Ajeng Dian Andari

31118161
4D Farmasi

Penatalaksanaan Nyeri Pada Kanker

A. Manajemen Nyeri Kanker Dewasa
Untuk manajemen nyeri terkait kanker pada orang dewasa, algoritme membedakan tiga
tingkat intensitas nyeri yang ditentukan oleh skala penilaian numerik atau gambar yang
digunakan sebagai bagian dari penilaian nyeri komprehensif. Tiga tingkat intensitas nyeri
yang dirujuk dalam algoritma adalah nyeri ringan, nyeri sedang, dan nyeri berat. Panel
NCCN merekomendasikan agar penyedia mempertimbangkan semua intervensi manajemen
nyeri dalam konteks tujuan khusus pasien untuk kenyamanan dan fungsi, serta keamanan.
Perawatan nyeri individual juga harus mempertimbangkan etiologi dan karakteristik nyeri
dan kondisi klinis pasien. Pasien dengan nyeri akut, nyeri parah atau krisis nyeri dapat
menjadi kandidat untuk masuk rumah sakit untuk mencapai tujuan khusus pasien untuk
kenyamanan dan fungsi. Penting untuk memisahkan nyeri yang terkait dengan kedaruratan
onkologis dari nyeri yang tidak terkait dengan kedaruratan onkologis.
Selain itu, algoritma membedakan pendekatan manajemen nyeri pada pasien yang tidak
menggunakan opioid secara kronis (naif opioid) dari pasien yang sebelumnya atau secara
kronis menggunakan opioid untuk nyeri kanker (toleran opioid). Ini juga membedakan
keadaan yang terkait dengan rasa sakit dan kecemasan terkait prosedur yang diantisipasi.
Pasien toleran opioid adalah mereka yang secara kronis menggunakan opioid untuk nyeri,
yang didefinisikan oleh Food and Drug Administration (FDA) AS sebagai “pasien yang
mengonsumsi setidaknya 60 mg morfin oral per hari, 25 mcg fentanil transdermal per jam, 30
mg oksikodon oral per hari. hari, 8 mg hidromorfon oral per hari, 25 mg oksimorfon oral per
hari, atau dosis equianalgesik opioid lain selama satu minggu atau lebih. Oleh karena itu,
pasien yang tidak memenuhi kriteria toleransi opioid di atas, berdasarkan tidak pernah
terpapar dosis opioid setidaknya sebanyak yang tercantum di atas selama seminggu atau
lebih, dianggap naif opioid.
B. Manajemen Nyeri Terkait Kedaruratan Onkologi
Kedaruratan onkologi didefinisikan sebagai peristiwa yang mengancam jiwa secara
langsung atau tidak langsung terkait dengan kanker pasien atau pengobatan kanker. Nyeri
yang berhubungan dengan keadaan darurat onkologi termasuk nyeri karena patah tulang atau
patah tulang yang akan datang; metastasis epidural atau leptomeningeal terlihat pada pasien
dengan kanker stadium lanjut; rasa sakit yang berhubungan dengan infeksi; atau viskus yang
tersumbat atau berlubang. Nyeri yang terkait dengan kedaruratan onkologis harus ditangani
secara langsung sementara secara bersamaan melanjutkan pengobatan kondisi yang
mendasarinya.
