BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Pasien: Suami:

Nama : Ny. R Nama : Tn. A

Umur : 36 tahun Umur : 35 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Kuin Selatan

MRS tanggal : 13 Maret 2019 pukul 16.00 WITA

B. Anamnesis

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis tanggal 23 Maret 2019

1. Keluhan utama : Kencang-kencang

2. - Riwayat penyakit sekarang :

Pasien merupakan rujukan dari Bidan Praktik Mandiri dengan diagnosis

G2P1A0 hamil 38/39 minggu+ Kala II lama. Pasien riwayat dipimpin selama

1,5jam. Pasien mengaku datang ke bidan pukul 06.00 WITA(10jam SMKB)

dikatakan datang pembukaan 2cm, ketuban belum pecah. Pada pukul

13.00(3jam SMKB) ketuban pecah, dan pada pukul 14.00WITA(2jam

SMKB) pembukaan lengkap. Pasien mengaku hamil cukup bulan dengan

38
 keluhan kencang-kencang dan keluar lender darah sejak 12 jam SMKB,

keluar air air tidak ada.

- Riwayat ANC:

BPM  2x periksa, dikatakan normal

SpOG  tidak pernah

- Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah menderita tekanan darah tinggi, asma, maupun

kencing manis.

- Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita kencing manis, tekanan

darah tinggi, maupun asma.

3. Riwayat KB

- Pil KB sampai 1 tahun yang lalu

4. Riwayat haid

Menarche umur 16 tahun, siklus haid 28 hari, lama 7 hari, tidak ada keluhan

selama haid.

HPHT: 19/06/2018, TP: 26/03/2019

4. Riwayat Perkawinan

Satu kali perkawinan, menikah usia 29 tahun, pernikahan sudah dijalani selama 7

tahun.

39
 5. Riwayat Obstetri

Tempat Anak
Kehami- Jenis
No. bersalin/ Tahun Penyulit Nifas
lan Persalinan Keada
penolong Sex Berat
-an
1. Bidan 2013 I Spt.Bk - - Pr 2400 hidup

2. Hamil ini 2019 II

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tanda vital : TD : 154/90 mmHg

Nadi : 112 kali/menit

RR : 19 kali/menit

T : 36,7oC

Tinggi : 150 cm

Berat : 71 kg

BMI :31,6(obese grade I)

Kulit : Turgor kulit baik, kelembapan cukup

Kepala/leher :

5. Kepala : Bentuk normal

6. Mata : Mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, palpebra tidak edem, pupil isokor,

refleks cahaya +/+.

40
7. Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari

telinga, tidak ada ganguan pendengaran.

8. Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak

ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan

cuping hidung.

9. Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir sedikit kering

perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak

ada pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak

ada kelainan.

10. Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran

kelenjar getah bening dan tiroid, tidak ada

pembesaran, JVP normal.

Thoraks :

11. Paru

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris, ICS tidak melebar.

Palpasi : fremitus raba +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

12. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung normal.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

41
 Abdomen : Besar sesuai masa gestasi

Ekstremitas :

13. Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerakan normal

14. Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerakan normal

2. Status Obstetri

Inspeksi : perut membesar simetris

Palpasi : - Leopold I : TFU 37 cm

- Leopold II : Punggung kiri

- Leopold III : Presentasi kepala

- Leopold IV : Sudah masuk PAP

- TBJ (Johnson) : 4050 gram

- His : 4-5 kali/10 menit, lama: 50 detik

Auskultasi : DJJ : (-) kali/menit, Rejalanitas: -

Pemeriksaan Dalam:

- Portio : Konsistensi: kenyal, Arah: anterior

- Pembukaan : 6 lengkap

- Kulit ketuban: - Bau: - Warna: Jernih

- Bagian terbawah: kepala

- Penurunan : Hodge II

- Petunjuk :-

42
D. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Laboratorium 13 Maret 2019 (17:30)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3* 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 15,4* 4,0-10,5rb/ul
Eritrosit 4,98 4,00-5,30 juta/ul
Hematokrit 39,1 37,00-47,00 %
Trombosit 248 150-450 ribu/ul
RDW-CV 15,4* 12,1-14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 78,5 75,00-96,00
MCH 26,7* 28,0-32,0
MCHC 34,0 33,0-37,0
HITUNG JENIS
Gran% 88,1* 50,0-81,0
Limfosit% 6,0* 20,0-40,0
Gran# 13,58* 2,50-7,00
Limfosit# 0,93* 1,25-4,00
HEMOSTASIS
Hasil PT 8,0* 9,9-13,5 detik
INR 0,76 -
Control Normal PT 10,8 -
Hasil APTT 24,4 22,2-37,0 detik
Control Normal APTT 24,8
KIMIA
DIABETES
GDS 108 <200 mg/dl
IMUNO-SEROLOGI
Anti HIV Rapid Non reaktif Non reaktif
HEPATITIS
HbsAg (Elisa) Non reaktif < 1,0 s/co

