ASUHAN KEPERAWATAN BBLR (NANDA, NOC, NIC)

A. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

a. Definisi 

Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah Premature Baby dengan Low Birth Weight
Baby (bayi dengan berat badan lahir rendah), dan kemudian WHO merubah ketentuan tersebut
pada tahun 1977 yang semula kriteria BBLR adalah ≤ 2500 gram menjadi hanya < 2500 gram
tanpa melihat usia kehamilan (Wiknjsastro, 2002).

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari 2500 gram (sampai
dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan BBLR umumnya kurang mampu meredam
tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan
dan perkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya (Prawirohardjo, 2006).

b. Etiologi/ Penyebab BBLR

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah
umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda,
serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR (IDAI, 2004).
a) Faktor Ibu

-Penyakit

Seperti malaria, anemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain.

- Komplikasi pada Kehamilan.

Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat,
eklamsia, dan kelahiran preterm.

-       Usia Ibu

Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia
kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun.

-       Faktor Kebiasaan Ibu

Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu
pengguna narkotika.

b)        Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.

c)        Faktor Lingkungan

Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan
paparan zat-zat racun (Sitohang, 2004).

d)       Faktor Sosial Ekonomi

Faktor yang berperan dalam mementukan status kesehatan seseorang adalah tingkat sosial
ekonomi (FKM UI, 2007). Sosial ekonomi merupakan gambaran tingkat kehidupan seseorang
dalam masyarakat yang ditentukan dengan variabel pendapatan, pendidikan dan pekerjaan,
karena ini dapat mempengaruhi aspek kehidupan termasuk pemeliharaan kesehatan
(Notoatmodjo, 2003).

e)        Faktor Pendidikan

Pendidikan sebagai proses pembentukan pribadi, pendidikan diartikan sebagai suatu kegiatan
yang sistematis dan sistemik terarah kepada terbentuknya kepribadian peserta didik (Umar,
2005).

Menurut Kuncoroningrat yang dikutip oleh Nursalam dan Siti Pariani (2001) semakin tinggi
pendidikan semakin tinggi mudah menerima informasi, sehingga semakin banyak pula
sebaliknya. Semakin rendah tingkat pendidikan maka akan sulit mencerna pesan yang
disampaikan.

Tingkat pendidikan khususnya tingkat pendidikan ibu mempengaruhi derajat kesehatan karena
unsur pendidikan ibu dapat berpengaruh pada kualitas pengasuhan anak. Tingkat pendidikan
sangat berpengaruh terhadap perubahan sikap dan perilaku hidup sehat. Tingkat pendidikn yang
lebih tinggi akan memudahkan seseorang untuk menyerap informasi dan
mengimplementasikannya dalam perilaku dan gaya hidup sehari-hari (Depkes RI, 2004).

2. 1. 3   Klasifikasi Berat Badan Lahir Rendah

Bayi Berat Lahir Rendah (kurang dari 2.500 gram) merupakan salah satu faktor utama yang
berpengaruh terhadap kematian perinatal dan neonatal. BBLR dapat diklasifikasikan menjadi :
a.         Prematuritas murni

b.         Dismatur

A.     Prematuritas Murni

Adalah bayi lahir dengan masa kehamilan < 37 minggu dan berat badan sesuai dengan masa
gestasi tersebut atau disebut juga neonatus kurang bulan. Namun beberapa sumber ada yang
mengatakan < 38 minggu. (Murray, Sharon SMH, 2002).

2)        Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa factor resiko yang berperan, yaitu:

a)         Faktor Ibu

-       Penyakit yang berhubungan dengan kehamilan seperti toxemia gravidarum, perdarahan

antepartum, trauma fisis dan psikologis, netritis akut, DM, infeksi akut, penyakit maternal dan
kelainan kardiovaskuler

-       Usia ibu, angka kejadian tinggi pada ibu dengan usia < 18 tahun atau >40 tahun dan pada
multigravida yang mempunyai jarak kehamilan yang terlalu dekat.

-       Keadaan social ekonomi, hal ini berhubungan dengan keadaan gizi yang kurang baik dan
pengawasan antenatal yang kurang

-       Kondisi ibu saat hamil, peningkatan berat badan ibu yang tidak adekuat, ibu yang merokok.

b)          Faktor Janin

Hidramnion/polihidramnion, kehamilan ganda, kelainan janin, gangguan dalam uterus, infeksi

janin dan lain-lain.

3)        Manifestasi Klinis

a.    Umumnya BB < 2500 gram, panjang badan < 45 cm, llingkar dada < 30 cm, lingkar kepala <
33 cm.

b.    Kepala relatif lebih besar daripada badannya, kulit tipis, transparan, lanugo banyak, lemak
subkutan sedikit.
c.    Osifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar, genitalia immature, labia minora
dan klitoris terlihat besar, labia minora belum tertutup oleh labia mayora. Pada laki-laki testis
belum turun.

d.   Pembuluh darah kulit banyak terlihat dan peritaltik ususpun dapat terlihat.