C. Manajemen Nyeri Tidak Terkait dengan Kedaruratan Onkologi
Untuk semua pasien yang mengalami nyeri, penyedia layanan harus menawarkan
dukungan psikososial dan memulai kegiatan pendidikan. Dukungan psikososial diperlukan
untuk memastikan bahwa pasien menghadapi hambatan umum untuk manajemen nyeri yang
tepat (misalnya, takut kecanduan atau efek samping, ketidakmampuan untuk mendapatkan
opioid) atau membutuhkan bantuan dalam mengelola masalah tambahan (misalnya, depresi,
status fungsional menurun dengan cepat) menerima bantuan yang tepat . Pasien dan
keluarga/pengasuh harus dididik tentang manajemen nyeri dan masalah terkait.46,47 Pasien
harus dievaluasi ulang pada setiap kontak dan sesuai kebutuhan untuk memenuhi tujuan
kenyamanan dan fungsi mereka. Meskipun analgesik farmakologis, termasuk non-opioid
(seperti NSAID atau asetaminofen), opioid, dan analgesik adjuvant (seperti antidepresan,
antikonvulsan, agen topikal, dan kortikosteroid) adalah landasan manajemen nyeri kanker,
mereka tidak selalu memadai dan berhubungan dengan efek yang merugikan. Penggunaan
optimal intervensi integratif nonfarmakologis (fisik, modalitas kognitif, dan spiritual) dapat
berfungsi sebagai tambahan yang berharga untuk intervensi farmakologis.
Ketika memutuskan obat yang paling tepat, diagnosis nyeri pasien, kondisi komorbiditas,
dan interaksi obat potensial harus dipertimbangkan. Penambahan analgesik adjuvan untuk
sindrom nyeri tertentu harus dipertimbangkan untuk semua kelompok pasien. Analgesik
adjuvan dapat digunakan sebagai analgesik utama (terutama untuk nyeri neuropatik), atau
untuk meningkatkan efek analgesik opioid atau non-opioid (misalnya, NSAID,
asetaminofen).
Untuk pasien naif opioid (sebagaimana didefinisikan di atas) yang mengalami intensitas
nyeri ringan, pengobatan dengan analgesik nonopioid seperti NSAID atau asetaminofen serta
analgesik adjuvan harus dipertimbangkan sebelum analgesik opioid kecuali jika
dikontraindikasikan karena efek samping atau potensi interaksi obat. Pasien naif opioid yang
mengalami nyeri sedang harus menerima terapi non-opioid dan terapi adjuvan, yang sesuai,
dengan titrasi opioid short-acting sesuai kebutuhan (lihat bagian di bawah tentangResep
Opioid, Titrasi, dan Pemeliharaan). Formulasi short-acting memiliki keuntungan dari onset
cepat efek analgesik. Rute pemberian opioid diputuskan (oral vs. intravena [IV]) berdasarkan
apa yang paling sesuai dengan kebutuhan analgesik pasien yang berkelanjutan. Jika empat
atau lebih dosis opioid kerja pendek secara konsisten dibutuhkan sepanjang hari,
penambahan opioid kerja panjang dapat dipertimbangkan. Pasien yang toleran terhadap
opioid (sebagaimana didefinisikan di atas) yang mengalami nyeri ringan harus terus
menerima terapi non-opioid dan terapi ajuvan, sebagaimana mestinya. Kebutuhan analgesik
opioid harus dievaluasi kembali dan pengurangan dosis bertahap dapat dimulai, jika
diindikasikan. Pasien yang toleran opioid yang mengalami nyeri sedang harus melanjutkan
terapi non-opioid dan adjuvant, sesuai kebutuhan, dengan opioid short-acting, sesuai
kebutuhan. Opioid short-acting dapat dititrasi dengan meningkatkan dosis harian sebesar
30% sampai 50%, atau lebih, sampai nyeri tercapai. Jika empat atau lebih dosis opioid kerja
pendek secara konsisten dibutuhkan sepanjang hari, penambahan atau peningkatan dosis
opioid kerja panjang dapat dipertimbangkan.
Dalam kasus akut, nyeri parah atau krisis nyeri, masuk rumah sakit atau rawat inap rumah
sakit dapat dipertimbangkan untuk mencapai tujuan khusus pasien untuk kenyamanan dan
fungsi (lihat bagian di bawah tentang Manajemen Krisis Nyeri). Penggunaan analgesik
opioid berpotensi terkait dengan efek samping yang substansial. Manajemen efek samping
yang diinduksi opioid yang umum harus dimulai bersamaan dengan inisiasi terapi opioid.