3. Hasil USG

43
Kesimpulan:

K/T/DJJ (-)

AC : 33,2cm~37mgg

FL : 7,61cm~38mgg

EFW = 3700 gr

Placenta letak fundus meluas ke lateral Gr II/III

SDP 0.5 cm(Air Ketuban kurang)

Diagnosis Pre Operasi

G2P1A0 H 38-39mgg + JTIUFD + Inpartu kala II + Arrest of Descent ec CPD + PE

+ Obese Gr I + Curiga bayi besar + TBJ 4050 gr

Problem

1. Inpartu kala II

2. Arrest of Descent et causa CPD

3. Curiga bayi besar

4. IUFD

44
Instruksi :

IVFD RL 20 tpm

KIE keluarga tentang kondisi bayi IUFD

KIE dan Inform Consent Operasi SC Semiakut > Keluarga dan pasien Setuju

PO : Metildopa 3x500mg

Waspada HPP sedia darah 2 kolf

Foto Klinis:

Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala bayi IUFD, laki-laki berat 3800gr dengan

maserasi negatif, lebam mayat(+)

45
Laporan Operasi :

1. KIE Informed Consent, Terpasang infus dan kateter, Ab Profilaksis

2. Pasien posisi terlentang dalam pengaruh anestesi

3. Desinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine 10% dipersempit dengan

duk steril

4. Insisi kulit secara Midline + 10cm,diperlebar lapis demi lapis sampai cavum

abdomen terbuka

5. Pada eksplorasi didapatkan Uterus Gravida Aterm, Adnexa Tuba dbn

6. Diputuskan dilakukan LSCS

7. Dilakukan bladder flap, vesica urinaria disisihkan ke kontralateral

8. Insisi SBR + 2cm, diperlebar ke lateral secara tumpul

46
9. Ketuban dipecahkan, tampak keruh-mekoneal Lahir Bayi

LK/3800gr/Maserasi (-), Lebam mayat (+)

10. Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan

11. Dilakukan jahit sudut, SBR dijahit 2 lapis dengan teliti

12. Evaluasi didapatkan perdarahan aktif dari Serosa Ileum, diputuskan untuk

dikonsulkan ke TS Bedah Digestif  Ts Bedah Digestif belum dapat

terhubung Residen Bedah memeriksa Pkl 21.50 WITA kemudian konsul ke

DPJP dr Tjahyo SpB(KBD)  tidak terhubung

13. Lapor ulang DPJP dr Ridlo SpOG(K) coba menghubungi TS dr Tjahyo

SpB KBD sambil beliau berkonsultasi dengan dr Pribakti SpOG(K)

14. Hasil diskusi : Operasi ditutup dengan pertimbangan operasi sudah

berlangsung selama > 4jam

15. Perawatan monservatif cedera usus dengan pemasangan NGT  dilakukan

penilaian dengan RL 1000cc

16. Lapangan Operasi ditutup lapis demi lapis

17. Perdarahan + 1100cc

CAUDAL CAUDAL

Cedera Usus
Cedera Usus

CRANIAL
CRANIAL

47
 E. Diagnosis

P2A0 Post SC IUFD a/i Arrest of Descent ec CPD+ janin IUFD+cidera usus halus

F. Penatalaksanaan

- Asering: D5% 2:2 20tpm

- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

- Inj. Asam tranexamat 3x500mg

- Inj. Gentamicyn 2x80mg

- Inj. Metronidazole 3x500mg

- Inj. Antrain 3x1gr

- Inj. Paracetamol (k/p)

