Hipofisis dan Hipotalamus

Hipotalamus dan hipofisis melakukan kontrol yang rumit dan halus melewati sistem endokrin, namun
hubungan anatomisnya dengan struktur yang berdekatan, lesi hipofisis atau hipotalamus dapat pula
menyebabkan defisit visual.
Seorang wanita berusia 50 tahun memiliki masalah penglihatan berkembang secara bertahap dan
memperburuk selama beberapa bulan yang akhirnya mengganggu mengemudi. Dia juga punya
riwayat ketidakteraturan menstruasi dan infertilitas yang sudah berlangsung lama. Pemeriksaannya
normal kecuali untuk penglihatan yang menurun secara bilateral, terutama di bagian temporal bidang
visualnya. Akhirnya, diketahui pasien ini memiliki lesi di daerah pituitari menekan kiasme optiknya.
Dalam bab ini kami akan melakukannya belajar tentang anatomi dan fungsi neuroendokrin
hipotalamus dan hipofisis dan konsekuensi klinis lesi pada struktur ini.

SISTEM HIPOFISIS DAN HIPOTALAMUS

Selain berkomunikasi melalui transmisi sinapsis konvensional, kedua struktur ini memanfaatkan faktor
terlarut yang sebagai sumber utama informasi aferen dan eferen. Hipofisis dan hipotalamus
membentuk hubungan antara sistem saraf dan endokrin. Selain itu, hipotalamus adalah pusat
pengatur homeostasis (mnemonik: Hypothalamus Homeostasis), dan secara informal dijuluki sebagai
“kepala ganglion homeostatis.” Hipotalamus mempertahankan homeostasis di tubuh dengan
berinteraksi menggunakan pengaruh regulasi penting empat sistem lainnya, yang berpartisipasi
dalam:
1. Mekanisme homeostatis yang mengendalikan rasa lapar, haus, hasrat seksual,
siklus tidur-bangun, dll.
2. Kontrol endokrin, melalui hipofisis
3. Kontrol otonom
4. Mekanisme limbik (lihat Bab 18)
(Mnemonic: HEAL)

Pada bagian selanjutnya, pertama-tama kami akan meninjau keseluruhan anatomi hipofisis dan
hipotalamus. Kami kemudian akan membahas inti hipotalamus utama dan perannya dalam masing-
masing fungsi di atas, dengan fokus paling detail kontrol neuroendokrin dari hormon hipofisis.
Terakhir, kami akan meninjau efek klinis dari disfungsi hipofisis dan hipotalamus.

Anatomi Keseluruhan Hipofisis dan Hipotalamus

Hipofisis, atau hipofisis, berasal dari dua embriologis yang berbeda kantong
(Gambar 17.1). Hipofisis anterior, atau adenohipofisis, dibentuk oleh area sel
ektodermal yang menebal di atap faring yang sedang berkembang kemudian
invaginasi, membentuk kantong Rathke. Hipofisis posterior, atau
neurohipofisis, terbentuk dari evaginasi lantai sistem ventrikel yang sedang
berkembang. Hipofisis anterior mengandung sel kelenjar yang mengeluarkan
berbagai hormon ke dalam sirkulasi. Pelepasan hormon dari hipofisis anterior
dikendalikan oleh hipotalamus melalui faktor-faktor yang dibawa dalam sistem
portal vaskular khusus, seperti yang akan kita bahas nanti (lihat Gambar 17.5).
Dinding posterior kantong Rathke membentuk daerah kecil yang disebut bagian
tengah lobus anterior (juga disebut lobus perantara) dari hipofisis (lihat
Gambar 17.1D), yang memiliki fungsi endokrin yang kurang menonjol pada
manusia. Hipofisis posterior tidak mengandung sel kelenjar. Sebaliknya, ini
berisi akson dan terminal neuron yang badan selnya terletak di hipotalamus.
Terminal di hipofisis posterior ini mengeluarkan hormon oksitosin dan
vasopresin ke dalam sirkulasi.