 Disfungsi usus yang diinduksi opioid harus diantisipasi dan diobati secara profilaksis dengan
pencahar yang merangsang untuk meningkatkan motilitas usus, seperti yang ditunjukkan.
Pasien dengan nyeri persisten kronis yang dikelola dengan dosis stabil opioid shortacting
harus diberikan opioid formulasi extended-release (ER) atau long-acting (LA) sepanjang
waktu dengan ketentuan "dosis penyelamatan" untuk mengelola terobosan atau eksaserbasi
sementara. rasa sakit. Dosis penyelamatan biasanya setara dengan 10% hingga 20% dari total
konsumsi harian opioid, dan dapat diberikan setiap jam sesuai kebutuhan selama eksaserbasi
nyeri yang parah. Opioid dengan onset cepat dan durasi pendek lebih disukai sebagai dosis
penyelamatan. Kebutuhan berulang untuk banyak dosis penyelamatan per hari dapat
menunjukkan perlunya menyesuaikan pengobatan dasar.
D. Manajemen Krisis Nyeri
Pada pasien yang mengalami nyeri hebat (atau nyeri yang tidak terkontrol ketika tujuan
manajemen nyeri dan fungsi tidak terpenuhi), untuk mencapai analgesia yang memadai, dosis
awal opioid kerja pendek harus ditentukan dan diberikan. Untuk pasien naif opioid, dosis ini
harus 5 sampai 15 mg oral atau 2 sampai 5 mg IV morfin sulfat atau setara. Rute pemberian
subkutan dapat menggantikan IV; namun, waktu untuk mencapai efek puncak biasanya lebih
lama (~30 menit). Untuk pasien yang toleran terhadap opioid, dosis penyelamatan yang
setara dengan 10% hingga 20% dari total opioid yang dikonsumsi dalam 24 jam sebelumnya
harus diberikan sebagai suplemen untuk dosis opioid LA (kronis) pasien. Namun, sebuah
studi kohort retrospektif dari 216 pasien dengan kanker toleran opioid yang datang ke unit
gawat darurat dengan nyeri akut menemukan bahwa sementara 77.50 Melanjutkan opioid
pasien sebelumnya dapat dipertimbangkan atau titrasi ke atas untuk mengakomodasi
kebutuhan dosis dapat dibenarkan.51,52 Pada pasien dengan faktor risiko seperti penurunan
fungsi ginjal atau hati, penyakit paruparu kronis, kompromi saluran napas atas, sleep apnea,
atau status kinerja yang buruk, dosis awal dan titrasi analgesia opioid harus didekati dengan
hati-hati.
Khasiat dan efek samping harus dinilai kira-kira setiap 60 menit untuk opioid yang
diberikan secara oral dan setiap 15 menit untuk opioid IV/ subkutan untuk menentukan dosis
selanjutnya. Setelah penilaian, jika skor nyeri tetap tidak berubah atau meningkat,
peningkatan lebih lanjut dalam dosis penyelamatan opioid sebesar 50% hingga 100%
direkomendasikan. Jika nyeri berkurang tetapi masih tidak terkontrol dengan baik, dosis
opioid yang sama diulang dan penilaian ulang dilakukan pada 60 menit untuk opioid yang
diberikan secara oral dan setiap 15 menit untuk opioid yang diberikan secara IV/subkutan.
Jika skor nyeri tetap tidak berubah pada penilaian ulang setelah 2 hingga 3 siklus opioid,
pada pasien dengan nyeri sedang hingga berat, perubahan rute pemberian dari oral ke
IV/subkutan atau strategi manajemen alternatif harus dipertimbangkan.
