LAPORAN PENDAHULUAN

OKSIGENASI

Oleh :
NATALIA PEDI KALUNGA
2017610071

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG
2021
 A. Pengertian
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak
berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi
penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel (Wahit Iqbal
Mubarak, 2007). 
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-
sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006).

B.ETIOLOGI
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut NANDA (2013), yaitu hiperventilasi,
hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energy atau kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan
muskoloskeletal, kerusakan kognitif atau persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan
membrane kapiler-alveoli.
FAKTOR PREDISPOSISI
a. Faktor Fisiologi
- Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
- Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas atas.
- Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2 terganggu.
- Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain.
- Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik
seperti TBC paru.
b. Faktor Perkembangan
- Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
- Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
- Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.
- Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
- Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
c. Faktor Perilaku
- Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
- Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
- Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner.
- Substansi abuse (alkohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol,
menyebabkan depresi pusat pernapasan.
- Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat
d. Faktor Lingkungan
- Tempat kerja
- Suhu lingkungan
- Ketinggian tempat dan permukaan laut.
-
C.TANDA DAN GEJALA
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas
tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut,
ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola
nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2013).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan,
sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan
kedalaman nafas (NANDA, 2013).

D.PATOFISIOLOGI
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan
keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan
direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang
terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti
perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).
 Udara di atmosfer
Sumbatan Bronkus

Udara masuk melalui hidung terdapat infeksi patogen

Terjebaknya udara di paru

Susunan gas dalam darah udaraTidak ada saluran untuk meloloskan udara yang terjebak
terjebak

Oksigen lebih cepat diserap dari nitrogen dan helium

Ventilasi kolateral
Udara di serap ole aliran darah

Gangguan penggeluaran Terjadi dengan cepat dan luas

Udara lolos melalui pori alveoli / fistula bronkioli alveolar

Akumulasi mucus pada bronkus dispnea

Gangguan pengembangan paru/ kolaps alveoli

Pola nafas cepat dan dangkal

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

GANGGUAN PERTUKARAN GAS

E.Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium
a.       Pemeriksaan fungsi
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.
b.      Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi
d.      Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru.
h. CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.
F.Macam-macam Gangguan Kebutuhan
a. Hipoksia
Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen.
b. Perubahan Pola Nafas
- Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/ menit karena paru-paru terjadi embol
- Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/ menit.
- Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme yang terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga terjadi
jumlah peningkatan O2 dalam paru-paru.
- Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal.
- Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup, serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki alveoli dalam
penggunaan O2.
- Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan.
- Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri.
- Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran nafas
c. Obstruksi Jalan Nafas
Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang mengalami ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara efektif. Hal ini
dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat infeksi, imobilisasi, serta batuk tidak efektif karena penyakit persarafan.
d. Pertukaran Gas
Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas baik O2 maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.
G.Pengkajian Head to to

1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.