e.    Rambut biasanya tipis, halus dan teranyam sehingga sulit terlihat satu per Satu

f.     Daun telinga datar, lembut karena tulang rawannya masih sedikit

g.    Putting susu belum terbentuk dengan baik, jaringan mamae belum terbentuk semua

h.    Muskuler pleksornya belum berkembang serta tonus otot belum sempurna

i.      Kondisi ekstermitas lemah dengan sedikit gerakan atau tidak ada kegiatan yang aktif
bergerak

j.      Berbaring dalam posisi ekstensi

k.    Bayi lebih banyak tertidur daripada terbangun, tangisnya lemah, pernafasan belum teratur
dan sering terdapat apneu

l.      Otot masih hipnotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua tungkai dalam keadaan
abduksi, sendi lutu dan kaki dalam keadaan fleksi dan kepala menghadap kearah satu jurusan.

m.   Reflek tonus otot biasanya masih lemah, reflek moro (+). Reflek menghisap dan menelan
belum sempurna, begitu juga dengan reflek batuk. Frekuensi nadi 100-140/menit, pernafasan
pada hari pertama 40-50/menit, pada hari-hari berikutnya 35-45/menit.

4)        Masalah yang umum terjadi pada bayi premature

a.    Sistem Respirasi

Yang umum terjadi adalah serangan apneu, karena surfaktan yang berperan untuk tegangan
albveoli yang berkaitan erat dengan penurunan tegangan permukaan alveoli dan akan
mengurangi resistensi terhadap pengembangan pada waktu inspirasi dan mencegah pada waktu
kolaps alveolus pada waktu ekspirasi. Pada bayi premature surfaktan belum smpurna dihasilkan
sehingga bayi muda terserang sindroma gawat napas (SGN).

b.    Masalah Termoregulasi

Terjadi karena kulit tipis dan dekat dengan permukaan. Lemak subkutan sedikit, sehingga panas
cepat hilang, pusat control temperature di otak belum matur dan biasanya lebih lanjut
menyebabkan afiksia. Komplikasinya dapat terjadi hipoglikemi dan masalah respirasi.
c.    Masalah Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Bayi ini mudah kehilangan cairan karena sedikit perlindungan subkutan dan komposisi air dalam
tubuh lebih besar, kulit lebih permeable dibandingkan dengan bayi normal. Permukaan tubuh
klien lebih besar dari BB. Fototerapi bisa menyebabkan banyak kehilangan cairan, water loss
yang terjadi melalui repirasi dan GIT

d.   Masalah Integument

Kulit lebih mudah robek, rusak dan permeable. Tindakan sering dilakukan seperti cairan
endotrakeal, IV, dan lamanya sangat merusak kulit. Bagitu juga dengan tindakan desinfektan
seperti alcohol, betadine sebelum tindakana invasive dapat merusak kulit dan mudah menyerap.

5)        Komplikasi

·      SGN, penyakit membrane hialin, biasanya disebabkan oleh surfaktan yang inadekuat/tidak
sempurna dalam tubuh

·      Pneumonia aspirasi karena reflek menelan dan batuk belum sempurna

·      Pre ventrikuler-intra ventrikuler hemoragi, perdarahan spontan pada ventrikel otak yang
biasanya disebabkan oleh anoksia jaringan

·      Hiperbilirubenemia karena gangguan pertumbuhan hati

B. Dismatur

1)        Definisi

Dismatur adalah bayi yang BB lahirnya dibandingkan dengan BB yang seharusnya pada masa
gestasinya (IKA,UI 2002). BB yang kurang dari BB lahir seharusnya untuk masa gestasi tertentu
adalah BB lahirnya di bawah persentil 10 menurut kurva pertumbuhan, dismatur dapat juga
terjadi pada preterm, term ,postterm. Nama lain yang sering digunakan adalah KMK (Kecil Masa
Kehamilan).

2)        Etiologi

a.    Banyak factor yang menyebabkannya, terutama berhubungan dengan keadaan yang

mengganggu pertukaran zat antara ibu dan janin
b.    Kelainan congenital, infeksi fetal dari rubella atau cytomegalovirus

c.    Fungsi plasenta seperti ukuran kecil, plasenta menua, dll

d.   Penyakit pada ibu seperti hipertensi selama kehamilan

e.    Rokok, alkohol, malnutrisi yang berat pada ibu

3)        Manifestasi klinis

a.    Pada preterm, terlihat gejala fisus bayi premature murni dan gejala dismaturitas, retardasi
mental dan wasting

b.    Pada term gejala yang menonjol adalah wasting

c.    Poast term sama dengan term

Bayi dismatur dengan tanda wasting atau insufisiensi palsenta dapat dibagi dalam 3 atadium
menurut berat dan ringannya wasting yaitu :

·      Stadium I :

-        Bayi tampak kurus dan realatif lebih panjang, kulit longgar, kering seperti perkamen tetapi
belum terdapat noda mekonium

·      Stadium II :

-       Didapatkan tanda-tanda stadium I ditambah warna kehjauan pada kulit, plasenta dan
umbilicus, hal ini kemudian mengendap kedalam kulit, umbilicus dan plasenta sebagai akibat
anoksia intrauterine

·      Stadium III :

-       Ditemukan stadium II ditambah dengan kulit berwarna kuning, demikian pila pada kuku
dan tali pusat.

