FORMAT PENILAIAN AKPER DHARMA WACANA METRO KELOMPOK 4

ANGKATAN XXV TINGKAT III A

TANGGAL PRAKTEK 11 NOVEMBER 2018 – 15 NOVEMBER 2018
NO. NAMA LAPORAN 40% PSIKOMOTOR 50% SIKAP 10 % NILAI AKHIR

1 MIFTAHUL ULUM
2 RAHMA NISSA TAHARA
3 YOGA DANU SAPUTRA
4 ANGGUN PRATIWI
5 ETY PRATIWI
6 KIKI PUSPITA SARI
7 NI WAYAN SULISTIAWATI
8 RISMA PUSPITASARI
9 TIARA TRI WIGUNA
10 ELES PRABOWO J

PEMBIMBING LAHAN

Ns. M.ARIADI R, S.Kep

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Kardiovaskuler
Palpasi : Nadi kuat, HR : 123 x/menit, nadi 88x/menit
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1 (lup), S2 (dup), tidak ada bunyi jantung tambahan, CRT <3 detik
2. SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu, RR : 22
x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas crakles
3. SISTEM PERSYARAFAN
GCS : E=2, M=2, V=terpasang ETT, kesadaran : soporcoma
Saraf 1 : tidak kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan
Saraf 2 : penurunan pada tes ketajaman pengelihatan, pengelihatan ganda
Saraf 3,4,6 :
No Hari, Diagnosa Implementasi Paraf Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 Kamis, 1 Pukul 08.00 WIB S :Klien kooperatif
01/11/1 -Memonitor hemodinamik
8 H : TD :
N :
RR :
S :
R : kien kooperatif O : -TD :
N :
Pukul 08.15 WIB RR :
-Memposisikan pasien untuk memaksimalkan S :
ventilasi -Posisi klien semifowler
-Klien terpasang OPA
H : Posisi klien semifowler - klien terpasang ventilator
R : Klien kooperatif - terdapat suara nafas tambahan yaitu kreckles
- klien dilakukan tindakan suction
Pukul 08.30 WIB - klien diberikan obat mestinon 60mg/12jam/iv
-Memasukkan alat oppafaringeal airway
(OPA)

H : Klien terpasang OPA

R : Klien kooperatif
A :Masalah ketidakefektifan bersihan pola
nafas b.d kelemahan otot pernafasan masih ada
Pukul 09:00 WIB
-pertahankan oksigen tambahan ,seperti yang
ditentukan P: Lanjutkan intervensi
-monitor hemodinamik
H: klien terpasang ventilator - posisikan pasien untuk memaksimalkan
R: klien kooperatif ventilasi
- masukkan alat oppafaringeal airway (OPA)
SHIF SIANG - pertahankan oksigen tambahan ,seperti yang
Pukul 14:00 WIB ditentukan
-Memonitor hemodinamik - auskultasi suara nafas sebelum dan setelah
tindakan suction
H : TD :105/87 mmHg - Lakukan tindakan suction
N :88x/menit -kolaborasi dalam pemberian obat mestinon 60
RR :22x/menit mg/12jam/iv
S :38,6
R : kien kooperatif

Pukul:14:30WIB
- Mengauskultasi suara nafas sebelum dan
setelah tindakan suction

H:terdapat suara nafas tambahan yaitu kreckles

R: klien kooperatif

Pukul:15:00 WIB
- Lakukan tindakan suction

H:-klien dilakukan tindakan suction

Terdapat sekret

R: klien kooperatif

Pukul:16:00 WIB
-Berkolaborasi dalam pemberian obat
mestinon 60 mg/12jam/iv
H: klien diberikan obat mestinon 60mg/12jam/iv
R:klien kooperatif
SHIF MALAM
Pukul 21:00 WIB
 - Memonitor hemodinamik
H : TD : 100/60 mmHg
N : 96 x / menit
RR : 23 x / menit
S : 37,8 c
R : kien kooperatif

Pukul 06:00 WIB

- Berkolaborasi dalam pemberian obat
mestinon 60 mg/12jam/iv
H: klien diberikan obat mestinon 60mg/12jam/iv
R:klien kooperatif
S: -klien kooperatif

2 SHIF PAGI
Pukul 08.00 WIB
- Memonitor intake atau asupan
makanan cairan dengan tepat O:- Klien diberikan sonde 6x 250ml dalam
H : Klien diberikan sonde 6x 250ml sehari
dalam sehari -klien mendapat diit susu cair
R: Klien kooperatif -klien diberikan diit susu cair
- Klien diberikan sonde 6x 250ml dalam sehari
Pukul 09.00 WIB
- Memonitor asupan kalori makanan
harian A:Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang
H: Klien mendapatkan diit susu cair dari kebutuhan tubuh b.d ketidak mampuan
R: Klien kooperatif makan masih ada

P:Lanjutkan intervensi
-monitor intike atau asupan makanan dan
cairan dengan tepat
SHIF SIANG -monitor asupan kalori makanan
 -tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
Pukul 14:00WIB dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
-Merundingkan dengan tim kesehatan lain nya
mengenai asupan gizi yang diberikan setiap
hari
H:klien diberikan diit susu cair
R:klien kooperatif

Pukul:14:30WIB
- Memonitor intake atau asupan
makanan cairan dengan tepat
H : Klien diberikan sonde 6x 250ml
dalam sehari
R: Klien kooperatif

SHIF MALAM

Pukul 21:00 WIB

- Merundingkan dengan tim kesehatan lain
nya mengenai asupan gizi yang diberikan
setiap hari
H:klien diberikan diit susu cair
R:klien kooperatif

