ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

G2 P1 Post Aterm Kala 1 Fase Aktif Intra Uteri Janin Tunggal Hidup, Presentasi Kepala
Keadaan Janin Ibu Dan Anak Baik
NO. REGISTER : 138/ RBP/III/2019
TANGGAL/JAM MASUK : 07 Maret 2019 / 20:30 WIB
RUANG : VK Persalinan

Biodata Ibu Suami

Nama :NY R Tn A
Umur :24 Tahun 42 Tahun
Agama :Islam Islam
Suku / bangsa :Sunda /Indonesia Sunda/Indonesia
Pendidikan :SMU SD
Pekerjaan : IRT. Swasta
Alamat : Bonjol Mekar R 06/14 Kel Cibeunying Kaler
No. Telpon / Hp :- -

DATA SUBJEKTIF

1. Alasan masuk kamar bersalin

Ibu Mengatakan Ingin Memeriksa Kondisinya
2. Keluhan utama
Ibu Merasa Mules, Keluar Lendir Bercampur Darah Dari Jam 12:00
3. Tanda – tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal 10 Maret 2019 jam 07.00 Wib
Frekuensi : 3 Kali dalam 10 menit
Durasi : 30 detik
Kekuatan : kuat / sedang / lemah
Lokasi ketidaknyamanan di : Pinggang

pengeluaran per vaginam

Lendir darah : ya / tidak
Air ketuban : ya / tidak, banyaknya …….. cc,warna……………………
Darah : ya / tidak, banyaknya …50….. cc, warna …………………..

4. Riwayat kehamilan sekarang

Menarche umur 15 Tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari,
Banyaknya 20 cc
ANC teratur / tidak, frekuensi 8 kali, di Bpm
Keluhan / komplikasi selama kehamilan
Tidak Ada
Riwayat merokok / minum-minuman keras / minum jamu Tidak Ada
Imunisasi TT 1 : ya / tidak , Tidak Di Kaji
Imunisasi TT 2 : ya / tidak , Tidak Di Kaji
5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 10 kali dalam 12 Jam
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

Hami Persalinan Nifas

l Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktas Komplikasi
lahir Kehamila Persalinan Ibu Bayi Kelamin Lahir i
n
1 2001 9 Bulan Spontan Bidan Tak Tak Laki-Laki Baik Tak
7
tak

7. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti / Ganti cara
kontrasepsi
Tanggal oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
Pil 1 Bulan 2016 Bidan Bpm Tak

8. Riwayat Kesehatan
a. Peyakit yang pernah / sedang diderita
Tidak ada
b. Peyakit yang pernah / sedang diderita keluarga
Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar
Tidak ada
9. Makan terakhir tanggal 07 Maret 2019 Jam 19 .00 Wib jenis Nasi,Sayur,Ikan
Minum terakhir tanggal 07 Maret 2019 jam 19:30 Wib jenis Air Putih
10. Buang air besar terakhir tanggal 05 03 2019 jam 18:00 wib
11. Buang air kecil terakhir tanggal 07 03 2019 jam 18.00 wib
12. Istirahat / tidur dalam 1 hari terakhir 8.jam
13. Keadaan Psiko Sosio Spiritual / kesiapan menghadapi proses persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda - tanda persalinan dan proses persalinan
Ibu mengatakan mengetahui tanda – tanda persalinan
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan {Pendamping ibu, bayi, dll}
Ibu Mengatakan Pedamping Persalinan adalah Suami
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Keluarga Sangat Senang Kehadiran Sibayi

DATA OBJEKTIF

1 Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :Baik kesadaran Composmentis
b. Status emosional :Baik
c. Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nabi : 82 kali per menit
Pernafasan : 20 Kali per menit
 0
Suhu : 36,6 C

d. TB : 157 cm
BB : sebelum hamil 45 kg, BB sekarang. 55 Kg
LLA : 23,5 cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah : Tidak Ada
Cloasma gravidarum + / -
Mata : Konjugtiva Merah Muda
Mulut : Bersih
Leher : Tidak Ada Pembengkakan,kelenjar tyroid
f. Payudara
Bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Colostrum : Ada

