Lampiran 1

ALUR PERMOHONAN
PELAKSANAAN UJI KESESUAIAN

Pemohon
Pemohon uji
uji PT. Sri Intan
PT. Sri Intan Perkasa
Perkasa Pemohon
Pemohon Uji
Uji
mengajukan
mengajukan
Mulai menjawab dengan
menjawab dengan mengkonfirmasi
mengkonfirmasi
permohonan dengan
permohonan dengan mengirimkan
mengirimkan penawaran
penawaran persetujuan
persetujuan dengan
dengan
mengirimkan
mengirimkan surat
surat biaya dan
biaya dan form
form pra uji
pra uji mengirimkan
mengirimkan form
form uji
uji
permohonan
permohonan

Pemohon
Pemohon uji
uji melunasi
melunasi
Pelaporan hasil Uji
Pelaporan hasil Uji ke
ke
Pelaksanaan uji
Pelaksanaan uji invoice
invoice dan
dan PT. Sri
PT. Sri Intan
Intan Perkasa
Perkasa
Pemohon
Pemohon Uji
Uji dan
dan Kesesuaian
Kesesuaian mengirimkan bukti
mengirimkan bukti mengirimkan invoice
mengirimkan invoice
Bapeten
Bapeten transfer
transfer

PT. Selesai
PT. Sri
Sri Intan
Intan Perkasa
Perkasa PT. Sri Intan
PT. Sri Intan pemohon
menerima pemohon ujiuji menerima
menerima
menerima Sertifikat
Sertifikat mengirimkan sertifikat
mengirimkan sertifikat
sertifikat
Evaluasi sertifikat Evaluasi
Evaluasi Hasil
Hasil
Evaluasi Hasil
Hasil Uji
Uji dari
dari evaluasi hasil Uji
evaluasi hasil ke
Uji ke Uji
BAPETEN pemohon Uji
BAPETEN pemohon Uji Uji

1. Intansi Pemohon Uji mengajukan surat permohonan pelaksanaan Uji Kesesuaian dengan surat resmi
(kop, tanda tangan pejabat institusi, dan cap institusi). Dikirim ke email sriintanukes@gmail.com
2. PT. Sri Intan Perkasa mengirimkan Surat Penawaran beserta Formulir Pra Uji via e-mail. Dalam Surat
Penawaran ini juga akan dilampirkan rincian biaya (Biaya Uji dan Transportasi + Akomodasi)
3. Jika menyetujui pemohon akan mengirimkan kembali formulir pra uji, dan konfirmasi via email atau
telpon.
4. PT. Sri Intan Perkasa akan mengirimkan surat tagihan (invoice).
5. Pelunasan invoice dilakukan via transfer bank ke nomor rekening yang tertera pada masing-
masing invoice. Pemohon Uji mengirimkan bukti transfer via e-mail.
6. PT. Sri Intan Perkasa menerbitkan Surat Tugas maksimal 2 (dua) hari kerja setelah menerima bukti
transfer kemudian mengirimkannya ke Pemohon Uji. Dalam Surat Tugas tersebut tertera:
o Jadwal Uji Kesesuaian (hari dan tanggal pelaksanaan)
o Nama personil penguji PT. SRI INTAN PERKASA yang ditugaskan
o Jenis alat yang akan di uji
7. Personil penguji melaksanakan Uji Kesesuaian dengan jadwal sesuai pada Surat Tugas.
8. PT. Sri Intan Perkasa menyampaikan Laporan Hasil Uji ke Pemohon Uji (sebagai laporan) dan ke
BAPETEN (untuk dievaluasi) maksimal 10 (sepuluh) hari kerja setelah lengkapnya data Uji
Kesesuaian. Keputusan lolos/tidaknya peralatan yang diuji menjadi kewenangan BAPETEN,
bukan PT. Sri Intan Perkasa. Durasi proses evaluasi ditentukan oleh banyaknya antrian laporan yang
dievaluasi oleh BAPETEN.
9. BAPETEN menerbitkan Sertifikat/Notisi Hasil Evaluasi Uji Kesesuaian dan mengirimkan ke PT. Sri
Intan Perkasa via pos.
10. PT. Sri Intan Perkasa mengirimkan Sertifikat/Notisi Hasil Evaluasi Uji Kesesuaian dari BAPETEN ke
Pemohon Uji.
Lampiran 2
DAFTAR HARGA UJI KESESUAIAN

 Produk PT. SRI INTAN PERKASA

1. Biaya Uji Kesesuaian (Dental Intraoral) = Rp 4.500.000,-

2. Biaya Uji Kesesuaian (Mobile) = Rp 5.000.000,-

3. Biaya Uji Kesesuaian (Panoramik) = Rp 5.500.000,-

4. Biaya Uji Kesesuaian (Stasioner) = Rp 6.000.000,-

(Ket : Sudah termasuk biaya paparan + setting kondisi. Setting = Rp 500.000)

