Tuliskan nama Kabupaten atau Kota domisili

tempat tinggal pelamar serta tanggal surat ……………………….., ……………………

lamaran dibuat
Kepada:
Yth. Bapak Bupati Bandung
di
Soreang

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dapat dituliskan gelar ataupun tidak
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : ditulis  Laki-laki atau Perempuan
Agama :
Pendidikan Terakhir : pendidikan yang dipakai melamar seleksi ASN
Formasi Jabatan yang Dilamar :
Unit Kerja : ditulis lengkap
Alamat Domisili : ditulis lengkap
Email Aktif : harus yang aktif untuk sarana pengiriman berkas
Nomor Handphone Aktif : harus yang aktif untuk ditelpon/WA/SMS

Dengan ini menyampaikan permohonan menjadi Pegawai Aparatur Sipil Negara di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bandung tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Soft file pas foto ukuran 3X4 Sesuaik
2. Scan KTP elektronik/Surat Keterangan Pengganti KTP elektronik an list
3. Scan ijazah asli yang digunakan untuk melamar seleksi ASN lampira
4. Scan transkrip nilai asli yang digunakan untuk melamar seleksi n
ASN dokume
5. Scan Surat Pernyataan Tidak Pindah 10 Tahun nnya
6. Scan Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Atas Keabsahan dengan
Dokumen yang Disampaikan persyar
7. Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi sesuai tahun atan
kelulusan sesuai
8. Surat Tanda Registrasi jabatan
9. Surat Keterangan Memiliki Pengalaman Bekerja Selama Minimal yang
3 Tahun
10. Surat Keterangan Derajat dan Jenis Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas
11. Surat Pernyataan Disabilitas dan video singkat

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan
saya pada seleksi ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung tahun 2021.
Atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

MATERAI 10.000 + TANDA TANGAN

TULISKAN NAMA LENGKAP (BEBAS

DENGAN GELAR/TIDAK)
Keterangan:
Ketentuan surat lamaran kepada Bapak Bupati Bandung adalah sebagai berikut:
1. Surat lamaran wajib ditujukan kepada Bapak Bupati Bandung sesuai format, seluruhnya bagian
surat lamaran diketik komputer, hanya bagian tanda tangan yang menggunakan tinta hitam
2. Nama ditulis secara lengkap, dapat menggunakan gelar ataupun tidak
3. Menggunakan kertas ukuran A4 atau HVS (tidak akan terlihat ukuran kertasnya karena yang
diupload adalah hasil scannya)
4. Wajib dibubuhi materai Rp 10.000,- dan ditandatangani di atas materai menggunakan tinta
hitam
5. Tuliskan nama jelas di bagian bawah materai (dapat menggunakan gelar ataupun tidak)
6. Contoh surat lamaran yang memenuhi ketentuan di Kabupaten Bandung dapat dilihat pada link
https://bkpsdm.bandungkab.go.id
7. Bagian informasi yang berwarna hijau tidak perlu dituliskan kembali, melainkan hanya
sebagai sarana informasi atau keterangan tambahan
8. Bagian keterangan di halaman ke-2 ini tidak perlu diketik ulang melainkan hanya sebagai
sarana informasi

Soreang, 28 Juni 2021

PANSELDA PENERIMAAN SELEKSI ASN
KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2021
ttd
Tim Seleksi Administrasi