SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ZIKRULLAH
Status : Orangtua Kandung / MUHAMMAD ZIFAN AQILA
No. KTP : 6104171202780007
Alamat : Puri Nirwana Indah 1 No A.32 RT/RW
028/004 Sukaharja,Delta Pawan,
Kabupaten Ketapang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : MUHAMMAD ZIFAN AQILA

Status : Anak Kandung / ZIKRULLAH
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat,Tanggal Lahir : Ketapang, 20 / 02 / 2012
Tempat Lahir : RS AGUSDJAM
Perkumpulan : PB. GARUDA MUDA
Pengkab asal : Pengkab PBSI Ketapang
Pengprov asal : Pengprov PBSI KALBAR

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak / MUHAMMAD ZIFAN
AQLA kami sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung
lainnya yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. GARUDA MUDA

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya oleh
intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan
tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia
menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. GARUDA MUDA (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ketapang, 19 Februari 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

( ZIKRULLAH)

Tembusan Yth : 1. PB. GARUDA MUDA

2. Pengkab/Pengkot PBSI Kalbar
3. Pengprov PBSI Kalbar
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ZIKRULLAH
Status : Orangtua Kandung / ANNISA FAZILA RAHMAH
No. KTP : 6104171202780007
Alamat : Puri Nirwana Indah 1 No A.32 RT/RW
028/004 Sukaharja,Delta Pawan,
Kabupaten Ketapang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : ANNISA FAZILA RAHMAH

Status : Anak Kandung / ZIKRULLAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat,Tanggal Lahir : Ketapang, 01 / 07 / 2013
Tempat Lahir : RS AGUSDJAM
Perkumpulan : PB. GARUDA MUDA
Pengkab asal : Pengkab PBSI Ketapang
Pengprov asal : Pengprov PBSI KALBAR

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak / ANNISA FAZILA
RAHMAH kami sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data
pendukung lainnya yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. GARUDA MUDA

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya oleh
intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan
tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia
menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. GARUDA MUDA (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ketapang, 19 Februari 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

( ZIKRULLAH )

Tembusan Yth : 1. PB. GARUDA MUDA

2. Pengkab/Pengkot PBSI Kalbar
3. Pengprov PBSI Kalbar
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HERYANDI
Status : Orangtua Kandung/ Veldyo Adelyo
No. KTP : 6104171305830008
Alamat : Jalan Brigjend Katamso RT/RW 012/003
Sukaharja Kab Ketapang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : VELDYO ADELYO

Status : Anak Kandung/HERYANDI
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : Ketapang, 07 / 04 / 2009
Tempat Lahir : RS AGUSDJAM
Perkumpulan : PB. GARUDA MUDA
Pengkab asal : Pengkab PBSI Ketapang
Pengprov asal : Pengprov PBSI KALBAR

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/ VELDYO ADELYO
kami sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya
yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. GARUDA MUDA

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya oleh
intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan
tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia
menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. GARUDA MUDA (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ketapang, 30 Januari 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

( HERYANDI )

Tembusan Yth : 1. PB. GARUDA MUDA

2. Pengkab/Pengkot PBSI Kalbar
3. Pengprov PBSI Kalbar
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JENERUDIN TIYAN
Status : Orangtua Kandung / JARIS NARA PRATAMA
No. KTP : 6104170609650006
Alamat : Jl.Karya Bakti No 24, Desa Sampit, Kec
Delta Pawan, Kabupaten Ketapang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Nama Lengkap

: JARIS NARA PRATAMA
Status : Anak Kandung / JENERUDIN TIYAN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat,Tanggal Lahir : Pontianak, 01 / 03 / 2013
Tempat Lahir : RSUD dr.Soedarso Pontianak
Perkumpulan : PB. GARUDA MUDA
Pengkab asal : Pengkab PBSI Ketapang
Pengprov asal : Pengprov PBSI KALBAR

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak / JARIS NARA
PRATAMA kami sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data
pendukung lainnya yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. GARUDA MUDA

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya oleh
intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan
tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia
menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. GARUDA MUDA (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ketapang, 16 Februari 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

( JENERUDIN TIYAN
)

Tembusan Yth : 1. PB. GARUDA MUDA

2. Pengkab/Pengkot PBSI Kalbar
3. Pengprov PBSI Kalbar
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FENY PIRDAUS
Status : Orangtua Kandung/ Azka Nurdaffa
No. KTP : 6104172204800001
Alamat : Jalan Gajah Madda RT/RW 008/004
Kalimilam Kab Ketapang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : AZKA NURDAFFA

Status : Anak Kandung/FENY PIRDAUS
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat,Tanggal Lahir : Ketapang, 07 / 07 / 2013
Tempat Lahir : RS AGUSDJAM
Perkumpulan : PB. GARUDA MUDA
Pengkab asal : Pengkab PBSI Ketapang
Pengprov asal : Pengprov PBSI KALBAR

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/AZKA NURDAFFA
kami sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya
yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. GARUDA MUDA

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya oleh
intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan
tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia
menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. GARUDA MUDA (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ketapang, 30 Januari 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

( FENY PIRDAUS )

Tembusan Yth : 1. PB. GARUDA MUDA

2. Pengkab/Pengkot PBSI Kalbar
3. Pengprov PBSI Kalbar
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AGUS SULISTYO WIBOWO
Status : Orangtua Kandung/ FIKRI PRABOWO
No. KTP : 6104170401870004
Alamat : Jalan Hayam Wuruk RT/RW 005/002 Desa
Sukabangun Dalam,Delta Pawan,Kab
Ketapang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : FIKRI PRABOWO

Status : Anak Kandung / AGUS SULISTYO WIBOWO
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat,Tanggal Lahir : Ketapang, 02 / 09 / 2012
Tempat Lahir : RS AGUSDJAM
Perkumpulan : PB. GARUDA MUDA
Pengkab asal : Pengkab PBSI Ketapang
Pengprov asal : Pengprov PBSI KALBAR

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak / FIKRI PRABOWO
kami sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya
yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. GARUDA MUDA

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya oleh
intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan
tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia
menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. GARUDA MUDA (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ketapang, 24 Februari 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

( AGUS SULISTYO WIBOWO )

Tembusan Yth : 1. PB. GARUDA MUDA

2. Pengkab/Pengkot PBSI Kalbar
3. Pengprov PBSI Kalbar
4. Pengurus Pusa.t PBSI