4)        Komplikasi dismatur

a.    Sindrom Aspirasi Mekonium

Akibat mekonium dilepaskan dalam liquor amnion, cairan yang mengandung amnion masuk ke
paru akibat inhalasi

b.    Hipoglikemi Simptomatik
Biasanya terjadi akibat persediaan glikogen yang sangat kurang

c.    Asfiksia Neonatorum

d.   Penyakit Membran Hialin

Karena bayi dismatur preterm belum cukup surfaktannya sehingga alveoli selalu kolap

e.    Hiperbilirubenemia

Disebabkan karena gangguan pertumbuhan hati

2. 1. 4   Penatalaksanaan

a.          Penanganan Bayi

Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang
diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi
harus dilakukan didalam incubator

b.             Pelestarian Suhu Tubuh

Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh. Bayi
akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C.

Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya
dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam
suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu
perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk
bayi dengan berat kurang dari 2000 gram

c.                Inkubator

Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan dapat
dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator,
incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg
dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini
memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi
terhadap pernafasan lebih mudah.
d.              Pemberian oksigen

Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak
adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan
menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang panjangakan menyebabkan
kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan

e.                Pencegahan infeksi

Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang berkembang, ia
mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi,
perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.

f.              Pemberian makanan

Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya hipoglikemia
dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ),
terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara
relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.

Petunjuk untuk volume susu yang diperlukan

Umur/hari Jmlh ml/kg BB

1 50- 65

2 100

3 125

4 150

5 160

6 175

7 200

14 225

21 175

28 150

g.             Pencegahan BBLR
Untuk menurunkan angka kejadian BBLR pemerintah telah melakukan berbagai upaya
pencegahan. Upaya untuk menurunkan angka kejadian BBLR ini akan lebih efisien apabila
bumil yang mempunyai resiko melahirkan bayi dengan BBLR dapat dideteksi sedini mungkin.
Pemantauan ibu hamil adalah salah satu upaya untuk mendeteksi 12remat resiko terjadinya
BBLR. Pemantauan ini merupakan tindakan mengikuti perkembangan ibu dan janin,
meningkatkan kesehatan optimim dan diakhiri dengan kelahiran bayi yang sehat (Wiknjosastro,
1997).

Menurut Handayani (2003), ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum hamil agar setiap
pasangan dapat merencanakan sebaik mungkin kehamilan yang akan datang sehingga dapat
melahirkan bayi yang normal dan sehat. Yang perlu diperhatikan antara lain :

a.    Menganjurkan agar melakukan konsultasi atau konseling pra-hamil.

b.    Menganjurkan agar calon ibu diimunisasi TT atau imunisasi pra-nikah untuk mencegah
penyakit tetanus.

c.    Menganjurkan agar ibu rajin untuk pemeriksaan kehamilan.

d.   Untuk ibu hamil dianjurkan makan lebih banyak dan lebih sering yang dapat memenuhi
kesehatan gizi bagi ibu hamil dan janinnya.

e.    Untuk mempersiapkan kehamilan yang sehat dianjurkan agar ibu menghindari akohol dan
rokok, karena 13rematu dapat mengganggu tumbuh kembang janin sementara rokok akan
menyebabkan kelahiran 13remature atau kelainan letak plasenta pada janin. Selain itu, rokok
juga dapat menyebabkan plasenta janin mudah lepas, kelainan bawaan pada bayi dan yang paling
membahayakan ketuban pecah (dini) tidak pada waktunya.
2. 1. 5   WOC BBLR
2. 1. 6   Asuhan Keperawatan BBLR (NANDA, NOC, NIC)

A.     Pengkajian

1)        Riwayat Kesehatan

a.    Riwayat pra, intra, postnatal seperti persalinan saat usia muda, giziburuk saat hamil karena
sosek yang rendah, jarak kehamilan yang dekat,kehamilan ganda, obat-obatan yang mungkin
digunakan saat hamil

b.    Riwayat kesehatan sekarang (ditemukan saat pemeriksaan fisik)

c.    Riwayat kesehatan keluarga (ada anggota keluarga lainnya yang melahirkan dengan BBLR)

2)        Pengkajian Fisik

a.    Sirkulasi

Nadi apikal mungkin cepat dan / atau tidak teratur dalam batas normal (120-160 dpm). Murmur
jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA).

Pengkajian tambahan :

§  Tentukan frekuensi dan irama jantung

§  Gambarkan bunyi jantung termasuk adanya murmur

§  Gambarkan warna bunyi : sianosis, pucat, ikterik

§  Kaji warna bantalan kuku, membran mukosa dan bibir

§  Tentukan tekanan darah

§  Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler, perfusi perifer

b.    Makanan / Cairan

§  Berat badan kurang dari 2500 gr

§  Tentukan adanya distensi abdomen

§  Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan kulit yang berhubungan dengan pemberian
makan, karakter dan jumlah sisa bila diberi makanan melalui lavase. Bila selang NGT terpasang,
gambarkan tipe penghisapan, drainase
§  Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah

§  Palpasi daerah tepi hati

§  Gambarkan jumlah, warna dan konsistensi feces

§  Gambarkan bising usus

c.    Neurosensori

§  Gambarkan gerakan bayi, evaluasi berdasarkan usia gestasi

§  Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin

§  Periksa BB

§  Tubuh biasanya panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut

§  Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakkan,
fontanel mungkin besar atau terbuka lebar.

