Anda di halaman 1dari 42

NOMOR JSA

NAMA PEKERJAAN

PENGAWAS

APD YANG DIGUNAKAN ( STANDAR & SPESIFI

LANGKAH - LANGKAH PEKERJAAN


( Sesuaikan de
Instruksi Kerja )
DISUSUN OLEH
SUPERINDENT*)
NAMA :

TANGGAL :
JOB SAFETY ANALYSIS (
NOMOR JSA :

MA PEKERJAAN :

PENGAWAS :

:
AKAN ( STANDAR & SPESIFIKASI )

KAH PEKERJAAN
( Sesuaikan dengan Ik - POTENSI BAH
Instruksi Kerja )
DIPERIKSA DISETUJUI
OLEH,
OLEH, PROJECT
SOM MANAGER
NAMA : NAMA :

TANGGAL : TANGGAL :
TANGGAL DIBUAT

NO REVISI
AFETY ANALYSIS (JSA)
NAMA PROYEK

HAL
WAK

OTENSI BAHAYA
OJECT
GER

BAGIAN
SQHSEM
SEM
SCRAM

SPLEM
GAL DIBUAT

EVISI

PROYEK
WAKTU PELAKSANAAN

LOKASI

KONDISI CUACA

PELAKSANA

REKOMENDASI
DIPERIKSA OLEH

NAMA
FORM PW - O

:
KSANAAN :

ASI :

CUACA :

:
SANA

EKOMENDASI
DIPERIKSA OLEH

Tanda Tangan
PW - OHSE-9-2021
STATUS
PIC
YA TIDAK
Tangan Tanggal

Anda mungkin juga menyukai