DAFTAR PERTANYAAN

PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN

MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR RISIKO
DI KELURAHAN ……………………………………KOTA SEMARANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama Responden
Status Responden
No. HP Responden
Nama KK
Jumlah Anggota
Keluarga
Jumlah Anak

Alamat

Kepesertaan BPJS

Hari/Tgl Survei

Nama Petugas
No HP Petugas

Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d H jawaban YA dikode 1, jawaban TIDAK dikode 0, pertanyaan tidak berlaku bisa dikosongi
RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
A FR COVID-19
1 Apakah anggota keluarga ada yang merasakan gejala sebagai berikut:
a. Demam
b. Batuk/pilek
c. Sesak nafas/kesulitan bernafas
d. Nyeri tenggorokan
e. Hilang indra perasa dan penciuman
f. Lama penyakit kurang dari 14 hari
2 Ada anggota keluarga yang memiliki riwayat:
a. Kontak dengan pasien covid/probabel
b. Perjalanan atau tinggal di luar daerah Kota Semarang
3 Perilaku anggota keluarga tidak pernah/jarang melakukan protokol kesehatan :
a. Menggunakan masker
c. Mencuci tangan minimal 20 detik dengan langkah yang benar
b. Menjaga jarak/menghindari kerumunan
TOTAL
B FR TB PARU (TUBERKULOSIS)
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gejala sebagai berikut :
a. Batuk berdahak >= 2 minggu
b. Berkeringat di malam hari
c. Nafsu makan berkurang
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
d. Berat badan turun
2 Apakah faktor risiko dibawah ini dialami di keluarga Anda?
a. Rumah kurang pencahayaan
b. Rumah kurang Ventilasi
c. Lantai tidak kedap air / dari tanah
d. Kepadatan hunian tinggi (luas kamar tidur < 8 m²/orang)
e. Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
g. Meludah sembarang tempat
i. Riwayat keluarga dengan TB
TOTAL
C FR DIABETES MELLITUS
1 Anggota keluarga usia 15-59 tahun tidak pernah datang ke posbindu
2 Ada riwayat keturunan dengan penyakit diabetes mellitus di keluarga
3 Ada anggota keluarga yang mengalami gejala sebagai berikut :
a. Sering merasa haus pada saat aktifitas normal
b. Sering buang air kecil saat tidur malam
c. Selalu merasa lapar walaupun sudah makan besar
d. BB menurun walaupun makan dan minum sudah lebih dari normal
e. Cepat lelah dan mengantuk walaupun tidak beraktifitas dan cukup tidur
f. Mengalami penglihatan kabur
g. Gigi mudah goyang/tanggal
h. Gatal di daerah kemaluan
4 Ada anggota keluarga yang mengkonsumsi teh manis lebih dari 3 gelas/hari
TOTAL
D FR MASALAH GIZI BALITA (JIKA ADA BALITA)
1 Apakah ada riwayat anak mengalami hal sebagai berikut:
a. Berat badan lahir rendah (< 2500 gr)
b. BB anak Bawah Garis Merah (dilihat di kartu KMS)
c. BB anak tidak naik selama 2 kali berturut-turut (dilihat di kartu KMS)
d. Memiliki penyakit bawaan (gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll)
e. Pola asuh tidak baik
f. Tidak ASI eksklusif
g. Lahir belum cukup bulan atau prematur (<36 minggu)
h. Bayi sering sakit (hampir tiap bulan sakit)
i. Tidak mendapatkan imunisasi lengkap (Hepatitis, BCG, DPT/Hb, Polio, Campak)