Hipotalamus adalah bagian dari diencephalon, dan dinamai berdasarkan

lokasinya di bawah talamus (Gambar 17.2A). Hipotalamus membentuk dinding
dan lantai bagian inferior ventrikel ketiga (lihat Gambar 17.2A; lihat juga
Gambar 16.4C). Hipotalamus dipisahkan dari talamus oleh dangkal alur di
dinding ventrikel ketiga yang disebut sulkus hipotalamus. Di permukaan ventral
otak (Gambar 17.2B), hipotalamus dapat dilihat tepat di posterior kiasma optikus, (tuber cinereum
dan badan mammillary) meskipun bagian dari hipotalamus juga terletak di punggung ke kiasma optik
(lihat Gambar 17.3). Tuber cinereum, yang berarti "tonjolan abu-abu", adalah tonjolan terletak di
antara kiasma optik dan badan mammillary. Badan mammillary adalah struktur berpasangan yang
membentuk bagian posterior hipotalamus.
Infundibulum, yang berarti "corong", muncul dari tuber cinereum dan berlanjut ke bagian inferior
sebagai tangkai hipofisis (lihat Gambar 17.2A). Bagian anterior infundibulum sedikit meninggi dan
disebut median eminence. Keunggulan median adalah wilayah di mana neuron hipotalamus
melepaskan faktor pengatur yang dibawa oleh pembuluh portal ke hipofisis anterior (lihat Gambar
17.5).

Kelenjar hipofisis terletak di dalam

fossa hipofisis (lihat Gambar 12.1
dan 12.3A). Fossa hipofisis dibatasi
oleh prosesus klinoid anterior dan
prosesus klinoid posterior, yang,
bersama dengan bagian-bagian
yang mengintervensi tulang
sphenoid, membentuk sella
turcica, yang berarti "pelana
Turki". Tepat di bawah lantai sella
turcica terletak sinus sphenoid,
memungkinkan fossa hipofisis
diakses dengan pendekatan bedah
transsphenoidal. (lihat KCC 17.1).
Di dalam fossa hipofisis, hipofisis dikelilingi oleh dura. Dura yang menutupi bagian superior dari fossa
hipofisis disebut diafragma sella, dan tangkai hipofisis berhubungan dengan kranial melalui rongga
utama berupa lubang bundar di tengah diafragma sella (lihat Gambar 10.11B). Fossa hipofisis dibatasi
kedua sisinya secara lateral oleh sinus kavernosus (lihat Gambar 13.11). Perhatikan bahwa hipofisis
dan sellar lainnya dan struktur suprasellar terletak tepat di belakang dan berada di bawah kiasme
optik (lihat 17.2).
Oleh karena itu, tumor di wilayah ini dapat menekan kiasme optikus, menyebabkan masalah
penglihatan, termasuk hemianopia bitemporal (lihat KCC 11.2).

Jaras dan Nucleus Penting pada Hypothalamus

Pada bagian ini kita akan membahas anatomi inti hipotalamus utama dan daerah hipotalamus yang
berspesialisasi dalam homeostatis, otonom, dan fungsi limbik. Fungsi neuroendokrin dari hipotalamus
akan dibahas secara rinci di bagian selanjutnya.

Inti Hipotalamik Utama

Inti hipotalamus dapat dibagi
menjadi empat wilayah utama
dari anterior ke posterior
(Gambar 17.3) dan menjadi
tiga area dari medial ke lateral
(Gambar 17.4). Paling medial,
inti periventrikular adalah
lapisan tipis sel yang terletak
paling dekat dengan ventrikel
ketiga. Serat forniks melewati
hipotalamus menuju tubuh
mammillary, membagi
sebagian besar hipotalamus
menjadi daerah hipotalamus medial dan hipotalamus lateral area (lihat Gambar 17.4). Area
hipotalamus lateral terdiri dari inti hipotalamus lateral dan beberapa inti yang lebih kecil. Berjalan
melalui daerah hipotalamus lateral dalam arah rostrocaudal adalah sekelompok serat yang disebut
medial forebrain bundle (MFB) (lihat Gambar 17.4), yang membawa banyak koneksi ke dan dari
hipotalamus, dan antara daerah lain. Menjadi catatan bahwa MFB berjalan melalui hipotalamus
lateral. Area hipotalamus medial terdiri dari beberapa inti yang berbeda (Tabel 17.1; lihat Gambar
17.3 dan 17.4), yang terbagi menjadi empat bagian dari anterior ke posterior. Paling anterior, area
preoptik diturunkan secara embriologis dari
telencephalon, sedangkan hipotalamus berasal dari diencephalon. Meskipun demikian, area preoptik
secara fungsional merupakan bagian dari hipotalamus.