§  Dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar

§  Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat (tergantung usia gestasi)

§  Refleks tergantung : rooting terjadi dengan gestasi minggu ke 32; koordinasi refleks untuk
menghisap, menelan dan bernafas nbiasa terbentuk pada gestasi minggu ke 32 ; komponen
pertama reflek moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan) tampak
pada gestasi minggu ke 28, komponen kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar)
tampak pada gestasi minggu ke 32.

d.    Pernapasan

§  Gambarkan bentuk dada, kesimetrisan, adanya insisi, selang dada

§  Gambarkan penggunaan otot aksesoris, pernafasan cuping hidung, retraksi

§  Tentukan frekuensi dan keteraturan pernapasan

§  Tentukan apakah penghisapan diperlukan

§  Auskultasi dan gambarkan bunyi pernapasan

§  Skor apgar mungkin rendah

§  Pernapasan mungkin dangkal, tidak teratur, pernapasan diafragmatik intermitten atau periodik
(40-60x/menit)

e.    Keamanan

§  Tentukan suhu kulit dan aksila, biasanya suhu berfluktuasi dengan mudah

§  Tentukan hubungan dengan suhu lingkungan

§  Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi, area gundul

§  Tentukan tekstur dan turgor kulit ; kering, halus, pecah-pecah, terkelupas

§  Gambarkan adanya ruam, lesi kulit atau tanda lahir

§  Tentukan apakah kateter, infus IV, jarum, berada pada tempatnya dan amati apakah ada tanda-
tanda inflamasi

§  Gambarkan jalur pemasangan kateter IV, jenis infus, frekuensi aliran, jenis jarum, tampilkan
area insersi

§  Menangis mungkin lemah

§  Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedaneum

§  Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/kebiruan, akrosianosis
atau sianosis/pucat

§  Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh

§  Ekstremitas mungkin tampak edema

§  Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak

§  Kuku mungkin pendek

f.      Genitourinaria

§  Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa

§  Genitalia ; labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris
menonjol. Testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.

§  Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin.

3)        Penyuluhan / Pembelajaran

Riwayat ibu dapat menunjukkan faktor-faktor yang memperberat persalinan praterm, seperti :

a.    Usia muda

b.    Latar belakang sosial ekonomi rendah

c.    Rentang kehamilan dekat

d.   Gestasi multipel

e.    Nutrisi buruk

f.     Kelahiran praterm sebelumnya

g.    Komplikasi obstetrik seperti abrupsio plasentae

h.    Ketuban pecah dini

i.      Dilatasi serviks prematur

j.      Adanya infeksi

k.    Inkompabilitas darah berhubungan dengan eritroblastosis fetalis atau penggunaan obat yang
diresepkan, dijual bebas atau obat jalanan.

4)        Pemeriksaan Diagnostik

Pilihan tes dan hasil yang diperkirakan tergantung pada adanya masalah dan komplikasi
sekunder :

a.    Studi Cairan Amniotik

Untuk rasio lesitin terhadap sfingomielin (L/S), profil paru janin dan fosfatidilinositol mungkin
telah dilakukan selama kehamilan untuk mengkaji maturitas janin.

b.    Jumlah darah lengkap (JDL)

Penurunan pada hemoglobin/hematokrit mungkin dihubungkan dengan anemia atau kehilangan
darah. Sel darah putih mungkin kurang dari 10.000/mm3 dengan pertukaran kekiri (kelebihan
dini dari netrofil dan pita) yang biasanya dihubungkan dengan penyakit bakteri berat.

c.    Dekstrostik

Menyatakan hipoglikemia. Tes glukosa serum mungkin diperlukan bila hasil dekstrostik kurang
dari 45 mg/ml.

d.   Kalsium Serum

Mungkin rendah

e.    Elektrolit (Na++, K+, Cl-)

Biasanya pada awal tetap berada pada batas normal

f.     Golongan Darah

Dapat menyatakan potensial inkompabilitas ABO

g.    Penentuan Rh dan Coomb Langsung

Bila ibu Rh negatif dan ayah Rh positif. Menentukan inkompabilitas

h.    Gas Darah Arteri

PO2 mungkin rendah, PCO2 mungkin meningkat dan menunjukkan asidosis ringan / sedang,

sepsis atau kesulitan nafas yang lama.

i.      Laju Sedimentasi Eritrosit

Meningkat menunjukkan respon inflamasi akut. Penurunan ESR menunjukkan resolusi inflamasi

j.      Protein C-reaktif (beta globulin)

Ada dalam serum sesuai proporsi beratnya proses radang infeksius atau non infeksius.

k.    Jumlah Trombosit

Trombositopenia dapat menyertai sepsis

l.      Kadar fibrinogen

Dapat menurun selama koagulasi intravaskuler diseminata (KID) atau menjadi meningkat selama
cedera atau inflamasi
m.  Produk split fibrin

Ada pada KID

n.    Kultur darah

Mengidentifikasi organisme penyebab yang dihubungkan denagn sepsis

o.    Urinalisis

Mendeteksi abnormalitas, cedera ginjal

p.    Berat Jenis Urin

Rentang antara 1,006 sampai 1,013 meningkat pada dehidrasi

q.    Klinites / Klinistik

Mengidentifikasi adanya gula dalam darah

r.     Hemates

Memeriksa adanya darah pada feces; hasil positif menunjukkan nekrotisasi enterokolitis

s.     Tes  Shake Aspirat Lambung

Menentukan ada atau tidaknya surfaktan

t.     Sinar X Dada

Sinar X dada (PA dan Lateral) dengan bronkogram udara. Dapart menunjukkan penampilan
ground glass (RDS)

u.    Seri USG Kiranial

Mendeteksi ada ada dan beratnya hemoragi intraventrikuler (IVH)

v.    Punksi Lumbal

Dapat dilakukan untuk mengesampingkan meningitis.

