2Q Medan - lndonesla

. STELLA MANDIRI HUSADA Jl. Samanhudl No.

Telp:6261-tlt58583
J' Fax:6241-4137088

KEPUTUSAI{ DIREKTUR PT. STELLA MANDIRI IIUS$A

NOMOR: ffi 1 /S, K/DIR/PT. SMIUVIII!0 l 8
TENTANG
PERTIBAHAN SUSTJNAI{ PENGURUS
PT.STELLA MANDIRI ITUSADA

DIREKTT'R PT. STELLA MAIYDIRI HUSADA

Menimbang a. berakhirnya masa jabatan DirekturUtama PT.Stella Mandiri Husada sesuai masa jabatan;
b. bahwa untuk lebih meningkatkan produktivitas kerja RSIA.Stella Maris;

c. bahwa berdasarkan butir (a) dan O) tersebut di atas, perlu ditetapkan Struktur Organisasi PT.Stella
Mandiri Husada dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat 1. Undang-undang Republik IndonesiaNomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia 44 tahun 2009 turtang Rumah Sakit;

3. Peraturan Prcsiden Republik Indonesia Nomor 77 tafum2015 tentangPedoman Organisasi Rumah

Sakit;
4. Perahran Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 340/IVIENKES/PER/IIV2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1O45 tahun2006 tentang Pedoman Organisasi

Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;

Akte Pendirian PT, Stella Mandiri Husada No. 07, tertanggat 24 Maret 2009 di hadapan notaries
Minarny Theh, SIL di Medan.
7. Akte Perubahan Susunan Pengurus PT.Stella Mandiri Husada No.20 tertaagal 15 April 2014 di
hadapan notaries Minarny Theh, S$ berkedudukan di Medan.

8. Akte Perubahan Susunan Pengurus PT.Stella Mandiri Husada No.t9, tertanggal 10 Juli 2018 di
hadapan notaries Minarny Theh, SH, berkedudukan di Medan

MEMUTUSKAI\I:

U Menetapkan PERT]BAHAN SUSI]NAN PENGURUS PT.STELLA MAI\IDIRI IIUS$A

KESATU Keputusan Direktur PT. Stella Mandiri Husada tentang Perubahan Susunan Pengurus PT.Stella
Mandiri Husada sebagaimana tercantum dalam Lampiran Akte Notaris Minarny Theh, SH No.l9
6l Tanggal l0 Juli 2018 ini.

Susunan Pengurus PT.Stella Mandiri Husada yang baru untuk masa jabatan terhitung mulai 01 April
@*"r.,o
2Ol7 sld3l Maret2019.

D}
@
A
 Jl. Samanhudl No. 2o, Medan - lndonesla
STELLA MANDIRI HUSADA Telp : 62{t-,1158383
Fu : 62-61 -41 57088
: Susunan Pengurus PT.Stella Mandiri Husiaa telah disepakati dan disetujui u"..u*Jti3u13'*li#i:i
sejak tanggal 01 April 2017, d^ntelah disahkan dihadapan Notaris Minarny Theh, SH pada tanggal l0
Juli 2018.

KEEMPAT : Dengan diberlakukannya keputusan ini, maka Akte Perubahan Susunan Pengurus PT.Stella lvlandiri
Husada No.20, tertanggal 15 April 2014 di hadapm Notaris Minarny ThelU SH, berkedudukan di
Medan, dinyatakan tidak berlaku lagi.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di.kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan dipe$ahanri sebagaimana mestinya.

Medan, 10 Juli 2018

Ditetapkan oleh;

Direktur PT.Stella I\dandiri Husada

B
6
D}
@
.-.
 KE ENTERIA fiuxur om HAK Asasl ttAt{uslA
REPUBLlr lrDOI{ESIA
DIREKTOnAT JEI{DEML ADillt{lsTRASl HUKUII UMUl,l
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. &7 Kuningan, Jakarta Selatan
Telp. (02U 5202387 - Hunting

Nomor :AHU-AH.01.03-0226769 Kepada Yth.