- Misoprostol 2 tabs perectal

G. Follow Up Perjalanan Penyakit

Tanggal 14-03-2019 15-03-2019 16-03-2019 17-03-2019

SUBJECTIVE Nyeri luka op Nyeri luka op Nyeri luka op (+), Nyeri luka op (<), kentut
(+),mual(-), (+),kentut(+),mual(-), kentut(+),mual(-), (+), BAB (+), mual(-),
muntah(-) muntah(-) muntah(-) muntah(-)
OBJECTIVE
Vital Sign STU : CM STU : CM STU : CM STU : CM
AICD : -/-/-/-TD: AICD : -/-/-/- AICD : -/-/-/- AICD : -/-/-/-
110/70 TD: 120/70 TD: 110/80 TD: 120/70
N: 82x/m N: 86x/m N: 82x/m N: 80x/m
RR: 18x/m RR: 21x/m RR: 18x/m RR: 20x/m
T: 36,5C T: 38C T: 36,5C T: 36,7C
Status Obstetri TFU : 2jrbpst TFU : 2jrbpst TFU : 2jrbpst TFU : 2jrbpst
Kont ut (+) Kont ut (+) baik(-) Kont ut (+) baik(-) Kont ut (+) baik(-)
baik(-) v/v flx v/v flx v/v flx
v/v flx
Laboratorium Hb 9,7g/dl Albumin : 2,8g/dl Hb 8,9g/dl
Lek 13.000 /ul Na: 137Meq/L Lek 8900 /ul
Eri K : 3,6 Meq/L Eri 3.260.000/ul
3.750.000/ul Cl : 108 Meq/L Hct 26,2%
Hct 30,5% CRP : <6 Trom 280rb/ul
Trom 185rb/ul GDS : 59mg/dl

48
 GDS : Albumin : 2,8g/dl
101mg/dl Kalium : 3,4 Meq/L
Albumin :
2,3g/dl

Pemeriksan Foto Abdomen 3

posisi
Lain - Large Bowel
Obstruction
- Tak tampak
pneumoperitoneu
m
ASSESMENT P2A0 post SC P2A0 post SC P2A0 post SC P2A0 post SC (H3)
(H3) a/i (H3) a/i Arrest of (H3) a/i Arrest of a/i Arrest of
Arrest of Descent ec CPD+ Descent ec CPD+ Descent ec CPD+
Descent ec IUFD+Cidera IUFD+Cidera IUFD+Cidera
CPD+ Usus H2+ Usus H3+ Usus H4+ Large
IUFD+Cidera Hipoalbumin(2,8) Hipoalbumin(2,8) Bowel
Usus H1 Obstruction+
Hipoalbumin(2,8)+
Hipokalemia(3,4)+
Hipoglikemia
MANAJEMEN Bedah - IVFD RL: D5% Raber Bedah Raber Bedah Digestive
Digestive 2:2 20 tpm+ Digestive - IVFD RL:D5% = 2:2
- Obs akut - IVFD Asering - IVFD RL:D5% = - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
abdomen 500cc 2:2 - Inj. Gentamycin
- NGT - - Inj. Ceftriaxone 2x50mg
- Inj. Antrain
- Puasa 2x1gr - Inj. Metronidazole
3x500mg(k/p)
- Balance - Inj. Ceftriaxon - Inj. Gentamycin 3x500mg
Cairan 2x1 gr 2x50mg - Inj. Ketorolac 3x30mg
- Cek - INj. Tramadol - Inj. Metronidazole - Inj. Asam Tranexamat
Alb&elektrol 2x1 3x500mg 3x500mg
it - Inj Asam - Inj. Ketorolac - Pasien Puasa
Obsgyn Tranexamat 3x30mg - Pasang NGT
- IVFD RL: 3x500mg - Inj. Asam - Fleet Enema 2x2
D5% 2:2 20 - Inj. Gentamicyn Tranexamat flash(Bedah)
tpm 2x80mg 3x500mg - Tranfusi Albumin sd ≥3
- Drip - Inf. - Pasien Puasa g/dl (Bedah)
Oxytocin Metronidazole - Pasang NGT - Dr. Ferry Sp.OG
2amp selama 3x500mg - Misoprostol 2 - Konsul Gizi
24 jam tab/6jam/rectal - Usul Clinimax 1
- Inj. - Fleet Enema 1x1 velp/24jam

49
 Ceftriaxon flash - Clear water
2x1 gr - Cek alb ulang 6jam 6x100cc(tutup ngt 2
- INj. post tranfusi jam lalu alirkan lagi)
Tramadol - Besok pagi cek DL Co Gizi
2x1 ulang - Bolus D40%> Cek GDS
- Inj Asam - Inf D5%: Aminofluid 1:1
Tranexamat
3x500mg
- Inj.
Gentamicyn
2x80mg
- Inf.
Metronidazol
e 3x500mg

