SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Alamat :
Nomor Handphone :
NIK :

adalah orang tua dari

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Satuan Pendidikan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan terhadap foto/video yang diikutsertakan
dalam Potret Cerita Kurikulum Merdeka oleh:

Nama Peserta :
Satuan Pendidikan/ Instansi :
Tautan Karya Foto/ Video :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.

..............., ...........................2023

Yang membuat pernyataan

…………………………………..