NotaTis MINARNY THEH, SH
Lampiran :
Jl. Lampung No. 12 /20, Medan. Tlp. 061-7324536
Perihal :PenerimaanPemberitahuan KOTA MEDAN
Perubahan Data Perseroan
PT STELI.A i'IAI{DIRI IIUSADA

Sesuaidengan data dalam format lsian Perubahan yang disimpan di dalam sistem Administrasi
Badan Hukum berdasarkan Alta Notaris Nomor 19 Tanggal 10 Juli 2018 yang dibuat oleh Notaris
MINARNY THEH, SH , berkedudukan di KOTA MEDAN, mengenai perubahan Direki Dan Komisaris, PT

STELLA MAilDlRl HUSADA, berkedudukan di KOTA MEOAN, telah diterima dan dicatat di dalam

Sistem Administrasi Badan Hukum.

Diterbitkan diJakarta, Tanggal 28 Juli 2018.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
PIt. DIREKTUR,IENDEMLADMINISTRASI HUKUM UMUM,

l,l
\I\-rl-
Gahyo Rahadian Muzhar, S.H,, LLl.l.
19690918 199403 I 001
DICETAK PADA TANGGAL 28 Juli 2018
DAFTAR PERSEROAI{ NoltiOR AHU-0097946,AH.01.1I.TAHU1{ 2018 TAIIGGAL 28 ruli 2018
Pemberitahuan ini hanya merupakan keterdngan, bukan produk Tata Usaha Negara

INI DICETAK DARI

t:
.j
t/
.-1,,
i t ?+!/'
"-;{--1':"'
5.*6*h,rnnr.rv rHE H, sH)
 PERNYATAAN KEPUTUSAH RAPAT

Nomor : 19. -
**Fada harl ini, hari $e1asa, tanggal t-o (sepuluh)*-*-
Juli 20.1-8 (duar ibu delapanbelas), pukul 10- j^5 hl_I_B**-
(sepuluh Ietarat Iimabelas menit t{aktu Indonesia Barat).
*-BerharJapan dengan saya, HfNARNY THEH, Sarjana Hukum,
Notaris di Medan, dengan dihadiri oleh saksi-saksi *-*
yang saya, Notaris, kenal dan akarr disebut pada akhir*
akta ini : ---------*
-- Tuan Dokter RII'IIN, lahir dl Medan pada tanggal l-6**.
(enambelas) Desemtrer I^966 (seribu sembilanratus***-
enampuluh enam), t4arga Negara Indonesia, Dokter,***
lgltsqOat tinggal di Medan, Kecamatan Medan Barat,-
Kelurahan Kesawan, Jalan perniagaan Nomor 1"7,--***-
pemegang Nomor Induk Kependudukan 1271O5L6126600O1;

