Segala Puji Syukur bagi Sang Kholik yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya yang telah dilimpahkan sebagai sumber kekuatan hati dan peneguhan
iman sampai akhirnya penulis dapat menyelesaikan Penyusunan Laporan Ujian Hasil
Mochtar Bukittinggi Tahun 2016” tanpa nikmat sehat yang diberikan oleh-Nya
sekiranya penulis tidak akan mampu untuk menyelesaikan Laporan Ujian Hasil
Muhammad SAW, semoga atas ijin ALLAH SWT penulis dan teman-teman
Aalamiin.
rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Amd.Kep Program Studi
bimbingan dan nasehat dari berbagai pihak dalam menyusun, membuat dan
menyelesaikan Laporan Ujian Hasil Pengamatan Kasus ini. Oleh karna itu, Penulis
i
Jafri,S.Kp,M.Biomed selaku pembimbing I dan Ibu Ns. Susi Dewi Yanti S.Kep
Kepala Ruangan Rawat Inap Anak RSUD DR. Achmad Mochtar Bukittinggi
dengan penuh perhatian memberi arahan, petunjuk dan bimbingan sehingga Karya
Tulis Ilmiah dapat terselesaikan. Seterusnya ucapan terima kasih saya yang sebesar-
besarnya kepada :
memberikan izin untuk melakukan studi kasus ini, beserta staf yang telah
5. Bapak dan Ibu dosen pengajar D III Keperawatan STIKes Perintis Sumatera
Barat yang telah banyak memberikan ilmu serta bimbingan yang bermanfaat bagi
penulis.
6. Bapak dan Ibu dosen serta Staff STIKes Perintis Padang, yang telah banyak
7. Terkhusus kepada kedua orang tuaku tercinta dan seluruh keluarga atas jerih
payah, curahan kasih sayang, bantuan moril maupun material serta do’a yang
memberikan motivasi dan bantuan dalam bentuk apapun mulai saat pendidikan
ii
Penulis menyadari bahwa Laporan Ujian Hasil Pengamatan Kasus ini masih
jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan ilmu, waktu dan pengalaman yang
penulis miliki. Untuk itu penulis menerima kritik dan saran yang bersifat
berharap semoga Laporan Ujian Hasil Pengamatan Kasus ini bisa diterima dan dapat
Glomerulonefritis Akut.
Penulis
iii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN JUDUL
ABSTRAK
PERNYATAAN PERSETUJUAN
PERNYATAAN PENGUJI
HALAMAN PERSEMBAHAN
KATA PENGANTAR .................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... vi
DAFTAR TABEL .......................................................................................... vii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum ................................................................. 4
1.2.2 Tujuan Khusus ................................................................ 4
1.3 Manfaat Penulisan
1.3.1 Bagi Penulis .................................................................... 5
1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan ................................................ 6
1.3.3 Bagi Institusi Rumah Sakit ............................................. 6
BAB II TINJAUAN TEORITIS
2.1 Konsep Dasar Gangren Diabetikum
2.1.1 Pengertian........................................................................ 7
2.1.2 Anatomi Fisiologi ........................................................... 9
2.1.3 Etiologi ............................................................................ 18
2.1.4 Patofisiologi / WOC ........................................................ 21
2.1.5 Manifestasi Klinis ........................................................... 27
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang .................................................. 28
2.1.7 Penatalaksanaan .............................................................. 29
2.1.8 Komplikasi ...................................................................... 32
2.2 Asuhan Keperawatan Teoritis
2.2.1 Pengkajian ....................................................................... 34
iv
2.2.2 Diagnosa.......................................................................... 40
2.2.3 Intervensi ......................................................................... 41
2.2.4 Implementasi ................................................................... 52
2.2.5 Evaluasi ........................................................................... 53
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Asuhan Keperawatan
3.1.1 Pengkajian ....................................................................... 54
3.1.2 Diagnosa Keperawatan……………………………. ...... 68
3.1.3 Intervensi………………………….………………. ....... 69
3.1.4 Catatan Perkembangan…………………………….. ...... 74
BAB IV PEMBAHASAN
4.1. Pengkajian ................................................................................... 84
4.2. Diagnosa Keperawatan ............................................................... 87
4.3. Intervensi Keperawatan .............................................................. 88
4.4. Implementasi Keperawatan......................................................... 88
4.5. Evaluasi ....................................................................................... 89
BAB V PENUTUP
5.1. Kesimpulan ................................................................................. 91
5.2. Saran .......................................................................................... 93
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
v
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Ginjal ............................................................................................ 9
Gambar 2.2 Perdarahan pada ginjal ................................................................. 10
Gambar 2.3 Bagian-bagian nefron ................................................................... 14
Gambar 2.4 Kapiler gomerulus normal ............................................................ 16
Gambar 2.5 Anatomi sistem ginjal................................................................... 17
vi
DAFTAR TABEL
vii
DAFTAR LAMPIRAN
viii
BAB I
PENDAHULUAN
Kesehatan adalah impian semua penduduk di muka bumi ini, tak terkecuali
menjadi salah satu pencegahan yang terbaik dan sangat vital agar bayi-bayi,
sebagai penyebab penyakit ginjal tahap akhir dan meliputi 55% penderita
1
1
yang mengalami hemodialisis.Pasien laki-laki dan perempuan berbanding 2 :
(Kathhleen, 2008).
pascainfeksi dapat disebabkan oleh agen bakteri, virus, jamur, parasit dan
dan Oliveira, 2003; Pardede et al., 2005). Selain pascainfeksi, GNA dapat
Aviles, 2007).
derajat hipertensi yang terjadi saat fase akut berkembang menjadi penyakit
ginjal kronik. Hal ini penting sebagai dasar pembuatan keputusan pemberian
2
glomerulonefritis memiliki kemungkinan menyebabkan penyakit ginjal
hipertensi. Gejala umum berupa sembab kelopak mata, kencing sedikit, dan
80%) sembuh spontan, 10% menjadi kronis, dan 10% berakibat fatal.