Tanggal 18-03-2019 19-03-2019 22-03-2019 28-03-2019

SUBJECTIVE Nyeri luka op Nyeri luka op Nyeri luka op (<<), Kel (-)
(<<),mual(-), (<<),kentut(+),mual( kentut(+),mual(-),
muntah(-) -), muntah(-) muntah(-)
OBJECTIVE
Vital Sign STU : CM STU : CM STU : CM STU : CM
AICD : -/-/-/-TD: AICD : -/-/-/- AICD : -/-/-/- AICD : -/-/-/-
110/70 TD: 120/70 TD: 110/80 TD: 120/70
N: 82x/m N: 86x/m N: 82x/m N: 80x/m
RR: 18x/m RR: 21x/m RR: 18x/m RR: 20x/m
T: 36,5C T: 38C T: 36,5C T: 36,7C
Status Obstetri TFU : 2jrbpst TFU : 2jrbpst TFU : 2jrbpst TFU : 2jrbpst
Kont ut (+) Kont ut (+) Kont ut (+) baik(-) Kont ut (+) baik(-)
baik(-) baik(-) v/v flx v/v flx
v/v flx v/v flx
Laboratorium Albumin : Hb 8,6g/dl
3,2g/dl Lek 11900 /ul
Eri 3.3600.000/ul
Hct 26,6%
Trom 478rb/ul
Kalium : 3,4 Meq/L

Pemeriksan Bno 3 posisi: Foto Abdomen 3

posisi
Lain Ileus obstruktif - Polos abdomen 3
posisi normal
- Tak tampak ileus
parsial
obstructiv
- Tak tampak

50
 udara bebas
ASSESMENT P2A0 post P2A0 post P2A0 post SC P2A0 post SC a/i
SC (H4) a/i SC (H5) a/i (H8) a/i Arrest Arrest of Descent
Arrest of Arrest of of Descent ec ec CPD+ IUFD+
Descent ec Descent ec CPD+ IUFD+
CPD+ CPD+ Hipokalemia(3,4)
IUFD+Cide IUFD+Cider
ra Usus a Usus H6+
H5+ Ileus Ileus
obstructive obstructive
partial+ partial+
Hipoalbumi Hipokalemia(3,
n(2,8)+ 4)
Hipokalemia(3
,4)
MANAJEMEN Raber Bedah Raber Bedah IVFD NS: Futrolit KRS
Digestive Digestive =2:1 20 tpm Po Asam Mefenamat
- IVFD RL:D5% - IVFD RL:D5% = PO Asam Mefenamat 3x500mg
= 2:2 2:2 3x500mg Po. Cefixim 2x100mg
- Inj. Ceftriaxone - Inj. Ceftriaxone Diet mulai bubur Diet Lunak
2x1gr 2x1gr - Inj. Ceftriaxone
- Inj. Gentamycin - Inj. Gentamycin 2x1gr
2x50mg 2x50mg - Inj. Gentamycin
- Inj. - Inj. 2x50mg
Metronidazole Metronidazole - Inj. Metronidazole
3x500mg 3x500mg 3x500mg
- Inj. Ketorolac - Inj. Ketorolac
3x30mg 3x30mg
- Inj. Asam - Inj. Asam
Tranexamat Tranexamat
3x500mg 3x500mg
- Pasien Puasa - Diet cair
- Pasang NGT - Fleet Enema 2x2
- Fleet Enema 2x2 flash(Bedah)
flash(Bedah) - (Bedah)
- Tranfusi - Dr. Ferry Sp.OG
Albumin sd ≥3 - Konsul Gizi
g/dl (Bedah) - Usul
- Dr. Ferry Clinimax 1
Sp.OG velp/24ja
- Konsul Gizi - Clear water

51
 - Usul 6x100cc(tutu
Clinimax 1 p ngt 2 jam
velp/24ja lalu alirkan
- Clear water lagi)
6x100cc(tut Co Gizi
up ngt 2 - Bolus D40%> Cek
jam lalu GDS
alirkan lagi) - Inf D5%:
Co Gizi Aminofluid 1:1
- Bolus D40%>
Cek GDS
- Inf D5%:
Aminofluid
1:1

52