-menurut keterangannya dalam hal ini ia bertindak**

dalam jabatannya sela[<u Direktur Utama yang berhak-
mer+akili Direksi dari - dan dengan demjkian untuk--
dan &tas nama * p6rser6an Terbatas--,
"PT. STELLA I''ANDIRf HUSADA", berkedudukan di Hedan,
(untuk selanjutnya cukup disebut : .'perseroan', )-***
yang akan diuraikan dibauah ini dan juga atas**-***
kekuatan kuasa yang telah diberikan oleh Rapat Umum
pamegang Saham Luar Biasa dari persaroan, satu dan*
lain sebagaimana dinyatakan dalam BERITA ACARA-----
RAPAT, ditruat di baurah tangan, bermeteral cukup,--*
tertanggal 1O (sepuluh) Juli 2Ol-B (cluaribu**-***--*
delapanLrelas) selaku kuasa dari dan dengan demikian
ntuk dan atas nama Perseroan, yang a ngga r-a n*-**-**
dasarnya ,limuat dalam akta tentanggal OA (delapan)-
 Agustus 2oOB (duaribu delapan), yang telah mendapat
pengesahan dari Henteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia dengan Sur at Kep ut usa n nya--***-*
tertanggal l-O (sepuluh) Desember 2008 (duaribu***..-
delapan), Nomon : AHU-9459O_AH-Ol-_01_Tahun 2OOB,---
telah mengalami perubahan dengan akta pernyataan*--
Keputusan Rapat, Nomor: 07, tertanggal 24 (duapuluh
empat) Haret ?OO9 (duaribu sembilan), perubahannya-
telah dilaporkan kepada - dan telah diterima oleh--
Henteri Hukum Dan Hak Asasi |lanusia Repub t i k*--*.*-
Indonesia dengan Suratnya tertanggal 04 (empat) Hei
?OO? (duaribu sembilan), Nomor r--*---****
AHU*AH " 01- l-0*05196, dan dirubah lagi dengan akta**-
pe.nyataan Keputusan Rapat, Nomor: 04, tanggal OJ*-
(tiga) November 2Ol-1 (duaribu sebelas), dan--,-----
perubahannya tersebut telah dilaporkan kepada clan--
teLah diterima oleh Henteri Hukum Dan Hak Asasi***-
Manusia Republik Indonesia dengan Suratnya---
tBrtanggal O8 (delapan) Desember ZO11 (duaribu-***-
sebelas), Nomor: AHU-AH " 01- 10-89811, dan terakhi'r*-
dirubah lagi dengan akta pernyataan Keputusan*--***
Rapat, Hofior: 2o, tanggal 15 (limabelas) April 2014
(duaribu empatbelas), dan perubahannya tersebut-*--
telah dilaporkan kepada dan telah diterima oleh****
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Hanusia Republik---*-*-
Indonesia dengan Suratnya tertanggal 15 (limabelas)
M*i ?014 (duaribu empatbelas), Nomor:**-
' AHU-085O2 - 40 -22 -ZOLA, k€empat akta tensebut di atas
dihuat di hadapan saya, Hota ri s; *-*-*---
-dan menurut keterangan penghadap, bahwa anggaran--
 dasan perseroan berikut susunan pemegang sahamnya*-
dan susunan Direksi serta Kamisarisnya hingga saat*
ini belum p*rnah mengalami perubahan lagi selain***
vang telah tersebut di atas ;********--*
*-pcnghaclap yang telah say,a, Notaris, kenal dan-'*----*
bertj.ndak seperti tersebut di atas, dengan ini--*--***
terlebih dahulu menerangkan : ---*-*--**
*-"Bahh,a pada tanggal 1O (sepuluh) Juli 2o1-8 (duaribu*
delar:anbelas) dengan bertempat di Jalan Samanhudi-*-_*
Homor: ?0, Hedan, telah dilangsungkan Rapat Umum**-***
pemegang Saham Luar Biasa Perseroan, sebaga i ma na***-**

cJinyatakan dalam BERITA ACARA RAPAT, tlibuat di batatah**

tangan, bermeterai cukup, tertanggal 10 (sspuluh) Juli
2018 (duaribu delapanbelas ) " **
-*Bahwa dalam rapat tersebut telah haclir :
I
t l-" Tuan Dokter I RyIANTO, lahir di Brastagi pada tanggal
i
Y':.: 29 (duapuluh sembilan) l4aret l^954 (ser ibu sembilan-
ratus I imapul uh *mpat ) , lirlarga Negara I ndonesia, ***-
Pensiunan, bertempat tinggal <li Hedan, Kecamatan*--
Hedan Perj uangan, Kelurahan Pandau Hi1ir, Jalan:***
Madong Lubis Nomor 64, pemegang Nomor Induk*---****
Kependudukan 127 LL829a354oOo1 , demikian berdasarkan
$URAT KETERANGAN Nomor: 3O3 - 790/YBS,/DAFDUK,/I I/2OIA,
yang tlikeluarkan oleh Kepala Dinas Kepe nd udukan----

Dan Pencatatan $ipi1 Kota Meclan, tanggal l-4*-*--*-*

(empatbelas) FeL,ruari 2Ol^8 (duaribu delapanbelas);*
**yang be rt i. trdal<:
a" dalam jabetannya selaku Presiden Direktur**----*
I

lPerseroan;
b" selaku pemega ng,/pem i I i k 14 (empatbelas) saham***
 I
I dalam Penseroan I -

lz- Tuan Dokt€r JOHANNUS Spesialis Anak,--*

S.I{IBISONO,
Iahir di Hedan pada tanggal I^1 (sebelas) Juni 1969-
(ser-ibu sembilanratus enampuluh sembitan), Warga*--
Negara Indonesia, Dokter, b'ertempat tinggal di****-
Hedan, Kecamatan Heqlan Kota, Kelurahan Pandau HuIu-
I, Jalan Haji Oemar $aid Col<roaminoto Nomor*-***---
2A-14 B, pemegang Nomor Induk Kependuduka n: *---***-
l^27 lOl110669OOO5 ; *---*

