KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

DOSIS ke-2
PRA REGISTRASI Paraf Petugas
NAMA LENGKAP
NIK
TANGGAL LAHIR
NO HP AKTIF
PEKERJAAN PROFESI
ALAMAT

Vaksin dosis 2 SINOVAC

MEJA 1 SKRINING & VAKSINASI
No Pemeriksaaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu > 37,5 0 C vaksinasi ditunda sampai sasaran
sembuh
Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran
tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10
2.
(sepuluh) menit kemudian. Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda sampai terkontrol
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2
1. Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-19 Ya Tidak
sebelumnya?
Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2
2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus? Ya Tidak
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut atau belum
terkendali
3. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, Ya Tidak
kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
4. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti Ya Tidak
kortikosteroid dan kemoterapi? Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
5. Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak? Ya Tidak
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
6. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60 tahun) Ya Tidak
6.1 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? Ya Tidak
6.2 Apakah Anda sering merasa kelelahan? Ya Tidak
6.3 Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (hipertensi, diabetes, Ya Tidak
kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
6.4 Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter? Ya Tidak
6.5 Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam setahun Ya Tidak
terakhir
Jika pada pertanyaan no 7 terdapat 3 atau lebih jawaban YA, maka vaksinasi Ya Tidak
tidak dapat diberikan
HASIL SKRINING Paraf & Nama Petugas
 LANJUT VAKSIN
 TUNDA
 TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI Paraf & Nama Petugas
Jenis Vaksin
No. Batch
Tanggal vaksinasi
Jam Vaksinasi
MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI Paraf & Nama Petugas
JAM SELESAI OBSERVASI :
 Tanpa Keluhan
 Ada keluhan :
Catatan :