2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat
keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)
Tanda tanda vital: Tekanan darah, Nadi, RR, Suhu, SPO2
 Perilaku : perilaku pasien, apakah tampak gelisah atau tidak
 Ekspresi wajah: apakah meringis , mengerutkan dahi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.
4. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen
dll.
5. Riwayat Keperawatan
Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan
hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada
 sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang
menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari
hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,5 0 C, sakit kepala, lemas,
sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah, dan adanya edema.
6. Pola batuk dan Produksi sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing,
berat dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada
bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap
lingkungan tempat tinggal pasien ( apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian
sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien.
7. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit,
perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
8. Pengkajian Fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
a. Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang
endotrakeal atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau
obstruksi mekanik;
b. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang
dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
c. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari keduanya.
 d. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi
yaitu 2:1 pada orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah
1:1 sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat perbandinganya adalah 1:6.     Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah
reguler atau irregular.
a) cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea.
b) kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur
dan diselingi periode apnea.
e. Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini
biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.
2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat,
metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat
ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu
pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak
dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis.
3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:
a. Suara perkusi normal
 Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dannormalnya bergaung dan bersuara rendah.
 Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
  Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.
b. Suara perkusi abnormal
 Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
 Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan
(abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
Jenis suara napas normal adalah:
a. Bronchial
Sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring,
dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I).
Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.
b. Bronkovesikular
Merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.
c. Vesikular
Merdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
Jenis suara napas tambahan adalah:
a. Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran
udara melalui jalan napas yang menyempit.
 b. Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
c. Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi
pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
d. Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati
daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan
atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.
H.Diagnosa keperawatan yang muncul
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Pola Nafas Tidak Efektif
3. Intoleransi Aktivitas
I.Rencena Tindakan Keperawatan
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1. Pembersihan jalan nafas
2. Latihan batuk efektif
3. Suctioning
4. Jalan nafas buatan
b. Pola Nafas Tidak Efektif
1. Atur posisi pasien ( semi fowler )
 2. Pemberian oksigen
3. Teknik bernafas dan relaksasi
c. Intoleransi Aktivitas
1.Saturasi Oksigen
2.Keluhan lelah
3.Frekuensi napas

J. DAFTAR PUSTAKA
Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta
Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar. Jakarta : EGC
Nanda International (2013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. Jakarta : EGC
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC
Tarwonto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan Keperaweatan. Jakarta : Salemba Medika.
 JURUSGFWAAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
Tn.T Dtng Ke UGD dengan keluhan batuk tidak sembuh-sembuh,sesak nafas,terkadang batuk berdahak dan berdarah ,tambah parah di malam
hari,Susah untuk beristrahat,dan merasa terganggu melakukan aktivias,hasil pemeriksaan,retraksi intercostae+,sputum kekuningan ,ronchi paru kiri
apex,Terdengar suara wheezing.keadaan umum tampak lemas
Pasien mengatakan batuk tidak sembuh-sembuh,sesak nafas terkadang batuk berdahak di malam hari
TD:120/80
N:100x/menit
RR:27x/menit
S:37,5 c
Pasien tampak lemas,

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Natalia Pedi Kalunga NIM:2017610071

A. Identitas Klien
Nama :Tn.T............................................. No. RM :54321...................................
Usia :54............ tahun Tgl. Masuk :20 oktober 2021...................
Jenis kelamin :Laki-laki...................................... Tgl. Pengkajian :20 oktober............................
Alamat :jl tlgosuryo.................................. Sumber informasi :.............................................
No. telepon :.................................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Istri...................
Status pernikahan :menikah....................................... ..............................................
Agama :islam............................................ Status : Menikah..............................
Suku :jawa............................................. Alamat :jl Tlogo suryo.......................
Pendidikan :SMA............................................ No. telepon :.............................................
Pekerjaan :SWASTA..................................... Pendidikan :SMP.....................................
Lama berkerja :.................................................... Pekerjaan :IRT.......................................
Diagnosa medis :.OKSIGENASI.............................................
 B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama
a. Saat MRS : klien mengatakan batuk tidak sembuh-sembuh,sesak nafas,terkadang batuk berdahak dan berdarah ,tambah parah di malam
hari
Saat Pengkajian : hasil pemeriksaan,retraksi intercostae+,sputum kekuningan ,ronchi paru kiri apex,
TD:120/80
N:100x/menit
RR:27x/menit
S:37,5 c
Pasien tampak lemas,

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

Klien mengatakan sebelum di bawah di RS pasien mengeluh sesak dan batuk berdahak kemudian di bawa oleh istrinya RS agar segera
mendapatkan penangganan lebih lanjut ………………………………………………………………………………..
..................................................................……………………………………………………………………………….
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

