KUISIONER KELELAHAN SUBJEKTIF / SUBJECTIVE FEELINGS OF FATIGUE

Diadopsi dari Industrial Fatigue Research Committee (IFRC)

Nama Pekerja : Umur: Berat Badan:

Jenis Kelamin : Pria /Wanita *coret yang tidak perlu

Perusahaan :

Instalasi/Bagian :

Alamat :

Skoring
NO Pertanyaan
1 2 3 4
1 Apakah saudara ada perasaan berat di kepala?
2 Apakah saudara merasa lelah seluruh badan?
3 Apakah kaki saudara merasa berat?
4 Apakah saudara sering menguap pada saat bekerja?
5 Apakah saudara merasa kacau pikiran pada saat bekerja?
6 Apakah saudara merasa mengantuk?
7 Apakah saudara merasakan beban pada mata?
8 Apakah saudara kaku dan canggung dalam bergerak?
9 Apakah saudara tidak seimbang dalam berdiri?
10 Apakah saudara merasa ingin berbaring?
11 Apakah saudara merasa susah berpikir?
12 Apakah saudara lelah untuk bicara?
13 Apakah saudara merasa gugup?
14 Apakah saudara tidak dapat berkonsentrasi?
15 Apakah saudara sulit memusatkan perhatian?
16 Apakah saudara cenderung untuk lupa?
17 Apakah saudara kurang kepercayaan diri?
18 Apakah saudara merasa cemas?
19 Apakah saudara tidak dapat mengontrol sikap?
20 Apakah saudara tidak dapat tekun dalam pekerjaan?
21 Apakah saudara merasa sakit kepala?
22 Apakah ada kekakuan di bahu saudara?
23 Apakah saudara merasa nyeri di punggung?
24 Apakah saudara merasa sesak napas?
25 Apakah saudara merasa haus?
26 Apakah suara saudara serak?
27 Apakah saudara merasa pening?
28 Apakah saudara merasa ada yang menonjol di kelopak mata?
29 Apakah anggota badan saudara terasa gemetar?
30 Apakah saudara merasa kurang sehat?
Jumlah skor pada kolom
Total skor stress individu

Petunjuk pengisian:
- Skor 1 jika tidak pernah merasakan
- Skor 2 jika kadang – kadang merasakan
- Skor 3 jika sering merasakan
- Skor 4 jika sering sekali merasakan
Pedoman penilaian:

Klasifikasi tingkat kelelahan subjektif berdasarkan total skor individu:

Tingkat Total skor Klasifikasi

Tingkat perbaikan
kelelahan individu kelelahan
1 30-52 Rendah Belum diperlukan adanya tindakan perbaikan
2 53-75 Sedang Mungkin diperlukan tidakan kemudian hari
3 76-98 Tinggi Diperlukan tindakan segera
4 99-120 Sangat tinggi Diperlukan tindakan menyeluruh sesegera mungkin