B.      Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang lazim muncul pada anak, yaitu :

1)        Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2)        Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek
batuk

3)        Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.

4)        Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

ingest/digest/absorb

5)        Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

6)        Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

7)        Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh

8)        PK : Hipoglikemia
C.     NANDA, NOC, NIC

Dx. NANDA NOCs NICs

1 Pola nafas tidak efektif b/d a.   Status pernapasan : Manajemen Jalan Napas
imaturitas organ pernafasan Kepatenan jalan napas
§  Buka jalan nafas, guanakan
Indikator : teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Definisi : ü Pernapasan dalam batas
normal (16-24x/i) §  Posisikan pasien untuk
Pertukaran udara inspirasi memaksimalkan ventilasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat ü Irama pernpasan normal
§  Identifikasi pasien perlunya
ü Kedalaman inspirasi pemasangan alat jalan nafas
(batasan normal) buatan
Batasan karakteristik :
ü Tidak ada suara napas §  Pasang mayo bila perlu
·      Penurunan tekanan tambahan
inspirasi/ekspirasi §  Lakukan fisioterapi dada jika
ü Tidak terjadi dipsnea perlu
·      Penurunan pertuka-ran udara
per menit ü Tidak terlihat §  Keluarkan sekret dengan
penggunaan otot bantu batuk atau suction
·      Menggunakan otot napas
pernafasan tambahan §  Auskultasi suara nafas, catat
ü Tidak ada batuk adanya suara tambahan
·      Nasal flaring
ü Akumulasi sputum tidak §  Lakukan suction pada mayo
·      Dyspnea ada
·      Orthopnea §  Berikan bronkodilator bila
perlu
·      Perubahan penyimpangan b.   Status pernapasan : §  Berikan pelembab udara
dada Ventilasi Kassa basah NaCl Lembab
·      Nafas pendek Indikator : §  Atur intake untuk cairan
·      Assumption of 3-point ü Pernapasan dalam batas mengoptimalkan
position normal keseimbangan.

·      Pernafasan pursed-lip ü Irama pernapasan §  Monitor respirasi dan status

O2
·      Tahap ekspirasi berlangsung (batasan normal)
sangat lama ü Kedalaman inspirasi
·      Peningkatan diameter (batasan normal) Terapi Oksigen
anterior-posterior ü Bunyi perkusi (batasan ·         Bersihkan mulut, hidung
normal) dan secret trakea
·      Pernafasan rata-rata/
minimal ü Tidal volum (batasan ·         Pertahankan jalan nafas
normal) yang paten
-  Bayi : < 25 atau > 60
ü Kapasitas vital (batasan ·         Atur peralatan oksigenasi
-  Usia 1-4 : < 20 atau > 30 normal)
·         Monitor aliran oksigen
-  Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ü Hasil pemeriksaan X-
Ray (batasan normal) ·         Pertahankan posisi
-  Usia > 14 : < 11 atau > 24 pasien
·      Kedalaman pernafasan ü Tes fungsi paru (batasan
normal) ·         Onservasi adanya tanda
-  Dewasa volume tidalnya 500 tanda hipoventilasi
ml saat istirahat ·         Monitor adanya
-  Bayi volume tidalnya 6-8 c.   Status tanda-tanda vital kecemasan pasien terhadap
ml/Kg sign oksigenasi

·      Timing rasio Indikator :

·      Penurunan kapasitas vital ü Suhu tubuh 36,50-37,50C

ü Denyut jantung (batasan

normal)
Faktor yang berhubungan : Pemantauan Tanda-tanda
ü Irama jantung (batasan Vital
·    Hiperventilasi normal)
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan
·    Deformitas tulang ü Tekanan dan Denyut RR
nadi (batasan normal)
·    Kelainan bentuk dinding dada § Catat adanya fluktuasi
ü Pernapasan (batasan tekanan darah
·    Penurunan energi/kelelahan
normal)
§ Monitor VS saat pasien
·    Perusakan/pelemahan
ü Sistol dan diastol berbaring, duduk, atau berdiri
muskulo-skeletal
(batasan normal)
§ Auskultasi TD pada kedua
·    Obesitas
ü Kedalaman inspirasi lengan dan bandingkan
·    Posisi tubuh (batasan normal)
§ Monitor TD, nadi, RR,
·    Kelelahan otot pernafasan sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
·    Hipoventilasi sindrom
§ Monitor kualitas dari nadi
 ·    Nyeri § Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
·    Kecemasan
§ Monitor suara paru
·    Disfungsi Neuromuskuler
§ Monitor pola pernapasan
·    Kerusakan persepsi/kognitif abnormal
·    Perlukaan pada jaringan § Monitor suhu, warna, dan
syaraf tulang belakang kelembaban kulit
·    Imaturitas Neurologis § Monitor sianosis perifer

§ Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)

§ Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif a.    Status pernapasan : Airway suction

b/d obstruksi jalan nafas oleh Kepatenan jalan napas
·   Auskultasi suara nafas
penumpukan lendir, reflek batuk. Indikator : sebelum dan sesudah
suctioning.
ü Pernapasan 16-24x/i
·   Informasikan pada klien dan
Definisi : ü Irama pernpasan normal keluarga tentang suctioning
Ketidakmampuan untuk ü Kedalaman inspirasi ·   Minta klien nafas dalam
membersihkan sekresi atau (batasan normal) sebelum suction dilakukan.
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan ü Tidak ada suara napas ·   Berikan O2 dengan
kebersihan jalan nafas. tambahan menggunakan nasal untuk
ü Tidak terjadi dipsnea memfasilitasi suksion
nasotrakeal
Batasan Karakteristik : ü Tidak terlihat
penggunaan otot bantu ·   Gunakan alat yang steril
·    Dispneu, Penurunan suara napas sitiap melakukan tindakan
nafas ·   Anjurkan pasien untuk
ü Tidak ada batuk
·     Orthopneu istirahat dan napas dalam
ü Akumulasi sputum tidak setelah kateter dikeluarkan dari
·    Cyanosis ada nasotrakeal

·    Kelainan suara nafas (rales, ·   Monitor status oksigen

wheezing) pasien
b.    Status pernapasan :
·    Kesulitan berbicara Ventilasi ·   Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
·    Batuk, tidak efekotif atau Indikator :
tidak ada ·   Hentikan suksion dan
ü Pernapasan dalam batas
berikan oksigen apabila pasien
·    Mata melebar normal
menunjukkan bradikardi,
·    Produksi sputum ü Irama pernapasan peningkatan saturasi O2, dll.
(batasan normal)
·    Gelisah
ü Kedalaman inspirasi
·    Perubahan frekuensi dan (batasan normal) Airway Management
irama nafas
·      Buka jalan nafas, guanakan
ü Bunyi perkusi (batasan
teknik chin lift atau jaw thrust
normal)
bila perlu
Faktor yang berhubungan: ü Tidal volum (batasan
·      Posisikan pasien untuk
·    Lingkungan : merokok, normal)
memaksimalkan ventilasi
menghirup asap rokok, perokok ü Kapasitas vital (batasan
pasif-POK, infeksi ·      Identifikasi pasien
normal)
 ·    Fisiologis : disfungsi ü Hasil pemeriksaan X- perlunya pemasangan alat jalan
neuromuskular, hiperplasia Ray (batasan normal) nafas buatan
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma. ü Tes fungsi paru (batasan ·      Pasang mayo bila perlu
normal)
·    Obstruksi jalan nafas : spasme ·      Lakukan fisioterapi dada
jalan nafas, sekresi tertahan, c.     Kontrol Aspirasi jika perlu
banyaknya mukus, adanya jalan Indikator : ·      Keluarkan sekret dengan
nafas buatan, sekresi bronkus, batuk atau suction
adanya eksudat di alveolus, ü Identifikasi faktor resiko
adanya benda asing di jalan minimal ·      Auskultasi suara nafas,
nafas. catat adanya suara tambahan
ü Faktor resiko tidak
ditemukan ·      Lakukan suction pada
mayo
ü Pemeliharaan oral
hyiegiene baik ·      Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
ü Posisi tidak selalu tegak
lurus / menyamping saat ·      Berikan pelembab udara
makan dan minum Kassa basah NaCl Lembab

ü Penyeleksian makanan ·      Atur intake untuk cairan

dan minuman sesuai mengoptimalkan
dengan kemampuan keseimbangan.
menelan
·      Monitor respirasi dan
ü Penggunaan kekentalan status O2
cairan sesuai kebutuhan

ü Posisi tegak selama 30

menit setelah makan
dilakukan

3 Risiko ketidakseimbangan a.    Hidrasi Pengaturan Suhu

temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan Indikator : ·    Monitor suhu minimal tiap
lingkungan dingin/panas 2 jam
ü Turgor kulit elastis
·    Rencanakan monitoring
ü Mukosa membrane suhu secara kontinyu
Definisi : lembab
Risiko kegagalan ü Masukan cairan adekuat ·    Monitor TD, nadi, dan RR
mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal. ü Pengeluaran urin normal ·    Monitor warna dan suhu
kulit
ü Perfusi jaringan normal
·    Monitor tanda-tanda
Faktor faktor resiko: ü Fungsi kognitif tidak hipertermi dan hipotermi
terganggu
·  Perubahan metabolisme dasar ·    Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
·  Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan suhu b.    Kepatuhan Perilaku ·    Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
·  Pengobatan pengobatan yang Indikator : kehangatan tubuh
menyebabkan vasokonstriksi dan ü Keluarga mampu
vasodilatasi mencari informasi ·    Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
·  Pakaian yang tidak sesuai kesehatan dari berbagai panas
dengan suhu lingkungan sumber