. Riwayat Kesehatan Terdahulu

2. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan..............................
b. Operasi (jenis & waktu) :klien mengatakan tidak pernah operasi........................................................
c. Penyakit:
 Kronis :Klien mengatakan tidak ada penyakit kronis..............................................................................
 Akut :klien mengatakan tidak ada penyakit akut..................................................................................
d. Terakhir masuki RS :klien mengatakan sejak tahun 2020.............................................................
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Klien mengatakan tidak ada alergi.......... ......................................................... ...................................................
................................................................ ......................................................... ...................................................
 3.Imunisasi:
( V) BCG ( ) Hepatitis
( V) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .....................
4.Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok klien merokok................... 3xsehari.................................... .........................................
Kopi Minum kopi....................... 2xsehari.................................... .........................................
Alkohol tidak mengkonsumsi alkohol .................................................. .........................................
4. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada obatan yang di gunuakan Tidak adas.................. Tidak ada............................
.................................................. ......................................................... ...................................................
C. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan ada keluarga yang mengalami penyakit yang di alami sekarang...............................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
 GENOGRAM

Keterangan

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis perkawinan
: Tinggal serumah
: Pasien

D. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih ............................................................. 2xsehari.............................................
 Bahaya kecelakaan Baik................................................................ baik ...................................................
 Polusi Baik................................................................. baik....................................................
 Ventilasi ada................................................................... baik....................................................
 Pencahayaan Ada.................................................................. baik....................................................
E. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 3xsehari.............................................................. 2xsehari.........................................
 Mandi 2xsehari.............................................................. 1xsehari.........................................
 Berpakaian/berdandan tidak ada............................................................. tidak ada........................................
 Toileting Mandiri............................................................... Mandiri..........................................
 Mobilitas di tempat tidur Mandiri............................................................... Mandiri..........................................
 Berpindah Mandiri.............................................................. Mandiri..........................................
 Berjalan Mandiri.............................................................. Mandiri..........................................
 Naik tangga Mandiri............................................................... Mandiri..........................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

F. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan ......................................................... ...................................................
 Frekuensi/pola ......................................................... ...................................................
 Porsi yg dihabiskan ......................................................... ...................................................
 Komposisi menu ......................................................... ...................................................
 Pantangan ......................................................... ...................................................
 Napsu makan ......................................................... ...................................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ......................................................... ...................................................
 Jenis minuman ......................................................... ...................................................
 Frekuensi/pola minum ................................................................................................................
 Gelas yg dihabiskan ................................................................................................................
 Sukar menelan (padat/cair) …………………………………………………………………............
 Pemakaian gigi palsu (area) ....................................... ...................................................
 Riw. masalah penyembuhan luka ....................................... ...................................................
G. Pola Eliminasi

 BAB:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
 BAK:
- Frekuensi/pola
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
H. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
I. Pola Kebersihan Diri
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Rumah Rumah Sakit
Baik......................................................... 2xsehari.......................................
Encer....................................................... baik .............................................
kuning,lembek........................................ baik .............................................
tidak ada.................................................. baik..............................................
tidak ada.................................................. tidak ada......................................
................................................................ .....................................................
................................................................ .....................................................
tidak ada.................................................. tidak ada......................................
tidak ada.................................................. tidak ada......................................
Rumah Rumah Sakit
2-3 jam............................................. 1 jam..............................................
........................................................ .....................................................
nyaman ........................................... kurang nyaman.............................
5-7 jam............................................. 4-5 jam...........................................
........................................................ .....................................................
nymana............................................ tidak nyaman................................
nonton Tv,main HP......................... Main.............................................
tidak ada.......................................... tidak ada.......................................
tidak ada.......................................... tidak ada.......................................
Rumah Rumah Sakit
2-3xsehari............................................ 2-3sehari....................................
2x....................................................... 1x...............................................
1 minggu 2 kali................................... 1 minggu 2 kali..........................
shampo............................................... shampo......................................
  Gosok gigi: Frekuensi 3xsehari............................................... 2xsehari......................................
- Penggunaan pasta gigi pasta gigi............................................ pepsodent..................................
 Ganti baju:Frekuensi 1xsehari............................................... 1xsehari......................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1 minggu sekali................................... 1 minggu sekali..........................
 Kesulitan tidak ada.............................................. tidak ada.....................................
 Upaya yg dilakukan tidak ada.............................................. tidak...........................................
J. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,Mandiri..................................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):......................................
……………………………………………………………………………………………………………
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:Main hp,nonton TV .........................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan:Harapanya semoga tetap sehat terus kedepannya...........................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Merasa sangat senang setelaah sembuh ...........................................................
K. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan
2. Ideal diri: mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali
3. Harga diri: Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat.............................
4. Peran: Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
5. Identitas diri Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

L. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga kepala keluarga.......................................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Istri Anak....................
......................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.......................................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:..........................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:.......................................................................................................................
M. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:..........................................
 ( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:........................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:..................................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...........................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:..................................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:..........................................................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:..............................................................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
N. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ......................................................................
O. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):..................................................................
.....................................................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:.......................................................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:..............................................................................

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemas,muka pucat............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
 Kesadaran: Composmentis....................................................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :…120/80…… mmHg - Suhu :…37,5……oC
- Nadi :…100…... x/menit - RR :27……… x/menit
 Tinggi badan: ...................................................cm Berat Badan:....................................kg
2. Kepala & Leher
Kepala: bentuk :oval,dan tidak ada benjolan.........................................................................
 kulit kepala:bersih, tidak ada iritasi
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
a. Mata: simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan dan infeksi, tidak anemis
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b. Hidung: Simetris dan bersih
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

c. Mulut & tenggorokan: Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan, gigi bersih
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
d. Telinga: Simetris kiri dan kanan, bersih dan tidak ada kelainan
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Leher: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara jelas, tidak ada pembengkakan vena jugulari
..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

 Jantung
Inspeksi: Inspeksi: : ictus cardi: tidak terlihat / nampak
Palpasi: palpasi teraba di S1-S2 ( ic I, II, III,IV,V ) tidak ada getaran
Perkusi : antara linea kiri dan kanan simetris pada menubrium
Auskultasi : suara jantung normal ( dub-duk ), tidak ada suara tambahan seperti mur-mur
  Paru
- Inspeksi: Inspeksi: bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
- Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: terdapat bunyi sonor
- Auskultasi: tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler
4. Payudara & Ketiak Simetris kiri dan kanan, sawo matang, tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, tidak ada luka
...........................................................................................................................................................................

5. Punggung & Tulang Belakang Tidak ada kelainan

...........................................................................................................................................................................
6. Abdomen
 Inspeksi: Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada luka...................................................................
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan...................................................................................................
 Perkusi: tidak terdengar suara ................................................................................................
 Auskultasi: tidak Ada bising usus.............................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Inspeksi:tampak bersi, tidak ada lesih.........................................................................
 Palpasi:tidak ada...............................................................................................................................................
8. Ekstermitas
 Atas: Atas: skala kekuatan otot pada ekstremitas atas sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5, ditandai dengan mampu mengegam kuat
 Bawah: skala kekuatan pada ekstremitas bawah sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5...............................
9. Sistem Neorologi
 1.Nervusalfaktoris/N I: Klien mampu mengidentifikasi bau dengan baik
2. Nervus optikus/N II : Klien melihat dengan alat bantu kaca mata
3. Nervus okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI : klien mampu mengerakan bola mata dengan baik
4. Nervus Trigeminus/N V: Klien mampu membedahkan panas atau dingin, tajam atau tumpul pada ekstremitas bawah
5. Nervus Fasalis/N VII: Klien mampu mengerakan wajah dengan baik, dan mampu berbicara dengan baik
6. Nervus Vesibulocochlearis/N VIII: Klien mampu mendengar dengan baik
7. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vangus/N X: Klien mampu untuk menelan, mengunyah dan membuka mulutnya
8. Nervus Aksesorius/N XI: Klien mampu mengerakan lengan kanan dan kiri dengan baik
9. Nervus Hipoglossus/N XII: Klien mampu sepenuhnya mengerakan bagian lidah dijulurkan kedepan
...............................................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit: Kulit: sawo matang, turgor kulit normal, CRT>2 detik.................................................
 Kuku: pendek dan bersih...............................................................................................................................
Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

R. Terapi
...........................................................................................................................................................................................
S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Pasien ingin segera sembuh dari penyakit yang di alaminya............................................................................................