E. Manajemen Nyeri dan Kecemasan Terkait Prosedur
Nyeri terkait prosedur mewakili pengalaman akut yang berumur pendek yang mungkin
disertai dengan banyak kecemasan. Prosedur yang dilaporkan menyakitkan termasuk aspirasi
sumsum tulang; Perawatan Luka; tusukan lumbal; biopsi kulit dan sumsum tulang; dan
suntikan ke dalam atau manipulasi jalur IV, jalur arteri, atau jalur sentral. Sebagian besar
data yang tersedia tentang nyeri terkait prosedur berasal dari penelitian pada pasien anak
dengan kanker, yang kemudian diekstrapolasi ke orang dewasa.
 Intervensi untuk mengelola nyeri terkait prosedur harus mempertimbangkan jenis
prosedur, tingkat nyeri yang diantisipasi, dan individu lainnya karakteristik pasien, seperti
usia dan kondisi fisik. Intervensi mungkin multimodal dan mungkin termasuk pendekatan
farmakologis dan / atau nonfarmakologis. Dosis analgesik tambahan harus diberikan untuk
mengantisipasi nyeri terkait prosedur; formulasi topikal, lokal, dan/atau sistemik dapat
dipertimbangkan. Anxiolytics, seperti midazolam, lorazepam, atau alprazolam, adalah obat
yang digunakan untuk pengobatan kecemasan dan gejala psikologis dan fisik yang terkait.
Ansiolitik harus diberikan antara 30 dan 60 menit sebelum prosedur untuk mengelola
kecemasan terkait prosedur bila memungkinkan. Pasien harus diperingatkan untuk
menghindari mengemudi atau mengoperasikan mesin saat mengambil ansiolitik.
Anestesi lokal dapat digunakan untuk mengelola nyeri terkait prosedur dengan waktu
yang cukup untuk efektivitas sesuai dengan sisipan paket. Contoh anestesi lokal termasuk
lidokain, prilokain, dan bupivakain. Pendekatan fisik seperti pemanasan kulit, injeksi laser
atau jet, dan USG (US) dapat mempercepat timbulnya anestesi kulit. Obat penenang juga
dapat digunakan. Namun, sedasi dalam dan anestesi umum harus dilakukan hanya oleh
profesional terlatih. Selain itu, penggunaan intervensi nonfarmakologis mungkin berharga
dalam mengelola nyeri dan kecemasan terkait prosedur. Tujuan utama intervensi
nonfarmakologis yang mencakup modalitas fisik dan kognitif adalah untuk meningkatkan
rasa kontrol, sehingga meningkatkan harapan dan mengurangi ketidakberdayaan yang
dialami banyak pasien dengan nyeri akibat kanker.
F. Penatalaksanaan Nyeri Kanker Selanjutnya
Perawatan selanjutnya didasarkan pada skor peringkat nyeri pasien yang berkelanjutan
serta fungsi dan bukti penggunaan perawatan sebelumnya yang tepat. Pendekatan untuk
semua tingkat intensitas nyeri harus mencakup dukungan psikososial dan pendidikan untuk
pasien dan mereka keluarga/pengasuh. Untuk semua tingkat nyeri yang membutuhkan
penggunaan opioid secara terus-menerus, dosis opioid harus diberikan pada jadwal rutin
dengan dosis penyelamatan sesuai kebutuhan. Konstipasi harus dievaluasi dan dikelola
secara rutin.
Jika nyeri sewaktu-waktu menjadi parah, tidak membaik, atau meningkat, diagnosis kerja
harus dievaluasi kembali dan penilaian nyeri yang komprehensif harus dilakukan. Untuk
pasien yang tidak dapat mentolerir peningkatan dosis opioid mereka saat ini karena efek
samping, opioid alternatif harus dipertimbangkan. Penambahan analgesik adjuvan harus
dievaluasi kembali untuk meningkatkan efek analgesik opioid atau dalam beberapa kasus
untuk melawan efek samping yang terkait dengan opioid.49 Penggunaan optimal intervensi
integratif nonfarmakologis (fisik, modalitas kognitif, dan spiritual) dapat berfungsi sebagai
tambahan yang berharga untuk intervensi farmakologis. Mengingat sifat nyeri kanker yang
beragam, intervensi tambahan untuk sindrom nyeri kanker tertentu dan konsultasi khusus
harus dipertimbangkan untuk memberikan analgesia yang memadai. Jika pasien mengalami
nyeri dengan intensitas sedang, dengan penghilang rasa sakit yang tidak memadai pada
rejimen opioid yang sedang berlangsung, titrasi opioid dapat dilanjutkan atau ditingkatkan.