Dari data yang di dapatkan di ruang rawat inap anak RSUD Dr. Achmad
anak selama 3 bulan terakhir sampai dengan saat ini ditemukan 3 kasus
dengan hal di atas, maka penulis tertarik untuk mengetahui lebih lanjut
3
bagaimana asuhan keperawatanpada klienGlomerulonefritis akut (GNA)
1.2 Tujuan
Glomerulonefritis akut (GNA) diruang rawat inap anak RSUD Dr. Achmad
1.2.2.1 Mampu menyusun konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan
Glomerulonefritis akut (GNA) diruang rawat inap anak RSUD Dr. Achmad
(GNA) diruang rawat inap anak RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukitinggi
Tahun 2016.
4
c. Mampu menetukan perencanaan asuhan keperawatan pada klien dengan
1.2.2.3 Mampu membandingkan asuhan keperawatan teori dengan kajian kasus pada
klien dengan Glomerulonefritis Akut di ruang rawat inap anak RSUD Dr.
5
1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan
6
BAB II
LANDASAN TEORI
2.1.1 Pengertian
proses inflamasi pada struktur glomerular sehingga sel darah merah dan
tahap akhir dan tingginya angka morbiditas pada anak maupun pada dewasa.
7 7
Gagal Ginjal: adalah keadaan dimana ginjal gagal untuk berfungsi sebagai
darah.
ginjal yang cepat ditandai dengan kencing sedikit atau kurang dari 400
sumbatan karena batu ginjal. Tingkat akhir keadaan ini adalah gagal ginjal
donor ginjal.
8
2.1.2 Anatomi danFisiologi
dapat diraba. Ginjal terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri dari 8-
Panjang dan beratnya bervariasi yaitu ±6 cm dan 24 gram pada bayi lahir
cukup bulan, sampai 12 cm atau lebih dari 150 gram. Pada janin permukaan
bertambahnya umur.
9
janin 35 minggu. Nefron baru tidak dibentuk lagi setelah lahir. Perkembangan
selanjutnya adalah hipertrofi dan hiperplasia struktur yang sudah ada disertai
maturasi fungsional.
Tiap nefron terdiri dari glomerulus dan kapsula bowman, tubulus proksimal,
anse henle dan tubulus distal. Glomerulus bersama denga kapsula bowman
pentingnya.
Fungsi Ginjal
10
Fungsi utama ginjal terbagi menjadi :
1. Fungsi ekskresi
rentang normal.
Degradasi insulin.
Menghasilkan prostaglandin
dan substansi yang tidak diperlukan tubuh sewaktu darah melalui ginjal.
metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat dan lain-lain. Selain itu ion-ion
11
Mekanisme kerja utama nefron dalam membersihkan substansi yang tidak
2. Jika cairan filtrasi ini mengalir melalui tubulus, substansi yang tidak
Mekanisme kerja nefron yang lain dalam membersihkan plasma dan substansi
diperlukan tubuh akan disekresi dan plasma langsung melewati sel-sel epitel
yang melapisi tubulus ke dalam cairan tubulus. Jadi urine yang akhirnya
Glomerulus terdiri atas suatu anyaman kapiler yang sangat khusus dan
jaringan yang disebut mesangium, yang terdi ri atas matriks dan sel
12
mesangial. Kapiler-kapiler dalam keadaan normal tampak paten dan lebar. Di
sitoplasma, yang disebut sebagai pedunculae atau “foot processes”. Maka itu
sel epitel viseral juga dikenal sebagai podosit. Antara sel endotel dan podosit
Dengan mikroskop elektron ternyata bahwa membrana basalis ini terdiri atas
tiga lapisan, yaitu dari arah dalam ke luar ialah lamina rara interna,
lamina densa dan lamina rara externa. Simpai Bowman di sebelah dalam
berlapiskan sel epitel parietal yang gepeng, yang terletak pada membrana
tubuler pada kutub tubuler . Dalam keadaan patologik, sel epitel parietal
sabit bisa segmental atau sirkumferensial, dan bisa seluler, fibroseluler atau
fibrosa.
13
perbatasan korteks dan medula dan merupakan 20% populasi nefron
2. Lamnina rara interna, yang terletak diantara lamina densa dan sel endotel
3. Lamina rara eksterna, yang terletak diantara lamina densa dan sel epitel
14
disebut silt pore dengan lebar 200-300 A. Pori-pori tersebut ditutupi oleh
jukstaglomerular.
15
Tidak ada protein plasma yang lebih besar dari albumin pada filtrat
suatu barier filtrasi. Sel endotel,membran basal dan sel epitel dinding kapiler
glomerulus memiliki kandungan ion negatif yang kuat. Muatan anion ini
Karena itu, mereka ditolak oleh dinding kapiler gromerulus yang muatannnya
2.1.2.2 Fisilogi
Filtarasi glomerulus
melalui dinding kapiler glomerulus. Hasil ultrafiltrasi tersebut yang bebas sel,
16
kreatinin, peptida, protein-protein dengan berat molekul rendah kecuali
protein yang berat molekulnya lebih dari 68.000 (seperto albumin dan
yang juga disebut single nefron glomerular filtration rate (SN GFR).besarnya
SN GFR ditentuka oleh faktor dinding kapiler glomerulus dan gaya Starling
glomerulus yang tersedia untuk filtrasi dan konduksi hidrolik membran basal.
Tekanan ultrafiltrasi (Puf) atau gaya Starling dalam kapiler ditentukan oleh
– tekanan onkotik dalam kapsula bowman yang dianggap nol karena ultra
17
2.1.3 Etiologi
ekstra renal terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh kuman
dan 25 lebih bersifat nefritogen dari pada yang lain. Mungkin factor iklim
18
3. Streptococcus nefritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai
komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung
Streptococcus ini dikemukakan pertama kali oleh Lohlein pada tahun 1907
Mungkin faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi
diantaranya:
Sterptokokus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang secara khas
golongan bakteri yang heterogen. Lebih dari 90% infeksi streptokkus pada
19
ini diberi spesies nama S. pyogenes . S. pyogenes β-hemolitik golongan A
1) Sterptolisin O
yang baru saja terjadi atau adanya kadar antibodi yang tetap tinggi setelah
2) Sterptolisin S
penghambat non spesifik yang sering ada dalam serum manusia dan
20
Penyakit ini timbul setelah adanya infeksi oleh kuman streptococcus beta
2.1.4 Patofisiologi
Diduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khusus
trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga
terhadap lesi yang terjadi, timbu proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel
kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke
dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan
21
bentuk granular dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi,
terperangkap pada sisi epitel. Baik antigen atau antibodi dalam kompleks ini
nodular atau granular serupa, dan molekul antibodi seperti IgG, IgM atau IgA
Hipotesis lain yang sering disebut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh
22
autoantibodi terhadap IgG yang telah berubah tersebut. Selanjutnya terbentuk
Pola respon jaringan tergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks
mesangial dan matrik yang dapt meluas diantara sel-sel endotel dan membran
23
mudah menembus membran basalis, tapi masuk ke mesangium. Komplkes
steroptokokus.
komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung
sebagai berikut:
24
c. Scarring dan kehilangan filter bisa menyebabkan gagal ginjal.
tipe glomerulonefritis akut yang ada. Pada banyak pasien, antigen diluar
25
WOC
MK : Kelebihan
Volume Cairan
MK : Kerusakan
Integritas Kulit MK : Intoleransi
Aktivitas
(Engram, 1999)
26
2.1.5 Manifestasi Klinis
Penderita biasanya mengeluh tentang rasa dingin, demam, sakit kepala, sakit
punggung, dan udema (bengkak) pada bagian muka biasanya sekitar mata
(kelopak), mual dan muntah-muntah. Sulit buang air kecil dan air seni
berikut :
rutin
27
Menurut Ngastiah (2005) Gambaran klinik dapat bermacam-macam. Kadang-
kadang gejala ringan tetapi sering juga pasien datang sudah dalam keadaan
merah seperti air daging). Kadang disertai edema ringan disekitar mata atau
dapat juga seluruh tubuh. Umumnya terjadi edema berat bila terdapat oliguria
dan gagal jantung. Hipertensi terdapat pada 60-70 % anak dengan GNA pada
hari pertama dan akan kembali normal pada akhir minggu pertama juga. Jika
terdapat kerusakan jaringan ginjal, tekanan darah akan tetap tinggi selama
kronik. Hipertensi ini timbul karena vasospasme atau iskemia ginjal dan
2.1.6.1 Urinalisis
granular, eritrosit(++), albumin (+), silinder lekosit (+) dan lain-lain. Analisa
masif (> 2 g/hari) maka penderita menunjukkan gejala sindrom nefrotik dan
keadaan ini mungkin ditemukan sekitar 2-5% pada penderita GNAPS.3 Ini
urin ditemukan eritrosit dismorfik dan kas eritrosit, kas granular dan hialin
28
(ini merupakan tanda karakteristik dari lesi glomerulus) serta mungkin juga
ditemukan leukosit.
2.1.6.2 Darah
rendah.
anemia.
streptokokus.
Dnase.
2.1.6.6 Pemeriksaan radiologi : foto thorak adanya gambaran edema paru atau payah
jantung.
2.1.7 Penatalaksanaan
29
2) Preparat diuretik dan antihipertensi
5) Tirah baring, selama fase akut sampai urine jernih dan BUN, kreatinin,
Nutrisi :
2.1.7.1 Medis
teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain,
30
hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30
toksis.
dalam 5-10 menit tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan
4) Bila timbul gagal jantung, maka diberikan digitalis, sedativa dan oksigen.
2.1.7.2 Keperawatan
suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali.
31
3. Bila ada anuria atau muntah, maka diberikan IVFD dengan larutan glukosa
edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus
dibatasi.
toksis.
5. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan
tranfusi tukar). Bila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena
kesulitan teknis, maka pengeluaran darah vena pun dapat dikerjakan dan
6. Bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria,
2.1.8 Komplikasi
32
2) okarditis
4) Malnutrisi
5) Hipertensi Encephalopati
1) Oliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai
Walau aliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, namun
kejang. Hal ini disebabkan karena spasme pembuluh darah lokal dengan
dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di
miokardium.
33
2.2 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau
2.2.1 Pengkajian
tujuan utama dari pada pengkajian adalah memberikan gambaran secara terus
1. Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, usia, alamat,
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering didapatkan meliputi keluhan nyeri dan keluhan
34
pinggang, urin berdarah, wajah dan kaki bengkak, pusing dan badan cepat
lelah.
3. Riwayat penyakit
- Scale : skala nyeri bervariasi pada rentang sedang sampai berat atau
2-3 (0-4)
demam
35
infeksi ),tumor kandung kemih,striktur,hyperplasia prostatic benigna,
obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat dan
Pasien mengatakan bahwa badan panas pada hari pertama sakit. Mual,
tidak adekuat.
b. Pola eliminasi
c. Pola aktivitas
istirahat karena adanya kelainan jantung dan dan tekanan darah mutlak
frekuensi napas.
36
Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya
hipertensi. Hipertemi terjadi pada hari pertama sakit dan ditemukan bila
f. Persepsi diri :
Klien cemas dan takut karena urinenya berwarna merah dan edema
seperti semula.
5. Psikososial spiritual
mendapatkan hasil yang jelas terhadap status emosi, kognitif, dan perilaku
maladaptif terhadap konsep diri klien sehingga tingkat stres emosional dan
6. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
terlihat sakit, apabila pasien datang pada fase awal akan didapatkan suhu
1. Kepala
37
Kesimetrisan, edema periorbital, bentuk kepala : makrosefali, anecapali ,
2. Mata
3. Hidung
4. Mulut
5. Telinga
6. Leher
7. Dada
8. Jantung
9. Abdomen
38
Pada klien dengan G.N biasanya ditemukan adanya anoreksia, nausea,
vomiting, cegukan, rasa metalik tak sedap pada mulut, ulserasi gusi,
10. Sistem Genotiurinaria: Pada klien dengan G.N awal ditemukan adanya
kelemahan otot, kejang otot, nyeri pada tulang dan fraktur patologis.
echimosis, pucat.
