FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM 2021

IKBIS SURABAYA

Prodi : S1 Ilmu Gizi / S1 Ilmu Keperawatan /S1 Manajemen/S1 Akuntansi/ D3 Kebidanan

Nama Lengkap : ....................................................................................................................... Huruf KAPITAL
NIM : ............................................................... Jenis Kelamin : L / P
Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................................................... Huruf KAPITAL
Alamat Mahasiswa : ....................................................................................................................... Huruf KAPITAL
Email : ....................................................................................................................... Huruf KAPITAL
No Telepon : ....................................................................................................................... Huruf KAPITAL
Judul Skripsi/LTA : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Foto 3x4 sebanyak 6 lembar (Backgrund Foto Merah, Tidak diperkenankan berkacamata, Pakai

1. Almamater , Bagi yang berkerudung pakai kerudung putih, Untuk pria pakaian dalam putih tanpa dasi,)
2. CD + Skripsi yang Sudah di Hard Cover di Kumpulkan di Perpustakaan
3. Foto + Judul Skripsi di kirim ke email : baak@Ikbis.ac.id (diberi judul Nama + NIM)
4. Ijazah Terakhir (1 Lembar)
5. Bukti lunas SPP Semester I – VIII dan biaya pendidikan lainnya (Ners SPP I-II)
6. Lembar Pengesahan Skripsi (1 Lembar)
7. Lembar Pengesahan Plagiarsm dari perpustakaan
8. Surat pernyataan telah menyelesaikan tanggungan profesi yg di tanda tangani oleh mahasiswa yang
bersangkutan dan disetujui Ka. Prodi keperawatan & Ners
9. Bukti Bebas Tanggungan Perpustakaan

Surabaya, ……………… 2021 Mengetahui,

Mahasiswa Yang Bersangkutan Ketua Prodi ………………………

………………………………….. ………………………………………
NIM. NIK.