j. Riwayat persalinan dgn tindakan (operasi, vakum dll)
2 Balita jarang mengikuti posyandu atau frekuensi < 8 kali/tahun
TOTAL
E FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
1 Apakah ada anggota keluarga dengan usia >40 tahun?
2 Apakah ada riwayat keturunan dengan penyakit hipertensi di keluarga?
3 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami kegemukan dihitung dari IMT?
4 Cara penghitungan : BB (kg) / TB² (m), gemuk bila hasil >25,0
5 Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi minuman beralkohol?
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
6 Apakah keluarga mempunyai kebiasaan makan makanan yang asin?
7 Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi kopi setiap hari?
Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi makanan bersantan, makanan cepat saji, jerohan, sup
8
buntut dan jerohan setiap hari?
9 Apakah ada anggota keluarga yang sering pusing setelah beraktifitas maupun bangun tidur?
TOTAL
F FR KEMATIAN IBU (JIKA ADA IBU HAMIL DAN IBU NIFAS)
1 Apakah ada ibu hamil atau nifas dengan riwayat atau yang mengalami risiko sebagai berikut:
a. Anemia / pucat
b. Pusing, sering muntah, kaki bengkak, keluar cairan dari jalan lahir
c. Lingkat Lengan Atas < 23,5 cm
d. Sering melahirkan ( > 3 x , jarak < 2 tahun )
d. Terlalu muda/tua ( < 20 th atau > 35 th)
e. TB < 140 cm
f. Pemeriksaan < 4 x
g. Persalinan bukan oleh tenaga kesehatan
h. Faktor penyulit (jarak, transport, ekonomi)
i. Ada riwayat penyakit (jantung, hipertensi, kencing manis, asma, dll)
j. Riwayat persalinan dgn tindakan (operasi, vakum dll)
k. Tidak imunisasi TT ( 2 kali )
l. Tidak mengikuti kelas ibu hamil
m. Bengkak di wajah, tangan dan kaki
n. Sakit kepala dan kejang-kejang
o. Demam lebih dari 2 hari
p. Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit
q. Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
TOTAL
G FR KESEHATAN REPRODUKSI WANITA/PASANGAN USIA SUBUR (15-49 TAHUN)
1 Bagi wanita yang sudah menikah, tidak rutin melakukan IVA test setahun sekali
2 Pasangan tidak menggunakan KB untuk menjarak kehamilan dan menerapkan 2 anak cukup
3 Bagi remaja putri, belum mengalami menstruasi hingga usia >16 tahun
4 Bagi remaja putri, mengalami keputihan sering, berbau dan gatal
5 Sering mengalami masalah menstruasi
TOTAL
H FAKTOR STBM
1 Apakah masyarakat sudah tidak buang air besar sembarang (Stop BABS)
2 Apakah masyarakat sudah memiliki sarana buang air besar yang memenuhi standar kesehatan
3 Apakah masyarakat memiliki sarana CTPS
4 Apakah masyarakat mengolah air sebelum diminum (merebus air, menggunakan airb siap diminum)
5 Apakah makanan yang btersaji tertutup
6 Apakah sampah padat rumah tidak dibuang/berserakan di halaman rumah
7 Apakah ada proses pemilahan sampah rumah tangga sebelum di buang
8 Apakah terlihat genangan air di sekitar rumah
9 Apakah rumah tangga menyediakan dan menggunakan penampungan limbah cair RT
TOTAL
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
I FAKTOR SARANA DAN PRASARANA SEHAT
1 Anggota keluarga tidak menggunakan jamban yang sehat (tertutup, kuat, permanen)