7. Pemeriksaan Penunjang
- Hb menurun
- Pada rontgen :
8. Analisa Data
analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data
39
subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow
2.2.2 Diagnosa
4. Nyeri Akut
5. Ansietas
40
2.2.3 Intervensi
41
positif harian
- Oliguria, azotemia Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental, Kolaborasikan
kegelisahan, kecemasan pemberian diuretik
sesuai indikasi
Faktor-faktor yang Batasi masukan
berhubungan : cairan pada keadaan
- Gangguan mekanisme hiponatrermi dilusi
regulasi dengan serum Na <
- Asupan cairan 130 mEq/l
berlebihan Kolaborasi dokter jika
- Asupan natrium tanda cairan berlebih
berlebihan muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan
42
RR
Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar
intake dan output
Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan
gejala dari odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
43
tekanan darah atau nadi Monitor pasien akan
terhadap aktifitas adanya kelelahan fisik
- Perubahan EKG yang dan emosi secara
menunjukkan aritmia atau berlebihan
iskemia Monitor respon
- Dispnea setelah kardivaskuler terhada
beraktivitas p aktivitas
- Ketidaknyamanan setelah Monitor pola tidur dan
beraktivitas. lamanya tidur/istirahat
pasien
Faktor factor yang Activity Therapy
berhubungan : Kolaborasikan dengan
Tirah Baring atau Tenaga Rehabilitasi
imobilisasi Medik
Ketidakseimbangan dalammerencanakan
antara suplei oksigen progran terapi yang
dengan kebutuhan tepat.
Gaya hidup kurang Bantu klien untuk
gerak mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
44
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual
3 Nyeri akut - Kontrol nyeri. Pemberian analgesic
- Kepuasan klien : Penggunaan agen
Definisi : Pengalaman
manajemen nyeri. farmakologis untuk
sensori serta emosional
- Manajemen diri : mengurangi nyeri.
tidak menyenangkan yang
penyakit akut. Anjurkan pasien untuk
muncul akibat kerusakan
menggunakan
jaringan aktual atau Kriteria Hasil :
potensial atau yang - Dipertahankan pada no
45
digambarkan sebagai 4 dari no 2, dan
kerusakan (Internasional ditingkatkan ke no 5.
Association for the Study - Dipertahankan pada
of Pain); awitan yang tiba- no 4 dari no 2, dan
tiba atau lambat dari ditingkatkan ke no 5.
intensitas ringan sampai - Dipertahankan pada
berat dengan akhir yang no 4 dari no 2, dan
dapat diantisipasi atau ditingkatkan ke no 5.
diprediksi dan durasinya
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Mengucapkan secara
verbal atau melaporkan
secara isyarat.
- Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
- Fokus menyempit, respon
autonomik
- Diaforesis
- Perubuhan pada
parameter fisiologis
(tekanan darah,
pernapasan, perupahan
nadi, frekuensi jantung)
- Dilatasi pupil
- Mengekspresi perilaku
(gelisah, menyeringai,
menangis, waspada)
46
menyebabkan cedera
misalnya biologis, kimia,
fisik, psikologis
4 Ketidakseimbangan nutrisi - Status nutrisi : asupan Nutrition Management
kurang dari kebutuhan nutrisi. Kaji adanya alergi
tubuh - Status nutrisi : asupan makanan
makanan dan cairan. Kolaborasi dengan
Definisi : Asupan nutrisi
- Pengetahuan : diet ahli gizi untuk
tidak cukup untuk
yang di sarankan. menentukan jumlah
keperluan metabolisme
kalori dan nutrisi
tubuh.
Kriteria Hasil : yang dibutuhkan
Batasan karakteristik : - Dipertahankan pada no pasien.
- Berat badan 20 % atau 4 dari no 2, dan Anjurkan pasien
lebih di bawah ideal ditingkatkan ke no 5. untuk meningkatkan
- Membran mukosa dan - Dipertahankan pada no intake Fe
konjungtiva pucat 4 dari no 2, dan Anjurkan pasien
- Kelemahan otot yang ditingkatkan ke no 5. untuk meningkatkan
digunakan untuk - Dipertahankan pada no protein dan vitamin
menelan/mengunyah 4 dari no 2, dan C
- Luka, inflamasi pada ditingkatkan ke no 5. Berikan substansi
rongga mulut gula
- Mudah merasa kenyang, Yakinkan diet yang
sesaat setelah mengunyah dimakan
makanan mengandung tinggi
- Perubahan sensasi rasa serat untuk
- Kehilangan BB dengan mencegah konstipasi
makanan cukup Berikan makanan
- Keengganan untuk makan yang terpilih ( sudah
- Kram pada abdomen dikonsultasikan
- Tonus otot jelek dengan ahli gizi)
- Nyeri abdominal dengan Ajarkan pasien
atau tanpa patologi bagaimana membuat
catatan makanan
47
- Kurang berminat terhadap harian.
makanan Monitor jumlah
- Diare dan atau steatorrhea nutrisi dan
- Kehilangan rambut yang kandungan kalori
cukup banyak (rontok) Berikan informasi
- Suara usus hiperaktif tentang kebutuhan
- Kurangnya informasi, nutrisi
misinformasi Kaji kemampuan
pasien untuk
Faktor-faktor yang mendapatkan nutrisi
berhubungan : yang dibutuhkan
- Ketidakmampuan Nutrition Monitoring
mencerna makanan atau o BB pasien dalam
mengabsorpsi zat-zat gizi batas normal
berhubungan dengan o Monitor adanya
faktor biologis, psikologis penurunan berat
atau ekonomi. badan
- Ketidakmampuan makan o Monitor tipe dan
- Kurang asupan makan jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
o Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
o Monitor
lingkungan selama
makan
o Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
o Monitor kulit
kering dan
48
perubahan
pigmentasi
o Monitor turgor
kulit
o Monitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
o Monitor mual dan
muntah
o Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
o Monitor makanan
kesukaan
o Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
o Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
o Monitor kalori dan
intake nuntrisi
o Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
o Catat jika lidah
berwarna magenta,
49
scarlet
5 Kecemasan - Tingkat kecemasan. Anxiety Reduction
- Kontrol kecemasan (penurunan
Definisi: Perasaan tidak
diri. kecemasan)
nyaman atau kekhawatiran
- Penerima status Gunakan pendekatan
yang samar disertai respon
kecemasan. yang menenangkan
otonom (sumber tidak
Nyatakan dengan jelas
spesifik atau tidak Kriteria Hasil :
harapan terhadap
diketahui oleh individu); - Dipertahankan pada no
pelaku pasien
perasaan takut yang 4 dari no 2, dan
Jelaskan semua
disebabkan oleh antisipasi ditingkatkan ke no 5.
prosedur dan apa yang
terhadap bahaya. Hal ini - Dipertahankan pada no
dirasakan selama
merupakan isyarat 4 dari no 2, dan
prosedur
kewaspadaan yang ditingkatkan ke no 5.