Selain itu, seperti pada pasien yang mengalami nyeri hebat, penambahan analgesik adjuvan;
intervensi tambahan untuk sindrom nyeri kanker tertentu; dan konsultasi khusus harus
dipertimbangkan.
 Untuk pasien yang mengalami nyeri ringan, jika mereka memiliki analgesia yang
memadai tetapi efek samping yang tidak dapat ditoleransi atau tidak dapat dikendalikan,
dosis analgesik dapat dikurangi 10% hingga 25% dari dosis opioid saat ini. Penambahan
bahan pembantu analgesik dapat dipertimbangkan. Kebutuhan analgesik opioid harus sering
dinilai ulang dan dosisnya dikurangi, jika sesuai. (Penilaian, 2021)(Neuropatik & Narkoba,
2021)

Nutrisi Yang Mensupport

A. asam lemak omega-3 mungkin memiliki manfaat khusus bagi penderita kanker, seperti
memperbaiki cachexia, meningkatkan kualitas hidup, dan mungkin meningkatkan efek
dari beberapa bentuk pengobatan. Apapun, termasuk makanan yang kaya asam lemak
omega-3 (misalnya, ikan, kenari) dalam diet harus didorong, karena ini terkait dengan
risiko penyakit kardiovaskular yang lebih rendah dan tingkat kematian yang lebih rendah
secara keseluruhan.
B. Asupan protein yang cukup sangat penting selama semua tahap pengobatan kanker,
pemulihan, kelangsungan hidup jangka panjang, dan hidup dengan penyakit lanjut.
Pilihan terbaik untuk memenuhi kebutuhan protein adalah makanan yang juga rendah
lemak jenuh (misalnya ikan, daging tanpa lemak, unggas tanpa kulit, telur, produk susu
tanpa lemak dan rendah lemak, kacang-kacangan, biji-bijian, dan polong-polongan).
C. Diet vegetarian
D. Sumber karbohidrat yang sehat adalah makanan yang kaya akan nutrisi penting,
fitokimia, dan serat, seperti sayuran, buahbuahan, biji-bijian, dan kacang-kacangan.
Sayuran dan buah-buahan mengandung banyak konstituen makanan yang berpotensi
menghambat perkembangan kanker, seperti vitamin dan mineral esensial, fitokimia yang
aktif secara biologis, dan serat. Selain itu, ini adalah makanan padat energi rendah yang
meningkatkan rasa kenyang,135 Buah utuh (bukan jus) menambahkan lebih banyak serat
dan lebih sedikit kalori ke dalam makanan. Ketika jus buah dipilih, jus buah 100% adalah
pilihan terbaik. (Rock et al., 2012)
 Daftar Pustka

Neuropatik, N., & Narkoba, A. P. (2021). Pedoman NCCN Versi 2 . 2021 Nyeri Kanker Dewasa
Pedoman NCCN Versi 2 . 2021 Nyeri Kanker Dewasa. 74, 12–29.
Penilaian, S. (2021). Pedoman NCCN Versi 2 . 2021 Nyeri Kanker Dewasa Pedoman NCCN
Versi 2 . 2021 Nyeri Kanker Dewasa. 5–11.
Rock, C. L., Doyle, C., Demark-Wahnefried, W., Meyerhardt, J., Courneya, K. S., Schwartz, A.
L., Bandera, E. V., Hamilton, K. K., Grant, B., McCullough, M., Byers, T., & Gansler, T.
(2012). Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA: A Cancer
Journal for Clinicians, 62(4), 242–274. https://doi.org/10.3322/caac.21142