No.

Responden

KUISIONER PENELITIAN
KEJADIAN COMPUTER VISION SYNDROME

A. Data Pegawai

Nama :
Usia :
Masa Kerja :
Jabatan :

1. Apakah anda menggunakan kacamata/kontak lensa?

a. Ya
b. Tidak
Jika “YA” jenis kaca mata yang digunakan ........
Jika “Tidak” lanjut ke pertanyaan No. 2
2. Berapa jam Anda bekerja secara terus - menerus tanpa istirahat di depan
komputer dalam sehari (hanya memfokuskan penglihatan di depan monitor dan
tidak melakukan aktivitas lain)?
... ..............jam
3. Berapa jam anda bekerja di depan komputer dalam sehari (akumulasi waktu di
kantor dan di diluar kantor)?
... ..............jam
4. Jenis Komputer apakah yang anda gunakan ketika bekerja? (pada umumnya)
Laptop / Komputer Desktop (PC) *

Keterangan:
* Pilih salah satu

1|Page
B. Keluhan Computer Vision Syindrome
Setelah menggunakan komputer lebih dari 2 jam apakah anda mengalami gangguan
atau gejala berikut ini?
Berikan tanda  pada pernyataan berikut:
No Keluhan Ya Tidak
1 Mata tegang
2 Sakit kepala
3 Penglihatan kabur
4 Mata kering dan iritasi
5 Sakit pada leher dan punggung
6 Sensitif terhadap cahaya
7 Penglihatan ganda
8 Ketidakmampuan memfokuskan objek
dalam jarak tertentu
9 Lemas dan lelah
C. Kelelahan Mata
Setelah menggunakan komputer lebih dari 2 jam apakah muncul gejala berikut:
Jawaban
No Pertanyaan Tidak Kadang
Sering Selalu
Pernah kadang
1 Apakah mata anda kabur jika melihat atau
tidak focus sewaktu bekerja menggunakan
computer
2 Apakah mata anda terasa lelah jika
membaca
3 Apakah mata anda sering berkedip-kedip
saat membaca
4 Apakah kepala anda sakit jika bekerja pada
komputer (dalam waktu singkat)
5 Apakah anda terasa lelah jika anda bekerja
pada Computer
6 Apakah anda kehilangan konsentrasi
ketika membaca di Computer
7 Apakah anda menutup sebelah mata jika
membaca
8 Apakah kata-kata dalam tulisan bergerak
jika anda Membaca
9 Apakah baris yang anda baca pernah
terlewatkan atau terulang lagi ketika anda
sedang membaca

2|Page
 Jawaban
No Pertanyaan Tidak Kadang
Sering Selalu
Pernah kadang
10 Apakah pada saat anda sedang membaca
dan melihat tiba-tiba pada benda dalam
ruangan yang anda lihat terasa kabur
sesaat
11 Apakah penglihatan anda lebih buruk pada
sore dan malam hari dari pada pagi hari
12 Ketika mulai mengeprint dan anda
membaca tulisannya sebentar apakah mata
anda kabur
13 Apakah anda sewaktu bekerja
menggunakan computer mata anda selalu
melihat secara terus menerus tanpa
berkedip
14 Apakah dalam bekerja dengan komputer
jarak monitor dengan mata kurang dari 40
cm
15 Apakah anda sering lupa mengingat apa
yang anda baca
16 Sewaktu menggunakan komputer apakah
layar monitor lebih tinggi dari pandangan
anda
17 Apakah anda merasakan mata penat dan
letih saat pulang kerja
18 Apakah penglihatan anda terasa
ganda/berbayang
19 Apakah anda sering/pernah mengalami
nyeri pada leher, bahu dan pinggang
20 Apakah mata anda terasa kering ketika
bekerja pada komputer
21 Apakah anda lupa untuk mengistirahatkan
mata anda
22 ketika
Apakahsetelah satu jam
anda merasa bekerja
kedua mata anda
tidak berfungsi dengan baik

----------TERIMA KASIH----------

3|Page