Temani pasien untuk
memperingatkan individu - Dipertahankan pada no
memberikan
akan ada bahaya dan 4 dari no 2, dan
keamanan dan
memampukan individu ditingkatkan ke no 5.
mengurangi takut
untuk bertindak
Berikan informasi
menghadapi ancaman
faktual mengenai
Perilaku prognosis
- Menyesal kecemasan
50
Fisiologis Dorong pasien untuk
- Gemetar mengungkapkan
- Tremor perasaan, ketakutan,
- Wajah tegang persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
51
- Usia yang ekstrem dan mobilisasi
- Kelembapan kulit pasien
- Obat-obatan Monitor status
Internal : nutrisi pasien
- Gangguan metabolisme Memandikan pasien
- Tulang menonjol dengan sabun dan air
- Defisit imunologi hangat
2.2.4 Implementasi
52
Dalam melakukan tindakan keperawatan mengunakan tiga tahap yaitu
tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga kesehatan lain nya dependent
lainnya, misalnya tenaga social, ahli gizi, dan dokter, ketrampilan yang harus
2.2.5 Evaluasi
53
BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1.1 Pengkajian
MRS : 20-06-2016
Ruang : Anak
Register : 441427
Nama : An. A
Agama : Islam
Ibu mengatakan anak sembab 1 minggu yang lalu karena berhenti obat.
54
54
IV. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan pada tanggal 14 juni 2016 badan anak sembab
karena obat anak habis dan ibu tidak ada biaya untuk membelikan obat
klien baru dibawa ke poli dan lansung di rawat di ruang rawat inap anak
TD : 100/70 mmHg
N : 94 x/menit
P : 39 x/menit
S : 36,5 ºc
55
V. Riwayat Kesehatan Dahulu
riwayat penyakit yang sama dengan klien dan sudah meninggal. Namun
VII.Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
yang lain
5. Lingkungan rumah
56
VIII. Kebutuhan Dasar
Makanan dan
1 minuman/Nutrisi
Makan
Menu Nasi, saur, lauk pauk Nasi, saur, lauk pauk
Porsi 3x sehari 3x sehari (½)
Makanan Kesukaan Bubur kacang ijo Bubur kacang ijo
Pantangan Semangka Semangka
Minum Air putih, teh Air putih
Jumlah ± 8 gelas /hari ± 5 gelas /hari
Minuman Kesukaan Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x sehari Tidak ada
Warna Kuning kecoklatan Tidak ada
Bau Khas Tidak ada
Konsistensi Padat Tidak ada
Kesulitan Tidak ada 3hari belum BAB
BAK
Out put 24 jam
Frekuensi ± 3-4 x/hari 550 cc
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Bau Khas Khas
Konsistensi Cair Cair
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat dan Tidur
Waktu Tidur Malam Siang dan malam
Lama Tidur ± 4-5 jam ± 3 jam
Hal yang mempermudah tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidur Sesak nafas, nyeri Sesak nafas, nyeri
57
pada kaki ki/ka pada kaki ki/ka
4 Personal Hygiene
Mandi 2x/hari 1x/hari
Cuci Rambut 2x/hari 1x/hari
Gosok Gigi 2x/hari 1x/hari
Potong Kuku 1 x seminggu Tidak ada
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
N : 94 x/menit
P : 39 x/menit
S : 36,5 ºc
Kepala
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa pada kepala
Mata
58
konjungtiva non anemis, skelera non ikterik, tidak
penglihatan.
Hidung
Mulut
ada sariawan.
Telinga
Leher
vena jugularis.
59
menelan baik
Thorak
pernafasan (+)
Perkusi : Sonor
Jantung
Palpasi : Ictus kordis teraba pada ruang interkostal kiri V, agak kemedial
Perkusi : Redup
Auskultasi : bunyi J.1. lup, dan bunyi J.2. dup, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Abdomen
Perkusi : Tympani
60
Ekstermitas
2222 2222
Keterangan :
penuh.
sedang.
(gerakkan pasif)
persendian.
CRT : 6 detik.
61
Genetalia
Integumen
X. Pemeriksaan Penunjang
URINE
- Eritrosit : 4/ml/lpb
- Bakteri : +
- Protein : +3
- pH : 6.0
- Darah samar / Hb : +7
- Bj : 1.020
Tanggal 21-06-2016
- Vitamin C 1 tab 3x
- Cefadroxil 1 tab 2x
- Catopril 12,5 mg 2x
62
- Paracetamol ½ tab 3x
- Furosemide ¾ tab 1x
- Spironolacton 12,5 mg 1x
- Digoxin 0,125 mg 1x
- SF 1 tab 2x
- Anemolat 1 mg 1 tab 2x
- Catopril z 6,25 mg 2x
XII.Data Fokus
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
63
- Perut klien tampak membuncit
- BB : 22 kg , LP : 59 cm
- Vital Sign
TD : 100/70 mmHg
N : 94 x/menit
P : 39 x/menit
S : 36,5 ºc
- Intake : 1100cc
- Diuresis : 0,53cc/19 BB
- IWL : 440cc
- Protein urin +3
2222 2222
64
ANALISA DATA
anaknya membuncit.
Data Obyektif :
ekstermitas bawah
- BB : 22 kg , LP : 59 cm
- Vital Sign
TD : 100/70 mmHg
N : 94 x/menit
P : 39 x/menit
S : 36,5 ºc
- Intake : 1100cc
65
- Out put : 550cc
- Diuresis : 0,53cc/19 BB
- IWL : 440cc
- Protein urin +3
memerah aktivitas
kering
gatal
panas
Data Obyektif :
kulitnya
66
- Kulit terasa panas
lemah
Data Obyektif :
aktivitas sendiri.
keluarga.
- Kekuatan otot
5555 5555
2222 2222
67
3.1.2 Diagnosa Keperawatan
3. Intoleransi aktivitas
68
3.1.3 Intervensi Keperawatan
69
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l.
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk.
Fluid Monitoring
13. Tentukan jumlah dan jenis intake /
asupan cairan dan eliminasi.
14. Tentukan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll ).
15. Monitor berat badan.
16. Monitor asupan dan pengeluaran
17. Monitor tekanan darah, denyut jantung
dan status pernafasan.
18. Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung.
19. Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB.
20. Monitor tanda dan gejala dari odema.
21. Beri agen farma kologis untuk dapat
70
meningkatkan output urin.
2. Rabu / Kerusakan intergritas kulit - Integritas jaringan : kulit dan membran Manajemen tekanan
22 Juni 2016 mukosa. 1. Berikan pakaian yang tidak ketat pada
- Keparahan cairan berlebih. pasien
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Kriteria Hasil : dan kering
- Dipertahankan pada no 4 dari no 2, dan 4. Balikkan posisi pasien minimal setiap 2
ditingkatkan ke no 5 jam, sesuai jadwal khusus
1. Dipertahankan pada no 4 dari no 2, 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
dan ditingkatkan ke no 5 6. Oleskan lotion atau minyak / baby oil
pada derah yang tertekan
7. Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Monitor sumber tekanan dan gesekan
10. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
3. Rabu / Intoleransi aktivitas - Toleransi terhadap aktivitas. Manajemen energi
22 Juni 2016 - Tingkat kelelahan. 1. Kaji starus fisiologis pasien yang
- Pergerakan. menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan perkembangan.
71
2. Observasi adanya pembatasan klien
Kriteria Hasil : dalam melakukan aktivitas
- Dipertahankan pada no 4 dari no 2, dan 3. Dorong anak untuk mengungkapkan
ditingkatkan ke no 5. perasaan terhadap keterbatasan
- Dipertahankan pada no 4 dari no 2, dan 4. Kaji adanya factor yang menyebabkan
ditingkatkan ke no 5. kelelahan
1. Dipertahankan pada no 4 dari no 2, 5. Kaji aktifitas dan istirahat klien
dan ditingkatkan ke no 5. 6. Monitor intake / asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat
7. Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
8. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas
9. Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
istirahat pasien
10. Monitor lokasi dan sumber ketidak
nyamanan / nyeri yang dialami pasien
Terapi aktivitas
11. Pertimbangkan kemampuan klien dalam
berpatisipasi melalui aktivitas spesifik
12. Kolaborasikan dengan (ahli) terapis fisik,
72
okupaso dan terapis rekreasional dalam
perencanaan dan pemantauan progran
aktivitas jika memang diperlukan.
13. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
14. Bantu untuk memilih aktivitas dan
pencapaian tujuan yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologis dan sosial
15. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
16. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
17. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
18. Ciptakan lingkungan yang aman untuk
dapat melakukan gerakan otot secara
berkala sesuai indikasi
19. Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual
73
3.1.4 Catatan Perkembangan
Hari /
No Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Tanggal
1. Rabu / 1 08.30 1. Mengukur TTV S:
22/6/2016 Mengukur suhu di daerah axila menggunakan 12.00 - Keluarga mengatakan anak sembab di
termometer digital : 36,5 ºc, mengukur daerah kelopak mata, ekstermitas atas
tekanan darah menggunakan tensi meter air dan ekstermitas bawah
raksa : 100/70 mmHg, menghitung pernafasan - Keluarga mengatakan perut anaknya
selama 1 menit : 39 x/menit, menghitung nadi membuncit.
selama 1 menit : 94 x/menit. - Keluarga mengatakan BAK anak ada
09.00 2. Mengukur dan catat intake dan output caiaran tapi sedikit.
klien O:
Intake 1100cc, out put 550cc - Klien tampak sembab di daerah
IWL 440cc, balance cairan 110cc kelopak mata, ekstermitas atas dan
10.30 3. Mengobservasi perubahan edema. ekstermitas bawah
Terlihat edema pada wajah masih sama - Perut klien tampak membuncit
seperti sebelumnya. - BAK klien tampak sedikit
11.00 4. Monitor hasil lab klien - BB : 22 kg , LP : 59 cm
Di dapatkan hasil tanggal 21/26/2016 - Vital Sign
eritrosit : 4/ml/lpb, protein : +3, pH : 6,0, Hb : TD : 100/70 mmHg
74
+7, Bj : 1.020 N : 94 x/menit
11.30 5. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk P : 39 x/menit
tidak memberikan diit di luar dari rumah S : 36,5 ºc
sakit. - Intake : 1100cc
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang asupan - Out put : 550cc
makanan diit rendah protein dan garam pada - IWL : 440cc
klien - Balance cairan : 110cc
7. Menimbang berat badan setiap hari - Protein urin +3
Didapatkan BB 22 kg - Kolesterol +3
- Protein darah +3
- Derajat edema III : kedalaman 5-7 mm
dengan waktu 6 detik.
A : Volume cairan berlebih intake : 1100cc,
out put : 550cc
P : Intervensi 1,2,3,4,6,7 dilanjutkan
2. Rabu / 2 08.30 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan S:
22/6/2016 09.00 pakaian yang longgar 12.00 - Keluarga mengatakan kaki anak
2. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memerah
10.00 selalu merapikan tempat tidur agar tidak ada - Keluarga mengatakan kulit anak
kerutan di tempat tidur klien kering
10.30 3. Mengajarkan pada pasien untuk mobilisasi - Klien mengatakan badannya terasa
75
11.00 (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali gatal
4. Memantau kulit akan adanya kemerahan - Klien mengatakan kulit terasa panas
Di dapatkan kedua lutut memerah O:
5. Mengajurkan kepada keluarga untuk selalu - Derajat edema III : kedalaman 5-7 mm
memberikan lotion atau minyak/baby oil pada dengan waktu 6 detik
daerah lipatan/tertekan - Kulit klien tampak memerah
6. Menganjurkan kepada keluarga agar klien - Kulit klien tampak kering
mandi menggunakan air hangat - Tampak sembab pada kaki
- klien tampak merasa gatal pada
kulitnya
- Kulit terasa panas
A : Integritas kulit jelek atau rusak
P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
3. Rabu / 3 08.30 1. Menganjurkan klien untuk beraktivitas S:
22/6/2016 seperlunya 12.00 - Klien mengatakan kakinya sakit saat
09.10 2. Mendorong anak untuk mengungkapkan di gerakan.
perasaan terhadap keterbatasannya - Klien mengatakan susah untuk
09.15 Di dapatkan hasil klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri.
berjalan karena abnormal pada kaki dengan - Klien mengatakan badan terasa lemah
09.30 kekuatan otot 5555 5555 O:
2222 2222 - Klien tampak susah melakukan
3. Memonitor adanya factor yang menyebabkan aktivitas sendiri.
76
10.00 kelelahan. - Akitivitas klien dibantu oleh keluarga.