2 Anggota keluarga membuang pampers/pembalut bekas tinja tanpa dicuci dulu (jika ada balita/lansia)

3 Seluruh anggota keluarga tidak menggunakan jamban yang memiliki septitanc

4 Anggota keluarga tidak menggunakan tempat cuci tangan lengkap dengan air mengalir dan sabun
5 Anggota keluarga menggunakan air minum yang tidak bersih (berbau, berwarna, kotor)
6 Anggota keluarga menggunakan tempat sampah yang terbuka
7 Anggota keluarga tidak melakukan pilah sampah
8 Anggota keluarga tidak pernah memanfaatkan bank sampah
9 Anggota keluarga tidak melakukan PSN seminggu sekali
10 Ditemukan jentik nyamuk di penampungan air
11 Anggota keluarga memiliki saluran got yang tersumbat/menggenang
TOTAL
J FAKTOR SOSIAL SEHAT
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami hal sebagai berikut:
a. Putus sekolah (tidak mencapai lulus SMP)
b. Bertahan hidup dengan menjadi anak jalanan/pengemis/gelandangan
c. Merupakan keluarga dengan kategori miskin dan tuna susila
d. Menjadi korban penggunaan miras maupun narkoba
e. Menikah usia dibawah 20 tahun
f. Kejadian hamil diluar nikah
g. Memiliki cacat fisik/cacat mental maupun mental dan fisik
h. Memiliki gangguan jiwa dan tidak diobati
i. Merupakan anak atau lansia terlantar
j. Merupakan orang dengan adat komunitas terpencil
k. Korban dari tindak kekerasan (pada wanita/anak/usia lanjut)
TOTAL
K FAKTOR KETAHANAN PANGAN
Anggota keluarga tidak memanfaatkan pekarangan untuk menanam TOGA dan tanaman hidup (minimal
1
3 jenis)
2 Anggota keluarga tidak pernah menggunakan hasil dari TOGA atau tanaman hidup
3 Anggota keluarga tidak mengetahui pentingnya pemanfaatan TOGA dan tanaman hidup
4 Anggota keluarga tidak menggunakan garam beriodium
5 Anggota keluarga memiliki berat badan yang tidak ideal (kurus atau obesitas/gemuk)
Cara penghitungan : BB (kg) / TB² (m), normal: 18,5-24,9
6 Anggota keluarga tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang (buah dan sayur setiap hari)
7 Anggota keluarga makan sehari kurang dari 3 kali
Bagi pengelola UMKM bidang pangan, apakah sudah pernah mengikuti pelatihan peningkatan kualitas
8
distribusi pangan (pemasaran dan kemasan)?
Bagi pengelola UMKM bidang pangan, apakah sudah pernah mengikuti pelatihan peningkatan kualitas
9
konsumsi pangan yang aman (pembuatan dan produksi)?
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
Bagi pengelola UMKM bidang pangan, apakah sudah pernah mengikuti pelatihan peningkatan kualitas
10
pangan yang sehat?
TOTAL
L FAKTOR TATA TERTIB LALU LINTAS DAN TRANSPORTASI SEHAT
1 Apakah di lingkunagan sekitar kita ada potensi rawan kecelakaan
2 Apakah perlu adanya sanksi bagi pelanggar lalu lintas
3 Apakah perlu adanya peraturan berkendaraan selama pandemi ini
4 Apakah perlu dibuat aturan batasan usia mengendarai motor dilingkungan sekitar
5 Apakah perlu ada zebra cross atau garis penyebrangan di lingkungan sekitar kita
TOTAL
M FAKTOR MANDIRI SEHAT
1 Adanya gerakan olahraga rutin di masyarakat
2 Apakah ada kasus penggunaan NAPZA
3 Adanya kelompok/organisasi masyarakat dalam program penanggulangan NAPZA dan HIV/AIDS
4 Adanya kepatuhan masyarakat untuk tidak merokok di tempat umum
5 Adanya fasilitas untuk orang cacat di tempat umum
Cakupan pelayanan air bersih diatas standar nasional
6 Jasa boga, restaurant/tempat makan, TPM 50% laik sehat
7 Pertolongan persalinan oleh nakes
8 Imunisasi dasar lengkap
9 Rutin melakukan penimbangan ke posyandu
10 Adanya gerakan PSN di sekolah, rumah tangga dan TTU
TOTAL

Adanya gerakan PSN di sekolah, rumah tangga dan TTU+C178:L189

KESIMPULAN :
FAKTOR RISIKO
silahkan
tambahka
KODE n kolom
KETAHANAN
COVID-19 TB PARU DM GIZI BALITA HIPERTENSI AKI KESPRO WUS/PUS STBM SOSIAL SEHAT sesuai
PANGAN
dengan
kebutuha
n
1
0
TOTAL

Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawaban "1" nya meskipun hanya 1 (satu), dianggap rumah tersebut berfaktor risiko.

Mengetahui, ......................... , ............................. 20…

Petugas Pelaksana

Lokasi ...........................................................
...........................................................