWAS
TANGGAL :
JOB SAFETY ANALYSIS (
NOMOR JSA :
MA PEKERJAAN :
PENGAWAS :
:
AKAN ( STANDAR & SPESIFIKASI )
KAH PEKERJAAN
( Sesuaikan dengan Ik - POTENSI BAH
Instruksi Kerja )
DIPERIKSA DISETUJUI
OLEH,
OLEH, PROJECT
SOM MANAGER
NAMA : NAMA :
TANGGAL : TANGGAL :
TANGGAL DIBUAT
NO REVISI
AFETY ANALYSIS (JSA)
NAMA PROYEK
HAL
WAK
OTENSI BAHAYA
OJECT
GER
BAGIAN
SQHSEM
SEM
SCRAM
SPLEM
GAL DIBUAT
EVISI
PROYEK
WAKTU PELAKSANAAN
LOKASI
KONDISI CUACA
PELAKSANA
REKOMENDASI
DIPERIKSA OLEH
NAMA
FORM PW - O
:
KSANAAN :
ASI :
CUACA :
:
SANA
EKOMENDASI
DIPERIKSA OLEH
Tanda Tangan
PW - OHSE-9-2021
STATUS
PIC
YA TIDAK
Tangan Tanggal