*-yang b'e rti ndak :------****

a- dalam jabatannya selaku Direktur perseroan;---*-
b- selaku pemega ng/pemi 1i k 4 (empat) saham dalam**-
lPerseroan;*
ls" Tuan I{AHYUDI GANI, lahir di Hedan pada tanggal 26*-
(duapuluh enam) September 1975 (seri.bu s*mbilan----
ratus tujuhpuluh lima), Warga Negara Indonesia,----
Dokter, klertempat tinggal di Hedan, Kecamatan Hedan
$e1ayang, Kelurahan Padang Bulan Selayang I, Jalan-
Doktor Hansyur Nomor 77, pemegang Nomor Induk
Kependuduka n : 127 L?L26O975OOO2 ; --
--yang ber-ti ndak: ****
a" dalam jabatannya se laku Direktur Perseroan ; -----
b- selaku pemegang,/pemi 1i k 2 (dua) saham da Iam- ----

la.
Tuan Dokter RIt'lIN,Iahir di Medan pada tanEgal 16**
(enambelas) Desember 1965 (seribu sembi lanratus-**-
enampuluh enam), Warga Negara Indonesia, Dokter,-*-
bertempat tinggal di Pledan, Kecamatan t1edan Barat,-
Kelurahan Kesah)an, Jalan Perniagaan Nomor 17,------
tr,emegang Nomor Inrjuk Kependudukan 1271051-61^?66}ao!;
 -*yang bertindak :**--------
a" dalam jabatannya selaku Presiden Komisaris-*--**
PErs6roan I -
b_ selaku pemega ng,/pemi I i k 11 (sebelas) saham dalam
Pei seroan;

5_ Tuan Dokter KENDY GUNAWAN, lahir di

an****-* Pa ng I<a I

Brandan pada tanggal 16 (enamtrelas) Februari 1965-*

(seribu semtlilanratus enampuluh lima), tJarga Negara
Indonesia, lrliraswasta, bertempat tinggal di Hedan,*
Kscamatan Hedan Perj uangan, Kelurahan Pandau Hi1ir,
JaIan Harlong Lubis Nomor 18 DD, pemegang Nomo.--***
Induk Kependudukanr I27 1021602650001;**--*
**yang berti ndak : ---*-----*
a- dalam jatratannya selaku Xomisaris Perseroan;.--*.-
b- selaku pemegang/pemilil< 9 (sembilan) saham dalam
I

lPerser0an;
Tuan Dokter BINARWAN HALIM, SPOG, lahir di Medan***
pada tanggal 07 (tujuh) Pebruari 1966 (seribu--****
sembilanratus enampuluh enam), t{arga Negara*****-**
Indonesia, Dokter, berternpat tinggal di Medan,*:*--
Kecamatan Medan Haimun, Kelurahan Aur, Jalan Pemuda
Baru 1I Nomon 1O*1?" pemeEang Nomor Induk
Kependudultan : l-271-1507026600O1 ;,.-
--yanE b*rti ndak: -
a" dalam jabatannya selaku Komisaris Perseroan;-*-*
b- selaku pemegang/pem i 1 i k 14 (empatbelas) saham--*
I

I rla I am Perseroan; -
--Tuan Dokter JOHANNUS S-WIBISONO, Spesialis Anak,****
selaku DIREKTUR perseroan dan karenanya berdasarkan.---
ket€ntuan dalam anggaran dasar perseroan bertindak**--
sebagai Kstua Rapat, dengan ini membuka rapat dan--**_
terlebih dahulu menerangkan r --**--****
--Bahwa oloh karena semua saham perseroan yang telah--
dikeluarkan dan diambil bagian serta disetor penuh-*_-
hingga saat ini, yaitu 54 (limapuluh empat) saham-----
telah hadir dan diwakili dalam rapat ini, maka-**-*-.*-
berdasarkan ketentuan termaktub dalam anggaran dasar*-
Perseroan, untuk rapat ini ticlak perlu dibuat suatu.---
panggilan rapat terl€bih dahulu oleh Oiret<si, baik-**-
dengan iklan dalam suatu surat kabar harian maupun*---
clengan surat, dan dengan demikian rapat ini adalah sah
dan berhak mengambil keputusan*keputusan yang mengikai_
tentang ha1-ha1 yans dibicarakan dalam rapat ini;-*--*
-'Bahwasaham*sahamP6r$'er'oanhinggasaatrapatini-*- =
dise1enggarakanmasihbe}umdicetaksebagaimanameSti'
nya dan oleh karena itu tidak dapat diperlihatkan*-**- _.i