4. Menganjurkan kepada klien untuk istirahat - Klien tampak lemah
5. memantau adanya pembatasan klien dalam - Kekuatan otot
melakukan aktivitas 5555 5555
6. Mengajarkan kepada keluarga tentang aktivitas 2222 2222
yang bisa di lakukan klien A : Aktivitas terbatas
Di dapat hasil : klien hanya bisa duduk di atas P : Intervensi 1,2,3,5,6 dilanjutkan
tempat tidurnya
Hari /
No Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Tanggal
1. Kamis / 1 08.30 1. Mengukur TTV S:
23/6/2016 Mengukur suhu di daerah axila menggunakan 12.00 - Keluarga mengatakan anak sembab di
termometer digital : 36 ºc, mengukur tekanan daerah kelopak mata, ekstermitas atas
darah menggunakan tensi meter air raksa : dan ekstermitas bawah
120/80 mmHg, menghitung pernafasan - Keluarga mengatakan perut anaknya
selama 1 menit : 47 x/menit, menghitung nadi membuncit.
selama 1 menit : 103 x/menit. - Keluarga mengatakan BAK anak ada
09.05 2. Mengukur dan catat intake dan output yang tapi sedikit.
caiaran .
Intake 1100cc, out put 550cc
O:
IWL 440cc, balance cairan 110cc
- Klien tampak sembab
77
09.20 3. Mengobservasi perubahan edema. - Perut klien tampak membuncit
Terlihat edema pada wajah masih sama - BAK klien tampak sedikit
seperti sebelumnya. - BB : 22 kg , LP : 59 cm
09.45 4. Monitor hasil lab klien - Vital Sign
Di dapatkan hasil tanggal 21/26/2016 TD : 120/80 mmHg
10.10 eritrosit : 4/ml/lpb, protein : +3, pH : 6,0, Hb : N : 103 x/menit
+7, Bj : 1.020 P : 47 x/menit
10.30 5. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang asupan S : 36 ºc
makanan diit rendah protein dan garam pada - Intake : 1100cc
klien - Out put : 550cc
6. Menimbang berat badan setiap hari - IWL : 440cc
Didapatkan BB 22 kg - Balance cairan : 110cc
- Protein urin +3
- Derajat edema III : kedalaman 5-7 mm
dengan waktu 6 detik.
A : Volume cairan berlebih Intake : 1100cc,
Out put : 550cc
P : Intervensi 1,2,3,6,7 dilanjutkan
2. Kamis / 2 10.20 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan S:
23/6/2016 10.30 pakaian yang longgar 12.00 - Keluarga mengatakan kaki anak
2. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memerah
78
11.00 selalu merapikan tempat tidur agar tidak ada - Keluarga mengatakan kulit anak
kerutan di tempat tidur klien kering
3. Mengajarkan pada pasien untuk mobilisasi - Klien mengatakan badannya terasa
(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali gatal
4. Memantau kulit akan adanya kemerahan - Klien mengatakan kulit terasa panas
Di dapatkan kedua lutut memerah O:
5. Mengajurkan kepada keluarga untuk selalu - Derajat edema III : kedalaman 5-7 mm
memberikan lotion atau minyak/baby oil pada dengan waktu 6 detik
daerah lipatan/tertekan - Kulit klien tampak memerah
- Kulit klien tampak kering
- Tampak sembab pada kaki
- klien tampak merasa gatal pada
kulitnya
- Kulit terasa panas
79
09.45 berjalan karena abnormal pada kaki dengan - Klien mengatakan badan terasa lemah
kekuatan otot 5555 5555 O:
10.15 2222 2222 - Klien tampak susah melakukan
3. Memonitor adanya factor yang menyebabkan aktivitas sendiri.
10.30 kelelahan. - Akitivitas klien dibantu oleh keluarga.
4. memantau adanya pembatasan klien dalam - Klien tampak lemah
melakukan aktivitas - Kekuatan otot
5. Mengajarkan kepada keluarga tentang aktivitas 5555 5555
yang bisa di lakukan klien 2222 2222
Di dapat hasil : klien hanya bisa duduk di atas A : Aktivitas terbatas
tempat tidurnya P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
Hari /
No Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Tanggal
1. Jum’at / 1 08.00 1. Mengukur TTV S:
24/6/2016 08.15 Mengukur suhu di daerah axila menggunakan 12.00 - Keluarga mengatakan anak sembab di
termometer digital : 36 ºc, mengukur tekanan daerah kelopak mata, ekstermitas atas
darah menggunakan tensi meter air raksa : dan ekstermitas bawah
08.30 110/70 mmHg, menghitung pernafasan - Keluarga mengatakan perut anaknya
selama 1 menit : 97 x/menit, menghitung nadi membuncit.
selama 1 menit : 42 x/menit. - Keluarga mengatakan BAK anak ada
2. Mengukur dan catat intake dan output yang tapi sedikit.
80
caiaran . O:
Intake 1100cc, out put 550cc - Klien tampak sembab di daerah
IWL 440cc, balance cairan 110cc kelopak mata, ekstermitas atas dan
3. Mengobservasi perubahan edema. ekstermitas bawah
Terlihat edema pada wajah masih sama - Perut klien tampak membuncit
seperti sebelumnya. - BAK klien tampak sedikit
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang asupan - BB : 22 kg , LP : 59 cm
makanan diit rendah garam pada klien - Vital Sign
5. Menimbang berat badan setiap hari TD : 110/70 mmHg
Didapatkan BB 22 kg N : 97 x/menit
P : 42 x/menit
S : 36 ºc
- Intake : 1100cc
- Out put : 550cc
- IWL : 440cc
- Balance cairan : 110cc
- Protein urin +3
- Derajat edema III : kedalaman 5-7 mm
dengan waktu 6 detik.
