CONTOH LOG BOOK ATLM (Satu bulan)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

BULAN : …………….Tahun………

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :

No uraian kegiatan Jumlah sample yang dikerjakan / Hari ( Tanggal )  

2
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6 27 28 29 30 31 Jumlah
1 Sampling                                                                
2 Pemeriksaan Hematologi                                  
Pemeriksaan Kimia
3 Darah                                  
4 Pemeriksaan Urin                                  
5 Pemeriksaan Feses                                  
6 Pemeriksaan Sputum                                  
7 Pemeriksaan Sero-Imun                                  
                                                                   
  JUMLAH                                                                
*) Logbook diisi setiap hari (bisa ditulis tangan) Jakarta,……..

Td tangan Kepala unit Kerja

Nama Jelas
Stempel
CONTOH LOG BOOK ATLM (Satu Tahun)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

PERIODE : Januari s/d Desember Tahun………

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :

No Uraian kegiatan Jumlah sample / Bulan  

    Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Sampling                          
2 Pemeriksaan Hematologi              
3 Pemeriksaan Kimia Darah              
4 Pemeriksaan Urin              
5 Pemeriksaan Feses              
6 Pemeriksaan Sputum              
7 Pemeriksaan Sero-Imun              
               

  JUMLAH                          

*) Logbook tahunan dibuat dari logbook bulanan Jakarta,……..

Td tangan Kepala unit Kerja

Nama Jelas
Stempel
CONTOH SURAT KETERANGAN Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Profesi (Satu Tahun)

KOP LEMBAGA/INSTANSI
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI
 
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : (Kepala unit kerja)
Jabatan :
Unit Kerja :
 
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
Nama : (ATLM)
No.STR :
No.SIP :
Jabatan :
 
Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Januari s/d Desember
Tahun ……… dengan jumlah sampel sebanyak ………. sebagaimana logbook terlampir.
 
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
 
Jakarta,………………………..
 
 
Tanda tangan, Nama Jelas + Stempel
Kepala Unit Kerja
 
*)Surat Keterangan dibuat per tahun berdasarkan logbook