FORM DATA PELAKSANAAN MANAJEMEN ENERGI DI INDUSTRI

1. Data Umum Perusahaan

a. Nama Perusahaan :
b. Jenis Industri :
c. Alamat Perusahaan :
d. Nomor Telepon :
e. Nomor Faksimile :
f. Tahun Awal Beroperasi :
g. Jumlah Karyawan :
h. Sumber energi listrik PLN : kVA
i. Sumber energi lainnya :

2. Data Pelaksanaan Manajemen Energi

Status
No Kegiatan Keterangan
Ada Tidak
1 Organisasi Manajemen Jika ada, lampirkan
Energi struktur organisasinya

2 Penunjukan Manajer
energi, meliputi:
a Penunjukan Manajer Jika ada, sebutkan
energi Namanya...............
b Penunjukan Manajer Jika ada, sebutkan
energi yang Nama dan Nomor
bersertifikat sertifikatnya……
kompetensi
3 Penyusunan Program
konservasi energi Jika ada isi, detailnya pada tabel 3
meliputi :
a Program jangka
pendek
b Program jangka
menengah
c Program kesadaran
konservasi energi
dan pengetahuan
bagi karyawan
4 Pelaksanaan Audit
energi, meliputi: Jika ada, isi detailnya pada tabel 4
 a Melaksanakan audit Jika ada, lampirkan
energi ringkasan eksekutifnya

b Auditor energi Jika ada, sebutkan

Namanya...............
c Auditor energi yang Jika ada, sebutkan
bersertifikat Namanya,..........
kompetensi No sertifikat..........

6 Pelaporan pelaksanaan Laporan tahun.....

manajemen energi
kepada Menteri cq
Direktur
Jenderal/Gubernur/Bup
ati/Walikota

3. Program Konservasi Energi

Capaian
Keterangan
No Kegiatan Energi %
(G Joule)

Dst

4. Pelaksanaan Rekomendasi Hasil Audit Energi

Waktu
Jenis Rekomendasi Audit pelaksanaan Penghematan
No
Energi Tgl/Bln/Tahu Energi
n

5. Jumlah Produksi Tahun

No Jenis Produksi Jumlah Satuan
 Total

6. Jumlah Pemakaian Energi Tahun ……..

Jumlah Pemakaian Energi

Detail Jenis
Jenis Energi Dalam
Energi G Joule
original unit
Interkoneksi
Listrik PLN

BBM

Gas

Batubara

Lainnya….

TOTAL GJoule

7. Konsumsi Energi Spesifik

a. Produksi.............
Tahun Tahun
Pertumbuhan
No Kegiatan Sebelumnya ini
[(B-A)/A]
(A) (B)
Pemakaian energi
(C)
(Gjoule)
(D) Produksi
Konsumsi energi
(C/D)
spesifik (Gjoule/)

b. Produksi ..............
No Kegiatan Tahun Tahun Pertumbuhan
 Sebelumnya ini
[(B-A)/A]
(A) (B)
Pemakaian energi
(C)
(Gjoule)
(D) Produksi
Konsumsi energi
(C/D)
spesifik (Gjoule/)

8. Peralatan Pemanfaat Energi Utama Tahun........

Jumlah Pemakaian
No. Jenis Peralatan Jenis energi Energi
(dalam G Joule)

Dst

9. Penerapan Standar/ISO

No. Jenis Standar Waktu Pemberi Sertifikasi

tempat , tgl/bln/thn.
Pihak Perusahaan
PT ..........................................
Jabatan ............................................
..

Tanda tangan & Cap Perusahaan

(.....................................................)