 Produk Luar / Bukan dari PT. Sri Intan Perkasa (Barang China)

1. Biaya Uji Kesesuaian (Dental Intraoral) = Rp 5.500.000,-

2. Biaya Uji Kesesuaian (Mobile) = Rp 6.000.000,-

3. Biaya Uji Kesesuaian (Panoramik) = Rp 6.500.000,-

4. Biaya Uji Kesesuaian (Stasioner) = Rp 7.500.000,-

(Ket : Sudah termasuk biaya paparan + setting kondisi. Setting = Rp 500.000)

 Produk Luar (Barang Eropa / Jepang / India / Korea)

1. 1 Biaya Uji Kesesuaian (Dental Intraoral) = Rp 5.000.000,-

2. 2 Biaya Uji Kesesuaian (Mobile) = Rp 5.500.000,-

3. 3 Biaya Uji Kesesuaian (Panoramik) = Rp 6.000.000,-

4. 4 Biaya Uji Kesesuaian (Stasioner -500mA) = Rp 6.000.000,-

5. 5 Biaya Uji Kesesuaian (Stasioner 500mA) = Rp 7.000.000,-

(Ket : Sudah termasuk paparan tapi tidak ada setting kondisi)

Catatan :
1. Harga mulai berlaku per Juni 2018.
2. Harga belum termasuk transport / akomodasi tekhnisi, PPN 10% dan PPh 2%.
3. Pihak RS / Klinik harus membuat surat permohonan terlebih dahulu, dan mengisi form permohanan uji
kesesuaian lalu diemailkan ke sriintanukes@gmail.com setelah itu akan dibuatkan surat penawaran harga.
4. X-Ray yang akan diukes harus memenuhi syarat yang ditentukan oleh BAPETEN.
Lampiran 3
FORMULIR PRA UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR – X

201
Bekasi,   8              
   
DATA PEMOHON
Jenis Pekerjaan :                  
  Uji Kesesuaian   Perbaikan   Instalasi
   
Jenis Alat yang akan di uji :
  Radiografi Mobile  
  Radiografi Umum  
  Dental Intraoral  
  Panoramic/Cephalometri  
   
DATA INSTANSI
Nama Instansi :
Alamat Instansi :
   
Telepon/Fax :  
Pemohon/Pemegang izin :
Izin Pemanfaatan *) :  
PPR/No. SIB :  
SPESIFIKASI ALAT
Merk Alat :
Type Alat :
Buatan / Pabrik :  
No. Seri Kontrol
Panel :
No. Seri Wadah
Tabung :  
KOLOM PERTANYAAN
Bagaimana kondisi listrik ? Apakah di tempat Instansi sudah memiliki stabilizer ?
Jawab :  

 
2 Apakah di tempat Instansi daya listriknya sudah cukup ?      
 YA / TIDAK , Jawab :
   
Bagaimana kondisi alat ?              
3 BAIK / TIDAK , Jawab :
   
Bagaimana kondisi dan fungsi Kolimator ?          
4 BAIK / TIDAK , Jawab :
   
Bagaimana kondisi dan fungsi Tube / Tabung Sinar-X?      
5 BAIK / TIDAK , Jawab :
   
Bagaimana kondisi dan fungsi Kontrol Panel ?        
6 BAIK / TIDAK , Jawab :
   
Untuk alat Dental Intraoral, apakah tersedia kaset, film radiografi dan pencucian film
manual?
7
YA / TIDAK , Jawab :
   

8 Untuk alat Dental Intraoral, apabila tidak tersedia kaset, film radiografi dan pencucian
film manual apakah memiliki akses ke klinik / RS terdekat untuk pencucian film?
YA / TIDAK , Jawab :

*) Harap dikosongkan apabila tidak ada atau permohonan izin baru

TTD,

5.
Lampiran 4
SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN
UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X

Kami, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Instansi :
Alamat Instansi :

Bersama ini hendak mengajukan Permohonan Pembatalan Uji Kesesuaian Pesawat Sinar – X
dengan spesifikasi alat sebagai berikut:

Merk Alat :
Type Alat :
Buatan / Pabrik :
No. Seri Kontrol Panel :
No. Seri Wadah Tabung :

Adapun yang menjadi dasar diajukannya Permohonan Pembatalan ini adalah sebagai berikut :

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Pemohon, Direktur PT. Sri Intan Perkasa

_____________________________ _________________________________
Lampiran 5
SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN
UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X

Kami, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Instansi :
Alamat Instansi :

Bersama ini hendak mengajukan Permohonan Perubahan Uji Kesesuaian Pesawat Sinar – X
dengan perubahan sebagai berikut:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

Catatan :________________________________________________________

________________________________________________________________

Pemohon, Direktur PT. Sri Intan Perkasa

_____________________________ _________________________________