menjamin kebenaran kepemilikan saham seperti yang---**

telah di atas;**---*
di sebr.rtl<an
--Bahwa seperti yang telah diberitahukan sebelumnya*--
secara lisan kepada para pemegang saham perseroan,----
tertib acara dalam rapat ini a dala h seba gai be rikut :-
-I- Perubahan susunan Direksi dan Komisa ris Pe rse roan ,
dengan masa jabatan terhitung mulai tanggal O1----
(satu) April 2O17 (duaribu tujuhbelas) sampai-----
dengan tanggal 31 (tigapuluh satu) Maret 2019-----
(duaribu sembilanbelas) --------
-II'.Hal-hal lain yang timbul dalam rapat;
--K*mudian dimulai acara napat ini :*****-
*--Oleh karena tertib acara rapat tersebut sebelumnya--
 1ah diketahui dongan baik dan jelas oleh $egenap**-*
peserta. rapat, maka segera setelah Ketua Rapat
mengajukan tertib acara rapat tersebut kepada rapat,*-
maka rapat dengan suara bulat memutuskan :-***-*-****-
** l"lenyetuj ui penggairtian susunan Direksi clan**---***-
Komisaris parseroan dengan cana memberhentikan---*-
dengan hbrmat anggota Direksi dan Komisaris yang-.-*
lama serta mengangkat anggota Direksi clalr Komisaris
yang baru untuk masa jabatan terhi.tung mulai*----*-
tanggal O1 (satu) ApriL 2017 (duaribu tujuhbelas)--
sampai dengan tanggal 31 (tigapuluh satu) Ftaret----
2O19 (duaribu sembilanbelas), dengan susunan**-*-*-

DIREKTUR UTAMA*_-_-: Tuan Dokt€r RII'IIN;

DIREKTUR_---__---_-: Tuan Dokter JOHANNUS S _ ----
I
IIIBISONO Spesialis Anak; ---
DI REKTUR-_- Tuan TIAHYUDI GANI ;

KOi,IISARIS UTAMA---- Tuan Dokter BINARWAN HALIM,

SPOG;

KO]'4ISARIS-- Tuan Dokter KENDy GUNAhttiN; -

KOMISARIS-- : Tuan Dokter -------
I RWANTO;

| --r.="ru"nya tersebut di atas;-

**Selanjutnya rapat dilanj utkan untuk memb i ca ra kan****
te.rtib acara II (kedua), yaitu hal-ha1 lain yang-*****
ti 1 cla 1am rapat
mb u

**Untuk tertib acara inl , Ketua Rapat menanyakan *_**_

kepada segenap peiserta rapat apakah masih ada hal*hal*
lain yang perl.u dibicarakan dalam rapat ini, atas --**
pertanyaan Ketua Rapat, segenap peserta rapat menyata-.
kan tidak ada lagi ha1-hal lain yang perlu clibicarakan
dalam rapat ini,-.:----**
-*Berhubung dengan keputusari-kep ut usa n yang telah*****
diambil seperti te-rsebut diatas, maka rapat dengan ini
mem,beri l<uasa kepada Direksi perseroan Tuan Dokter----
RIMIN; -*----
**untuk. menyatakan keputusan*keputusan yang telah****-
diambil dalam rapat ini dalam bentuk autentik-*-
dihadapan tlotaris yang berwerrang, untuk keperluan itu*
menghadap dimana perlu, memberikan keterangan'-
ketcr'angan, membuat, minta. dibuatkan akta yang--
diperlukan tersebut, menandatangani surat/akta yang**-
diperJukan, singkatnya mengerjakan segala sesuatu yang
dianggap baik dan berguna bagi yang dikuasakan untuk*-
meny*lesaikan apa yang dikuasakan tersebut, tidak acla*
yang di t<ecual i kan "
**Bahula berhubung dengan keputusa n- kep utuaa n yang----:
-!elah , diambi l. sep,aiati .ters€but diatas, maka pengha.Jap-
.dengan.ini memberi kuasa sepenuhnya kepada

untuk memtreritahul<an dan/ atau melaporkan keputusan**--

l(eputusan yang di ambil dalam rapat ini kepada pihak**
yafig berr/'renang, dalam hal i ni adalah Henteri Hukum***-
dan Hak Asasi Hanusia Republik Indonesia, dan untuk*--
keperlu4n tersebut berhak menghadap dimana perIu,
memberikan ketera nga n* keterangan, membuat suruh***-*--
m€mbuat dan menandatangani. segala surat*surat,-:
macam