………………….,………,…...

(…………………………….

ANALISA DATA
Nama Klien :Tn.T
No. Reg :54321
MASALAH
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1 DS:Pasien mengatakan batuk tidak Sekresi yang tertahan Bersihan jalan

sembuh-sembuh,sesak nafas napas tidak efektif
terkadang batuk berdahak di malam
hari

DO: TD:120/80
N:100x/menit
RR:27x/menit
S:37,5 c
Pasien tampak lemas, susah untuk
bernafas retraksi intercostae+,sputum
kekuningan ,ronchi paru kiri
 apex,Terdengar suara wheezing

2 Pola Napas tidak

DS: sesak nafas terkadang batuk Hambatan upaya
berdahak di malam hari Efektif
napas(mis,nyeri saat
bernapas,kelemahan otot
DO:TD:120/80 pernapasan)
N:100x/menit
RR:27x/menit
S:37,5 c
Pasien tampak lemas, susah untuk
bernafas retraksi intercostae+,sputum
kekuningan ,ronchi paru kiri
apex,Terdengar suara wheezing

3.
DS: Pasien mengatakan sesak nafas Ketidakseimbangan suplai dan IntoleransiAktivitas
terkadang batuk berdahak di malam kebutuhan Oksigen
hari susah untuk beristrahat dan
merasa terganggu melakukan aktvitas

DO: TD:120/80
N:100x/menit
RR:27x/menit
S:37,5 c
 PRIORITAS MASALAH
Nama Klien :Tn.T
No. Reg :54321
TGL TTD
NO DIAGNOSA TTD TGL TERATASI
MUNCUL
1 Bersihan jalan napas tidak efektif
2
Pola Napas tidak Efektif

3 Intoleransi Aktivitas
 C. PERENCANAAN
No.
Diagnosa SLKI Intervensi (SIKI)
Dx
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas: Manajemen jalan napas:
-batuk efektif -monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha napas).
-produksi sputum -monitor bunyi napas tambahan (mis:gurgling,mengi,whezzing,ronkhi kering)
-mengi -monitor sputum(jumlah,warna dan aroma)
-whezzing -posiskan semi-fowler atau fowler
-frekuensi napas -berikan minum hangat.
-pola napas -berikan oksigen
-ajarkan teknik batuk efektif

Pola Napas
Pola Napas tidak Efektif
2. - Penggunaan otot bantu
napas
- Frekuensi napas
- Kedalaman napas
3. Intoleransi Aktivitas
Toleransi Aktivitas
- Saturasi Oksigen
- Keluhan lelah
- Frekuensi napas
Manajemen jalan napas:
-monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha napas).
-monitor bunyi napas tambahan (mis:gurgling,mengi,whezzing,ronkhi kering)
-monitor sputum(jumlah,warna dan aroma)
-posiskan semi-fowler atau fowler
-berikan minum hangat.
-berikan oksigen
-ajarkan teknik batuk efektif
Pemantauan Tanda Vital
- Monitor Tekanan darah
- Monitor Nadi(Frekuensi,kekuatan,Irama)
- Monitor Pernapasan (Frekuensi,kedalaman)
- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 0001

Tujuan:

Kriteria Hasil:

SLKI (kode) : Bersihan jalan napas L. 01001

No. Indikator 1 2 3 4 5
-batuk efektif
-produksi sputum
-mengi
-whezzing
-frekuensi napas
-pola napas

Keterangan Penilaian :
1:
2:
3:
4:
5:
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. D 0005

Tujuan :
Kriteria Hasil:
SLKI (kode) : Pola Napas L.01004
No. Indikator 1 2 3 4 5

