Lampiran Surat Keputusan Nomor : 056/01.

1-A/XII/2019 Tanggal 11 Desember 2019

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA BARU ANGKATAN SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2021-2022
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL

Reguler/Reguler Sore (Karyawan)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
: ............................................................................................................
Nomor Telepon/HP : ............................................................................................................
e-mail : ............................................................................................................
Status : Mahasiswa Institut Sains dan Teknologi Nasional (Ganjil/Genap)
Program Studi : .................................. Angkatan 2021/2022 dengan
Nomor Formulir Online : ................................ Program Pendidikan :
Strata 1 (S-1), Diploma 3 (D-3), Starta 2 (S-2), Profesi Apoteker. (*)
Nama Orang Tua/Wali : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Bersedia dan sanggup membayar (Lunas / Angsuran)* dari tarif biaya pendidikan yang dibebankan
sebagaimana ditetapkan dalam Surat Keputusan Majelis Tinggi Institut Sains dan Teknologi Nasional nomor
: 056/01.1-A/XII/2019 tanggal 11 Desember 2019 tentang Tarif Biaya Pendidikan Bagi Mahasiswa
Angkatan Tahun 2021/2022 Institut Sains dan Teknologi Nasional.
2. Bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib kampus yang ditetapkan oleh Rektor Institut Sains dan
Teknologi Nasional.
3. Bersedia mematuhi segala ketentuan lainnya yang ditetapkan oleh Badan Pengurus Perguruan “Cikini”. Apa
bila saya tidak mematuhi ketentuan pada butir 2 dan 3, maka saya siap untuk menerima sanksi
diberlakukan di ISTN.
4. Bersedia menerima segala sanksi apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap
peraturan, ketentuan dan tata tertib kampus yang berlaku di Institut Sains dan Teknologi Nasional.
5. Jika saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Institut Sains dan Teknologi Nasional setelah membayar
Biaya Kuliah serta telah melaksanakan registrasi, maka kami bersedia untuk tidak menuntut kembali uang
pembayaran Biaya Kuliah dengan alasan apapun.
6. Sanggup melunasi Biaya Kuliah sebelum pelaksanaan UAS (Ujian Akhir Semester) bagi mahasiswa program
D3/S1/S2 dan Ujian Tengah Semester (UTS) bagi mahasiswa Profesi Apoteker. Apa bila saya tidak melunasi
biaya kuliah sebelum UTS/UAS maka saya tidak berhak mengikuti UTS/UAS dan bersedia mendapat status
dicutikan, untuk Semester yang belum lunas.
7. Pembayaran Uang Kuliah Semester berikutnya hanya dapat dilakukan setelah uang kuliah sebelumnya
dilunasi.

Demikian pernyataan ini kami tandatangani dengan kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Jakarta, ..............................
Mengetahui / Menyetujui Yang Menyatakan :
Orang Tua / Wali Mahasiswa Materai Mahasiswa

Rp. 10.000,-

1. ................................................... 2. .................................................
(Tanda Tangan & Nama Lengkap) (Tanda Tangan & Nama Lengkap)

Keterangan (*) : coret yang tidak perlu.