Lampiran 22

SURAT PENYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(Informed Consen)

Yang tertandatangan di bawah ini

Nama :
Umur / tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NPM :
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya, menyadari, memahami dan mengerti tentang tujuan,
manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dari keikutsertaannya, maka saya setuju/tidak setuju* ikut serta dalam
penelitian yang berjudul
PENGEMBANGAN MODEL PROBLEM BASED

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

................, .................... 2021

Peneliti Yang menyatakan,

xxxxxxxxxxxxxxxxx ............................................

*) coret yang tidak perlu