g. Abdomen
Pembesaran : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Bekas luka : Tidak Ada
Strie gravidarum : Tidak Ada
Palpasi Leopold
Leopold 1 : Bokong Bulat Tidak Melenting
Leopold 11 :Puki Punggung Keras Seperti Memapan
Leopold 111 : Kepala Bulat Melenting
Leopold 1V : Sudah Masuk PAP Perlimaan 2/5
Osborn test :
TFU : 29 cm
TBJ : 29 -11x 155 = 2,790
Auskultasi DJJ : punctum maksimum Di Bawah Pusat
Frekuensi : 9 kali per menit (… / … / …)
His : Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit
Durasi : 43 detik
Kekuatan : kuat / sedang / lemah
Palpasi supra pubik : Kantung Kemih Kosong
h. Punggung : Tidak Ada Kelainan
i. Pinggang : nyeri / tidak
j. Ekstremitas
Kekakuan otot dan sendi : Baik
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Reflek patella : Ada
Kuku : Bersih

k. Genetalia luar
Tanda chadwich : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Bekas luka : Tidak Ada
Kelenjar bertholini : Tidak Ada
 Pengeluaran : Lendir Darah

l. Anus
Hemoroid : Tidak Ada
2. Pemeriksa Dalam, tanggal 7-3-2019 oleh Bidan
Po+v/v Tidak Ada Kelainan v/+ Porsio Tipis Lunak 6cm ket + Kepala Station +2
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb 11.3 grm

ASSESSMENT
G2 P1 A0 Post Aterm Kala 1 Fase Aktif Intra Uteri Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala
Keadaan Janin Dan Ibu Sehat
PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)
Tanggal 7-3-2019 jam 20:40

1. Memberitahu Hasil Pemeriksaan, Ibu Mengerti Hasil Pemeriksaan

2. Menjelaskan Kepada Ibu Untuk Rangsangan Puting,Ibu Mengerti Dan Melakukan
3. Memberitahu Ibu Untuk Memiring Kiri,Ibu Mengerti
4. Memberitahu Kepada Ibu Teknik Relaksasi, Ibu Mengeri
5. Menyiapkan Perlengkapan Ibu Dan Bayi
6. Memberi Ibu Makan Dan Minum
7. Meganjurkan Pada Ibu Tidak Menahan BAB dan BAK
8. Menyiapkan Alat Partus

Tanda tangan

(……………………)
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 7- 3- 2019 Jam 21: 30

DATA SUBJEKTIF
Ibu Merasa Senang

DATA OBJEKTIF
Tidak Ada Janin Kedua , Kandung Kemih Kosong

ASESSSMENT
P2 A0 Kala III Dengan Keadaan Ibu Dan Bayi Baik

PLANNING
Tanggal 7- 3- 2019 Jam 21:30
1. Memberitahu Hasil Pemeriksaan Pada Ibu
2. Memberitahu Ibu Akan Di Suntik
3. Melakukan Jepit- Jepit Potong Tali Pusat
4. Menyuntik Oxytosin 10 Secara IM
5. Memindahkan Kleam Pada Tali Pusat Hingga Berjarak 5-10cm Dari Vulva
6. Meletakan Satu Tanggan Diatas Kain Pada Perut Ibu Di Tepi Atas Simpisis, Untuk
Mendeteksi Tanggan Lain Menegangkan Tali Pusat
7. Melakukan Dorongan Dorsalkranial Hingga Plasenta Lahir , Plasenta Lahir 21:30
8. Setelah Plasenta Lahir Melakukan Masase 15x/15 Detik Perdarahan 200 cc
9. Cek Kelengkapan Plasnta

Tanda tangan

(……………………)
Kalla IV
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 7- 3- 2019 Jam 21:45

DATA SUBJEKTIF
Ibu Merasa Senang

DATA OBJEKTIF
TFU : Sepusat konut: Keras Kandung Kemih Kosong

ASSESSMENT
P2 A0 Kala IV Keadaan Ibu Dan Bayi Baik

PLANNING
Tanggal 7- 3- 2019 Jam 21:45
1. Memberitahu Hasil Pemeriksaan
2. Memberi Kenyamanan Ibu
3. Infomed Consent Tindakan Hecting
4. Dekontaminasi Alat Partus
5. Memberihkan Ibu + bed
6. Observasi Kala IV
7. Melaksanakan kontak Dini
Ibu Dan Bayi Mendekap Dan Menyusui Bayinya
8. Cuci Tanggan Dengan Sabun Dan Air Mengalir

Pembimbing Akademik Pembimbing Puskesmas Puter Mahasiswa