AAUI (Asosiasi Asuransi Umum Indonesia) telah menerbitkan Contoh Polis Asuransi

Kendaraan Bermotor Indonesia dengan rincian sebagai berikut :

IKHTISAR PERTANGGUNGAN
Polis No. : ……………………………………….. (Baru / Perpanjangan*)
1. Nama Tertanggung : [Nama Pemegang Polis, atau pihak yang diasuransikan]
2. Alamat Tertanggung : [Alamat Tempat Tinggal Pemegang Polis atau pihak yang
diasuransikan]
3. Jangka waktu Pertanggungan : mulai dari ……………………..……. s/d …………….
………………. (kedua hari tersebut pukul 12.00 tengah hari) waktu dimana polis
diterbitkan. [tanggal awal dimulainya pertanggungan sampai dengan tanggal berakhir,
biasanya 1 Tahun]
4. Obyek Pertanggungan : [Rincian Data Kendaraan yang diasuransikan, contoh : 1 unit
Toyota Avanza, Warna Silver metalic, A/T]
Nomor Polisi : [contoh : B-1234-XYZ]
Merk / Tipe / Tahun Pembuatan : [contoh : 2017]
Nomor Mesin / Nomor Rangka : [yaitu Nomor mesin kendaraan anda dan nomor
Rangka Kendaraan anda]
Jumlah Tempat Duduk : [contoh : 7 Tempat duduk]
Daya Angkut : [daya angkut kendaraan anda]
Jenis Kendaraan : [contoh : Minibus]
5. Perlengkapan Tambahan : [diisikan dengan Perlengkapan tambahan diluar dari
perlengkapan standar pabrik, seperti Radio Tape Non Standar, Velg Racing, Kaca Film,
dan lainnya]
6. Penggunaan kendaraan : [Pribadi, Komersial Perusahaan atau Rental]
7. Harga Pertanggungan : [Nilai Kendaraan Bermotor yang diasuransikan, nilai batas
jaminan tuntutan pihak ke-3 yang diinginkan, serta NIlai perlengkapan tambahan]
Kendaraan Bermotor : 
TJH Terhadap Pihak Ketiga :
Perlengkapan Tambahan :
8. Kondisi Pertanggungan : [Jaminan Komprehensif atau Kehilangan Total Saja /
Comprehensive Cover / TLO]
9. Jaminan Tambahan : [isikan dibawah ini batas limit jaminan tambahan untuk masing-
masing jenis jaminan tambahan]
Kecelakaan Diri Pengemudi :
Kecelakaan Diri Penumpang :
Tanggung jawab Hukum
 terhadap Penumpang :
…………………………………. : [lainnya, disebutkan jika ada]
10. Klausul dan Warranty : [Daftar Klausula syarat dan ketentuan yang melekat dalam Polis
Asuransi Kendaraan Bermotor Indonesia]
11. Risiko sendiri : [Besaran Nilai Resiko Sendiri atau yang menjadi beban tertanggung
saat terjadi klaim, biasanya terdiri dari Resiko Sendiri Casco, TLO, SRCCTS, AOG dan
lainnya]
12. Suku Premi : [Tarif Asuransi Kendaraan beserta dengan Tarif Suku Premi atas jaminan
tambahan lainnya]
13. Perhitungan Premi [Perincian Perhitungan Premi Polis Asuransi Kendaraan Bermotor
Indonesia berikut dengan Premi tambahan atas perluasan jaminan yang diambil, berikut
Biaya Polis dan Meterai]
– Premi Kendaraan Bermotor :
– Premi TJH terhadap Pihak Ketiga :
– Jaminan Tambahan :
…………………………. :
…………………………. :
– Biaya polis :
– Biaya meterai : ____________________
TOTAL:
Dibuat di …………………………….……….
Pada tanggal ……………………………….
Penanggung,
*) Coret yang tidak perlu