. - Penggunaan otot bantu napas

- Frekuensi napas
- Kedalaman napas

Keterangan Penilaian :
1:
2:
3:
4:
5:
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. D 0003

Tujuan:

Kriteria Hasil:
SLKI (kode) : Toleransi Aktivitas L.05047
No. Indikator 1 2 3 4 5
- Saturasi Oksigen
3
- Keluhan lelah
- Frekuensi napas

Keterangan Penilaian :
1:
2:
3:
4:
5:
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn.T Tanggal Pengkajian : 20 OKTOBER 2021
No Reg : 54321 Diagnosa Medis :Oksigenasi
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep. Terang

Manajemen jalan napas: - Klien menerima tindakan yang

1 09:30 dilakukan perawat
-monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha - Klien melakukan tindakan yang
napas). disarankan perawat
- Klien mengikuti anjuran
-monitor bunyi napas tambahan
(mis:gurgling,mengi,whezzing,ronkhi kering)
-monitor sputum(jumlah,warna dan aroma)
-posiskan semi-fowler atau fowler
-berikan minum hangat.
-berikan oksigen
-ajarkan teknik batuk efektif

2 10:11 Manajemen jalan napas: - Klien menerima tindakan yang

dilakukan perawat
-monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha - Klien melakukan tindakan yang
napas). disarankan perawat
- Klien mengikuti anjuran
-monitor bunyi napas tambahan
 (mis:gurgling,mengi,whezzing,ronkhi kering)
-monitor sputum(jumlah,warna dan aroma)
-posiskan semi-fowler atau fowler
-berikan minum hangat.
-berikan oksigen
-ajarkan teknik batuk efektif

Pemantauan Tanda Vital

- Monitor Tekanan darah - Klien menerima tindakan yang
3. 12:00:30 dilakukan perawat
- Monitor Nadi(Frekuensi,kekuatan,Irama) - Klien melakukan tindakan yang
disarankan perawat
- Monitor Pernapasan
- Klien mengikuti anjuran
(Frekuensi,kedalaman)
- Identifikasi penyebab perubahan tanda
vital
 PELAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.

SLKI :

Tanggal Observasi dan Hasil

No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 EVALUASI

Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam

DS: Pasien mengatakan batuk sudah agak berkurang

1 ,sesak nafas berkurang,sudah berkurang batuk di
malam hari
DO: TD:120/80
N:100x/menit
RR:20x/menit
S:36,5 c
Pasien tampak tidak lemas, retraksi
intercostae+,sputum tidak terlalu kekuningan lagi
,Tidak terdengar suara wheezing
SLKI
Indikator Awal Target Akhir
-batuk
efektif
-produksi
sputum
-mengi
-whezzing
-frekuensi
napas
-pola
napas

A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

2
DS:sesak nafas sudah berkurang, batuk berdahak di
malam hari sudah berkurang

DO: TD:120/80
N:100x/menit
RR:20x/menit
S:36,5 c
Pasien tampak tidak lemas, retraksi
intercostae+,sputum tidak terlalu kekuningan lagi
 ,Tidak terdengar suara wheezing
SLKI
Indikator Awal Target Akhir
- Penggunaan
otot bantu
napas
- Frekuensi
napas
- Kedalaman
napas

A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

DS: Pasien mengatakan sesak nafas di malam hari

3 sudah berkurang terkadang batuk berdahak di malam
hari susah untuk beristrahat dan merasa terganggu
melakukan aktvitas sudah berkurang juga
DO: TD:120/80
N:100x/menit
RR:21x/menit
S:37,5 c
SLKI
Indikator Awal Target Akhir
- Saturasi
Oksigen
- Keluhan
lelah
- Frekuensi
napas

A:Masalah teratasi
P:Hentikan Intervensi
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : TANGGAL :

NO. REG : DX. MEDIS :

S O A P I E

S:

O:

A:
P: