SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Unit kerja :

Menerangkan bahwa mereka an. Reni Hendryani, AMG, Dkk benar-benar telah turun
kelapangan melaksanakan kegiatan Program PISPK di lingkungan RT …….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………… 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Unit kerja :

Menerangkan bahwa mereka an. Ns. Rahmawan, S.Kep, Dkk benar-benar telah turun kelapangan
melaksanakan kegiatan Program PISPK di lingkungan RT …….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………… 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Unit kerja :

Menerangkan bahwa mereka an. Ns. Katli, S.Kep, Dkk benar-benar telah turun kelapangan
melaksanakan kegiatan Program PISPK di lingkungan RT …….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………… 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Unit kerja :

Menerangkan bahwa mereka an. Ns. Ida Royani, S.Kep, Dkk benar-benar telah turun kelapangan
melaksanakan kegiatan Program PISPK di lingkungan RT …….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………… 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Unit kerja :

Menerangkan bahwa mereka an. Yuli Fatmawati, A.Md.F, Dkk benar-benar telah turun
kelapangan melaksanakan kegiatan Program PISPK di lingkungan RT …….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………… 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Unit kerja :

Menerangkan bahwa mereka an. Yuniarsih, A.Md. Keb, Dkk benar-benar telah turun kelapangan
melaksanakan kegiatan Program PISPK di lingkungan RT …….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………… 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Unit kerja :

Menerangkan bahwa mereka an. Deli Marlia, S.Kep Dkk benar-benar telah turun kelapangan
melaksanakan kegiatan Program PISPK di lingkungan RT …….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………………… 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Unit kerja :

Menerangkan bahwa mereka an. Donal Setiawan, SKM, Dkk benar-benar telah turun kelapangan
melaksanakan kegiatan Program PISPK di lingkungan RT …….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………….…, ……………… 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI

……………………………