A : Volume cairan berlebih Intake : 1100cc,
Out put : 550cc
81
P : Intervensi di hentikan di lanjutkan
dengan perawat ruangan
2. Jum’at / 2 10.00 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan S:
24/6/2016 10.20 pakaian yang longgar 12.00 - Keluarga mengatakan kaki anak
2. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memerah
11.00 selalu merapikan tempat tidur agar tidak ada - Keluarga mengatakan kulit anak
kerutan di tempat tidur klien kering
3. Mengajarkan pada pasien untuk mobilisasi - Klien mengatakan badannya terasa
(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali gatal
4. Memantau kulit akan adanya kemerahan - Klien mengatakan kulit terasa panas
Di dapatkan kedua lutut memerah O:
5. Mengajurkan kepada keluarga untuk selalu - Derajat edema III : kedalaman 5-7 mm
memberikan lotion atau minyak/baby oil pada dengan waktu 6 detik
daerah lipatan/tertekan - Kulit klien tampak memerah
- Kulit klien tampak kering
- Tampak sembab pada kaki
- klien tampak merasa gatal pada
kulitnya
- Kulit terasa panas
A : Integritas kulit jelek atau rusak
P : Intervensi di hentikan di lanjutkan
82
dengan perawat ruangan
3. Jum’at / 3 10.00 1. Menganjurkan klien untuk beraktivitas S:
24/6/2016 seperlunya 12.00 - Klien mengatakan kakinya sakit saat
10.30 2. Mendorong anak untuk mengungkapkan di gerakan.
perasaan terhadap keterbatasannya - Klien mengatakan susah untuk
10.45 Di dapatkan hasil klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri.
berjalan karena abnormal pada kaki dengan - Klien mengatakan badan terasa lemah
11.00 kekuatan otot 5555 5555 O:
2222 2222 - Klien tampak susah melakukan
3. Memonitor adanya factor yang menyebabkan aktivitas sendiri.
kelelahan. - Akitivitas klien dibantu oleh keluarga.
4. memantau adanya pembatasan klien dalam - Klien tampak lemah
melakukan aktivitas - Kekuatan otot
5. Mengajarkan kepada keluarga tentang 5555 5555
aktivitas yang bisa di lakukan klien 2222 2222
Di dapat hasil : klien hanya bisa duduk di atas A : Aktivitas terbatas
tempat tidurnya P : Intervensi di hentikan di lanjutkan
dengan perawat ruangan
83
BAB IV
PEMBAHASAN
Bukittinggi pada tanggal 22 - 24Juni 2016. Beberapa hal yang perlu dibahas dan
dengan Glomerulonefritis Akut sesuai dengan teori-teori yang ada. Untuk melihat
lebih jelas asuhan keperawatan yang diberikan dan sejauh mana keberhasilan yang
dicapai akan diuraikan sesuai dengan prosedur keperawatan dimulai dari pengkajian,
4.1. Pengkajian
kesulitan untuk mendapatkan data dari klien sendiri, karena klien mampu
berbicara dengan baik namun penulis juga menggali data dari keluarga klien,
Pada keluhan utama dalam tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus tidak ada
84
dirawat di rumah sakit yang sama 3 minggu yang lalu dengan
Glomerulonefritis Akut.
Pemeriksaan fisik pada teoritis dan pada kasus sama karena pemeriksaan fisik
1. Kepala
2. Mata
3. Hidung
85
4. Mulut
dengan tinjauan kasus, mukosa bibir kering, tidak ada gangguan menelan.
5. Telinga
teiritis dengan tinjauan kasus, pada kasus bentuk telinga simetris, dan
6. Dada
kusmaul, uremic, halitosis, edema paru dan efusi pleura, pada kasus tidak
paru dan efusi pleura, klien hanya menggunakan pergerakan retraksi dada,
7. Jantung
8. Abdomen
teori dengan tinjauan kasus, pada kasus ditemukan nyeri tekan pada
9. Genitalia
86
Pada pemeriksaan genitalia tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan
teori dengan tinjauan kasus, pada kasus genitalia bersih, keadaan lengkap,
10. Ekstermitas
teori dengan tinjauan kasus, pada kasus terdapat edema pada ekstermitas
11. Integumen
teori dengan tinjauan kasus, pada kasus terdapat adanya kemerahan pada
2. Intoleran aktivitas
3. Ketidakseimbangan
4. Nyeri Akut
5. Ansietas
87
3. Intoleransi aktivitas
diagnosa ini karna antara kasus dan teori sama diagnosanya tidak ada
prioritas masalah yang ditemukan, tidak semua rencana tindakan pada teori
dapat ditegakkan pada tinjauan kasus karena rencana tindakan pada tinjauan
dilakukan.
rencana tersebut dalam bentuk nyata, sebelum diterapkan pada klien terlebih
dahulu melakukan pendekatan pada klien dan keluarga klien agar tindakan
yang akan diberikan dapat disetujui klien dan keluarga klien, sehingga
dihadapi klien.
tindakan keperawatan.
88
b. Pendekatan yang dilakukan dengan baik sehingga keluarga merasa
asuhan keperawatan
4.5. Evaluasi
Dari 3 diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan sesuai dengan apa yang
waktu yang singkat oleh karena itu diharapkan kepada perawat dan tenaga
yang maksimal memerlukan adanya kerja sama antara penulis dengan klien,
Untuk diagnosa pertama yaitu Kelebihan volume cairan , hasil yang penulis
dapatkan adalah klien masih edema di bagian muka, ekstermitas atas dan
dapatkan adalah kulit klien memerah, kulit terlihat kering, klien tampak
89
Untuk diagnosa ketigaIntoleransi aktifitas, hasil yang penulis dapatkan
2222 2222
90
BAB V
PENUTUP
5.1. Kesimpulan
a. Pengkajian
akut di ruang rawat inap anak RSUD Dr. Achmad Mochtar bukittinggi
tahun 2016 dapat dilakukan dengan baik dan tidak mengalami kesulitan
b. Diagnosa
rawat inap anak RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2016,
3. Intoleransi aktivitas
c. Intervensi
91
91
Intervensi dapat berupa tindakan mandiri maupun tindakan kolaborasi.
terapkan pada klien karena keadaan klien yang tidak bisa beraktivitas
d. Implementasi
yang dapat di lakukan karena 19 tindakan itu yang cocok di lakukan pada
klien ini.
yang dapat di lakukan karena keadaan klien yang belum mampu untuk
e. Evaluasi
92
5.2. Saran
pencegahan pun dapat dilakukan dengan segera. Dan adapun untuk pasien
93
DAFTAR PUSTAKA