akta-4|{ta dAn, daftar:daftar se}:ta dok umBn*dok ume n***--

dihaclapan Pihak yang berwena.ng, momilih domicilie clan-
selanjutnya mengerjakan segala sesuatu yang diharuskarr
 atau dianggap perlu dan berguna oleh penerima kuasa***
untuk merrcapai maksud dan tujuan kuasa ini, asal sa.ja*
tindakan*tinclakan ter-sebut tidak bertentangan atau----
melanggar Undang*Undang maupun peraturan*peraturan*-*-
Pemerintah yang berlaku - -**-----*
--Atas pertanyaan saya kepada penghadap ma[<a penghadap
meneEasltan apa yangtelah disampaikan kepada saya,-**-
Notaris adalah benar dan sebenar-benarnya dan jauh****
dari hal-haI yang menyesat.kan Notaris"
-*Hengenai pernyataan KeFrutusan Rapat ini dan segala-*
akibat hukumnya, penghadap yang bertindak seperti****-
tersebut di atas, memilih tempat tinggal yang umum dan
ticlak b'erubah di Kantor Fanitera Pengadilan Negeri di-
Hedan;-----
--Akhinnya penghadap menyatakan dengan ini menjamin*.--
f-.
akan kebenaran iclentitas pe ghadap sesuai tanda**---*-
i. .,'
pengenal yang disamf:aikan kepacla saya, Notaris, cian***
penghadap bertanggung jarlab sepenuhnya atas hal-*--***
tersebut, sel.anjutnya penghadap juga menyatakan telah*
mengerti dan memahami isi akta ini -**-*-**
***** DE''IIKIANLAH AKTA INI
-- Dibuat sebagai minut dan dilaksanakan di Medan, di-
Kantor Notaris pembuat minut ini, Jalan Lampung Nomor*
2A, parla hari, tanggal, bulan dan tahun yang sama*****
dengan awal akta ini, ,Cengan dihadiri oleh :*--*--*---
--Nyonya DESI I.TANDASARI , lahir di Meclan pada tanggal**
2O (duapuluh) t1e i. 1946 (seribu semb i I a nnat us--****-*
delapanpuluh enam), Warga Negara Indonesia,-
bertempat tinggal rli Kota Hedan, Kecamatan Medan-*--
DeIi, Kelurahan Titi Papan, Jalan platina V nomor**-
 57 Lingkunsan XI I, pemegang Nomor Induk Kependudukan
127 LO644O9A6OOO7 ; :--":*:--:---.

| --ruo.," ,Iahir di Pinans Sori,*****

KARIIIIA ADITYA YOUNG,
pada tangga]. 24 (duapul uh empat ) Apri 1 1-993 (seribu-
sembilanratus sembilanpuluh tiga), Ularga Negara****-
fndonesia, bert,empat ti.nggal di Kota Medan,--*---*--
Kecamatan Hedan Johor, K6lurahan Titi Kuning, Jalan*
Brigjencl Zein Hamid Gang Sepakat nomor: 74-**-'--*--
Lingkungan III ,. pemegang Nomor Induk Kependudukan*--
I 127 !LI$4O493oaO2 t - * - *'
-:-Kedua*duanya Fegaruai, Kantor Notaris, sebagai---*-***

-*Seg€ra setelah saya, Notaris, membacakan dan*---*---

menjelaskan isi clan maksud akta ini kepada penghadap-*
dan sa.ksi-saksi, akta ini ditanclatangani oleh'---*
mal<a

penghadap, salcsi,-rsaksi , dan,.oIeh saya, Notaris. ----***

*-Penghadap :j uga membubuhkan cap ibu jari tangan*-*---

kanan kiri pada minut akta ini dan pada Berita Aca.a-*
yang dilBkatlcan pada minut akta ini "***-**-
-*Dibuat dengan memakai enam perubahan yaitu***-*j---*
keenam:.enamnya,,karena coretan dengan ganti an - *-*

-*Hinut akta ini telah ditandatangani sebaga i mana---**

*:-Diberit<an sebagai salinan yang sama bunyinya-*-a4

r'
:-

.LotB

INARNY THEH,