S : - Klien kooperatif

O : - Klien diberikan posisi miring kanan dan

3 SHIFT PAGI miring kiri setiap 2 jam sekali
- Klien tetap diposisikan semifowler
Pukul:08:00WIB - SPO2 : 98%
-Memberikan posisi teraupetik
H:klien diberikan posisi miring kanan dan miring A : Masalah hambatan mobilitas fisik b.d
kiri setiap 2 jam sekali gangguan neuromuskular masih ada
R:klien kooperatif
P : Lanjutkan intervensi
Pukul:09:00WIB - Berikan posisi terapeutik
-Mempertahankan posisi yang tepat saat - Pertahankan posisi yang tepat saat
mengatur posisi klien mengatur posisi klien
H:Klien tetap diposisikan semifowler - Monitor oksigenasi jaringan otak dan
R : Klien kooperatif TIK pada pasien kritis selama
perubahan posisi
Pukul: 12.00 WIB
-Memonitor oksigenasi jaringan otak dan TIK
Pada pasien kritis selama perubahan posisi
H : SPO2 : 98%
R : Klien koopratif

SHIFT SIANG
Pukul 14.30 WIB
-Memberikan posisi terapeutik
H: Klien diberikan posisi miring kanan dan
miring kiri setiap 2 jam sekali
R: Klien kooperatif

Pukul 16.00 WIB

 Memonitor oksigenasi jaringan otak dan TIK
Pada pasien kritis selama perubahan posisi
H : SPO2 : 98%
R : Klien koopratif

SHIFT MALAM

Pukul: 20.00 WIB

-Memberikan posisi teraupetik
H:klien diberikan posisi miring kanan dan miring
kiri setiap 2 jam sekali
R:klien kooperatif

Pukul: 21:00WIB
-Mempertahankan posisi yang tepat saat
mengatur posisi klien
H:Klien tetap diposisikan semifowler
R : Klien kooperatif

Pukul: 22.00 WIB

-Memonitor oksigenasi jaringan otak dan TIK
Pada pasien kritis selama perubahan posisi
H : SPO2 : 98%
R : Klien koopratif
D. CATATAN PERKEMBANGAN
E. RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.S
Umur : 45 tahun
Diagnosa : Miastenia grafis + Pnumonia

No Tangga No Diagnosa Tujuan Intervensi Paraf

l
1 1 Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
pola nafas klien efektif dengan kriteria hasil :
-klien mengungkapkan sesak nafas
berkurang/tidak sesak
-respirasi dalam batas normal
-tidak menggunakan otot bantu penafasan
Manajemen jalan nafas :
-posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
-masukkan alat nasofaringeal (NPA) atau
oppafaringeal airway (OPA)
-buang sekret dengan memastikan pasien untuk
auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak adanya suara tambahan

Penghisapan lendir pada jalan nafas

-Lakukan tindakan suction
- Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah
tindakan suction

Manajemen jalan nafas buatan :

2 2
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
denga kriteria hasil :
-intake nutrisi terpenuhi
-asupan makanan dan cairan terpenuhi
-memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk
mencegah adanya selang endotrakeal dengan cara
yang tepat
-lakukan perawatan rongga mulut (misalnya
menggosok gigi dengan sikat gigi/ dengan kasa)
Manajemen gangguan makan :
 -tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
3 3 Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
hambatan mobilitas fisik klien teratasi dengan
kriteria hasil :
-klien meningkatkan dalam aktivitas fisik
-klien dapat melakukan room pasif body
mechanic dan ambulansi dengan perlahan
-klien mampu sedini mungkin melakukan
mobilisasi apabila continuinitas
neuromuscular berada dalam penyembuhan
-monitor intake/asupan makanan dan cairan cara
tepat
-monitor asupan kalori makanan harian
-rundingkan dengan tim kesehatan lainnya setiap
hari
Manajemen nutrisi :
-tentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
-tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memasuki kebutuhan
-pastikan diit mencukupi makanan tinggi
kandungan serat untuk mencegah konstipasi
Peningkatan mekanika tubuh :
-monitor perbaikan postur tubuh atau mekanika
tubuh pasien
-berikan imformasi tentang kemungkinan posisi
penyebab nyeri otot atau sendi
Pengaturan posisi neurologis :
-berikan posisi teraupetik
-pertahankan posisi yang tepat saat mengatur
posisi klien
-berikan tempat tidur yang tepat (tidak terlalu
keras dan tidak terlalu empuk)
-monitor oksigenasi jaringan otak dan tekanan
intrakranial pada pasien kritis selama perubahan
posisi
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidak efektifan pola nafas b.d Kelemahan otot yang ditandai dengan
Ds :
-Tidak terkaji
Do :
-RR : 22 x/menit
-TD : 105/87 mmHg
-Nadi : 88 x/menit
-Suhu : 38,6 C
-GCS : 4, M2 E2 V=ETT
-Tingkat kesadaran soporcoma
-Suara nafas trekles
-Terpasang ventilator dan ETT
-Terdapat retraksi intracosta
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidak mampuan makan yang ditandai dengan :
 Ds :
-Tidak terkaji
Do :
-Bising usus 13 x/menit
-Klien terpasang NGT
-Klien hanya makan lewat sonde
-Klien hanya di berikan makanan lewat NGT 6 x sehari
-BB : 65 kg
-IMT : 23,30
3.Hambatan mobilitas fidik b.d Gangguan neuromuscular yang ditandai dengan :
Ds :
-Tidak terkaji
Do :
-Klien mengalami penurunan kesadaran
-Terdapat kelemahan otot
-Kekuatan otot 0 0
0 0
-Aktifitas klien hanya di tempat tidur
-Aktivitas klien dibantu perawat