LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMA

Nomor Induk Siswa : ……………………………

Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………...
12. Pas 2. Nama panggilan : ………………………………………………………………...
photo
Ukuran
3. jenis kelamin : ………………………………………………………………...
3x4 4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………...
(1) 5. Agama : ………………………………………………………………...
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………...
7. Anak ke : ………………………………………………………………...
8. Jumlah saudara : ………………………………………………………………...
9. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………………………………………………………………...
10. Bahasa sehari-hari dirumah : ………………………………………………………………...

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA

11. Alamat Peserta Didik : ………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...…
…………………………… No. Telepon …………………….
12. Pas 12. Selama bersekolah tinggal dengan : ………………………………………………………..
photo 13. Jarak dari tempat tinggal kesekolah : ………………………………………………………..
Ukuran 14. ke sekolah dengan kendaraan / jalan kaki : …………………………………………….....
3x4
(1)
C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN SISWA
15. Berat badan pada waktu diterima …… kg. pada waktu meninggalkan sekolah …… kg.
16. Tinggi badan pada waktu diterima ..... cm. Pada waktu meninggalkan sekolah ….. cm.
17. Golongan darah : ………………………………………………………………..
18. penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus) :
No. Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan
…… ……………………… ………. ……… ……………… ……………………
…… ……………………… ………. ……… ……………… ……………………
…… ……………………… ………. ……… ……………… ……………………
19. Kelainan jasmaniah / lainnya : …………………………………………………………..
12. Pas
photo
Ukuran D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA
3x4 20. Diterima di sekolah ini sebagai siswa baru tanggal : …………………………………..
(1) Asal SMP : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Tanggal dan No. STL : ………………………………………………………………..
21. Diterima di sekolah ini sebagai siswa pindahan pada tanggal : ………………………….
Di kelas : ………………………………………………………………..
Dari SMA : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Asal SMP / No. STL : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Alasan Pindah ke sekolah ini: ………………………………………………………………..

12. Pas E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

photo
Ukuran 22. Data orang tua kandung Ayah Ibu
3x4
(1) Nama …………………………… ……………………………
Tempat & tanggal lahir …………………………… ……………………………
Kewarganegaraan …………………………… ……………………………
Pendidikan tertinggi …………………………… ……………………………
Pekerjaan …………………………… ……………………………
Penghasilan/bulan/tahun …………………………… ……………………………
Alamat …………………………… ……………………………