·  Ketidakaktifan atau aktivitas ü Informasi kesehatan ·    Diskusikan tentang

berat yang diperoleh keluarga pentingnya pengaturan suhu

dapat dievaluasi dan kemungkinan efek negatif
·  Dehidrasi keakuratannya dari kedinginan

·  Pemberian obat penenang ü Perilaku sehat oleh ·    Beritahukan tentang indikasi

keluarga bermanfaat terjadinya keletihan dan
·  Paparan dingin atau penanganan emergency yang
hangat/lingkungan yang panas ü Status kesehatan dapat diperlukan
dimonitor
·    Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
c.    Status kekebalan
·    Berikan anti piretik jika
Indikator :
perlu
ü Fungsi gastrointestinal
normal

ü Fungsi pernapasan
normal

ü Fungsi genitourinaria
normal

ü Temperatur tubuh 36,50-
37,50C

ü Integritas kulit utuh

ü Integritas mukosa normal

ü Imunisasi terarah

ü Tidak terjadi infeksi

ü Daya tahan tubuh kuat

ü Reaksi skin tes normal

ü Sel darah putih normal

ü T4 dan T8 normal

ü Tidak ditemukan timus

pada X-Ray

d.   Status Infeksi

Indikator :

ü Temperatur stabil

ü Tidak terjadi hipertermia

ü Tidak terjadi
takhikardi/bradikardi

ü Tidak terjadi
aritmia/hipertensi/hipotensi

ü Tidak
pucat/sianosis/dingin/kulit
basah

ü Kulit tidak burik

ü Tidak terjadi muntah,

diare, distensi abdomen

ü Reflek menghisap bagus

 ü Tidak terjadi letargi,
iritabilitas, kejang

ü Tidak ditemui rash,
suara tangis yang keras,
bau busuk, nanah,
konjungtivitis, infeksi
umbilical

e.    Kontrol risiko

f.     Deteksi risiko

4 Ketidakseimbangan nutrisi a.    Status gizi Manajemen Nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan Indikator : ·      Kaji adanya alergi
ingest/digest/absorb makanan
ü Masukan nutrisi
(makanan dan cairan) ·      Kolaborasi dengan ahli
adekuat gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : kalori dan nutrisi yang
ü Berat badan normal dibutuhkan pasien.
Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh. ü Hematokrit normal ·      Anjurkan pasien untuk
ü Hidrasi dan tonus otot meningkatkan intake Fe
normal ·      Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : meningkatkan protein dan
·    Berat badan 20 % atau lebih vitamin C
di bawah ideal b.    Status
gizi: Asupan makanan ·       Berikan substansi gula
·    Dilaporkan adanya intake dan cairan ·      Yakinkan diet yang
makanan yang kurang dari RDA dimakan mengandung tinggi
(Recomended Daily Allowance) Indikator :
serat untuk mencegah
·    Membran mukosa dan ü Masukan makanan dan konstipasi
konjungtiva pucat cairan oral adekuat
·       Berikan makanan yang
·    Kelemahan otot yang ü Asupan via NGT adekuat terpilih (sudah dikonsultasikan
digunakan untuk dengan ahli gizi)
ü Asupan cairan IV
menelan/mengunyah adekuat ·      Ajarkan pasien bagaimana
·    Luka, inflamasi pada rongga membuat catatan makanan
ü Asupan nutrisi parenteral
mulut adekuat harian.

·    Mudah merasa kenyang, ·       Monitor jumlah nutrisi

sesaat setelah mengunyah dan kandungan kalori
makanan c.    Status
gizi: Asupan gizi ·      Berikan informasi tentang
·    Dilaporkan atau fakta adanya kebutuhan nutrisi
kekurangan makanan Indikator :
·      Kaji kemampuan pasien
·    Dilaporkan adanya perubahan ü Asupan kalori adekuat untuk mendapatkan nutrisi
sensasi rasa ü Asupan protein adekuat yang dibutuhkan

·    Perasaan ketidakmampuan ü Asupan lemak adekuat

untuk mengunyah makanan
ü Asupan serat adekuat Nutrition Monitoring
·    Miskonsepsi
ü Asupan vitamin dan ·   BB pasien dalam batas
·    Kehilangan BB dengan mineral adekuat normal
makanan cukup
ü Asupan zat besi, kalsium ·   Monitor adanya penurunan
·    Keengganan untuk makan dan sodium adekuat berat badan

·    Kram pada abdomen ·   Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan
·    Tonus otot jelek d.   Kontrol berat badan
·   Monitor interaksi anak atau
·    Nyeri abdominal dengan atau Indikator : orangtua selama makan
tanpa patologi
ü Berat badan ideal ·   Monitor lingkungan selama
·    Kurang berminat terhadap makan
makanan ü Persentasi lemak tubuh
dalam batas normal ·   Jadwalkan pengobatan  dan
·    Pembuluh darah kapiler mulai tindakan tidak selama jam
rapuh ü Lingkar kepala normal
makan
·    Diare dan atau steatorrhea ü Tinggi dan berat normal
·   Monitor kulit kering dan
·    Kehilangan rambut yang perubahan pigmentasi
cukup banyak (rontok) ·   Monitor turgor kulit
·    Suara usus hiperaktif ·   Monitor kekeringan, rambut
·    Kurangnya informasi, kusam, dan mudah patah
misinformasi ·   Monitor mual dan muntah

·    Monitor kadar albumin,

 Faktor yang berhubungan : total protein, Hb, dan kadar Ht

Ketidakmampuan pemasukan ·   Monitor makanan kesukaan

atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi ·   Monitor pertumbuhan dan
berhubungan dengan faktor perkembangan
biologis, psikologis atau ·   Monitor pucat, kemerahan,
ekonomi. dan kekeringan jaringan
konjungtiva

·    Monitor kalori dan intake

nuntrisi

·    Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.

·   Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum ·      Menyusui anak Bantuan Menyusui

bayi b/d prematuritas
·      Pengetahuan ·    Fasilitasi kontak ibu dengan
menyusui bayi sawal mungkin (maksimal
2 jam setelah lahir )
·      Breastfeeding
Maintenance ·    Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap

·    Dorong orang tua untuk

meminta perawat untuk
menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari

·    Sediakan  kenyamanan dan

privasi selama menyusui

·     Monitor kemampuan bayi

untukmenggapai putting

·    Dorong ibu untuk tidak

membatasi bayi menyusu

·    Monitor integritas kulit

 sekitar putting

·    Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet

·    Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu

·    Monitor peningkatan
pengisian ASI

·    Jelaskan penggunaan susu

formula hanya jika diperlukan

·    Instruksikan ibu untuk

makan makanan bergizi selama
menyusui

·    Dorong ibu untuk minum

jika sudah merasa haus

·    Dorong ibu untuk

menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui

·    Anjurkan ibu untuk

memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara

·    Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan ·     Thermoregulation Temperature regulation

lingkungan dingin
·     Thermoregulation : ·      Monitor suhu minimal tiap
neonate 2 jam

·      Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu

·      Monitor TD, nadi, dan RR

·      Monitor warna dan suhu

kulit

·      Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi

·      Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi

·      Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

·      Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat
panas

·      Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan

·      Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan

·      Ajarkan indikasi dari

hipotermi dan penanganan yang
diperlukan

·      Berikan anti piretik jika

perlu

Monitor Vital Sign

·    Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

·    Catat adanya fluktuasi

 tekanan darah

·    Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

·    Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

·    Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah
aktivitas

·    Monitor kualitas dari nadi

·    Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

·    Monitor suara paru

·    Monitor pola pernapasan

abnormal

·    Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

·    Monitor sianosis perifer

·    Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

·    Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d a.     Status Imun Kontrol Infeksi

ketidakadekuatan system
kekebalan tubuh. b.     Knowledge : Infection ·      Bersihkan lingkungan
control setelah dipakai pasien lain

c.     Risk control ·      Pertahankan teknik isolasi

·      Batasi pengunjung bila

Definisi : perlu

Peningkatan resiko masuknya ·      Instruksikan pada

organisme patogen pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
Faktor-faktor resiko : meninggalkan pasien

·    Prosedur Infasif ·      Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci tangan
·    Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan ·      Cuci tangan setiap sebelum
patogen dan sesudah tindakan
kperawtan
·    Trauma
·      Gunakan baju, sarung
·    Kerusakan jaringan dan tangan sebagai alat pelindung
peningkatan paparan lingkungan
·      Pertahankan lingkungan
·    Ruptur membran amnion aseptik selama pemasangan alat

·    Agen farmasi ·      Ganti letak IV perifer dan

(imunosupresan) line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
·    Malnutrisi
·      Gunakan kateter intermiten
·    Peningkatan paparan
untuk menurunkan infeksi
lingkungan patogen
kandung kencing
·    Imonusupresi
·      Tingktkan intake nutrisi
·    Ketidakadekuatan imum
·      Berikan terapi antibiotik
buatan
bila perlu
·    Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon Perlindungan terhadap
inflamasi) infeksi

·    Tidak adekuat pertahanan ·        Monitor tanda dan gejala

tubuh primer (kulit tidak utuh, infeksi sistemik dan lokal
trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, ·        Monitor hitung
perubahan sekresi pH, perubahan granulosit, WBC
peristaltik) ·        Monitor kerentanan
·    Penyakit kronik terhadap infeksi
 ·        Batasi pengunjung

·        Saring pengunjung
terhadap penyakit menular

·        Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko

·        Pertahankan teknik
isolasi k/p

·        Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

·        Inspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase

·        Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah

·        Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

·        Dorong masukan cairan

·        Dorong istirahat

·        Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

·        Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala
infeksi

·        Ajarkan cara menghindari

infeksi

·        Laporkan kecurigaan
infeksi

·        Laporkan kultur positif

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat ·      Pantau kadar gula darah

menangani dan sebelum pemberian obat
 meminimalkan episode hipoglikemik dan atau sebelum
hipoglikemi makan dan satu jam sebelum
tidur

·      Pantau tanda dan gejala

hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)

·      Jika klien dapat menelan,

berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl

·      Jika klien tidak dapat

menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol

http://asuhankeperawatanonline.blogspot.co.id/2016/06/asuhan-keperawatan-bblr-nanda-noc-
nic.html