Nukleus preoptik lateral dan nukleus preoptik medial (lihat Gambar 17.4A) masing-masing merupakan
kelanjutan rostral dari area hipotalamus lateral dan medial. Area hipotalamus medial yang tersisa
dapat dibagi menjadi tiga wilayah dari anterior ke posterior (lihat Tabel 17.1; Gambar 17.3 dan 17.4).
Anterior daerah hipotalamus, atau daerah supraoptik, termasuk hipotalamus anterior nukleus,
nukleus supraoptik, nukleus paraventrikular, dan nukleus suprachiasmatic (lihat Gambar 17.3 dan
17.4B). Beberapa neuron yang terletak di inti supraoptik dan paraventrikular mengandung oksitosin
atau vasopresin dan memproyeksikan pada hipofisis posterior (lihat Gambar 17.5). Nucleus
suprachiasmatic adalah "master clock" untuk ritme sirkadian. Bagian ini menerima input dari sel
ganglion retina khusus yang mengandung melanopsin fotopigmen, yang menyampaikan informasi
tentang siklus siang-malam langsung ke inti suprachiasmatic melalui saluran retinohypothalamic yang
timbul dari kiasma optikus. Bagian tengah hipotalamus, atau area tuberal (lihat Tabel 17.1; Gambar
17.3 dan 17.4C), termasuk nucleus arkuata, nucleus ventromedial, dan nucleus dorsomedial.
Nucleus arkuata adalah salah satu nucleus hipotalamus yang memproyeksikan ke median yang
utamanya untuk mengontrol hipofisis anterior. Daerah hipotalamus posterior, atau daerah
mammillary (lihat Tabel 17.1; Gambar 17.3 dan 17.4D), termasuk nucleus mammillary medial, nucleus
mammillary intermediate, mammillary lateralcinti, dan inti hipotalamus posterior.
Kontrol Hipotalamus dari Sistem Saraf Otonom Hipotalamus memiliki peran penting yaitu keduanya
mempengaruhi sistem simpatis dan parasimpatis dari saraf otonom. Descending autonomic fibers
terutama berasal dari nucleus paraventrikular dan dari nucleus hipotalamus dorsomedial dan dari
hipotalamus lateral dan posterior. Perjalanan descending autonomic fibers awalnya di bundel otak
depan medial, lalu menuju batang otak dorsolateral, kemungkinan melalui jalur polisinaptik, dan di
area abu-abu periaqueductal. Akhirnya bersinaps ke inti parasimpatis preganglionik di batang otak
dan zona perantara dari sumsum tulang belakang sakral, dan ke preganglion saraf simpatis di kolom
sel intermediolateral medula spinalis torakolumbalis (lihat Gambar 6.12 dan 6.13). Selain descending
autonomic pathways dari hipotalamus, jalur otonom juga turun dari beberapa inti batang otak,
termasuk nucleus solitarius, nucleus noradrenergik, nucleus raphe, dan formasi retikuler
pontomedulla. Banyak dari nucleus tersebut yang juga menerima input dari hipotalamus.
Input ke hipotalamus yang mengatur fungsi otonom berasal dari berbagai sumber sinaptik dan
humoral. Salah satu sumber input saraf penting adalah amigdala dan daerah tertentu dari korteks
limbik (lihat Bab 18), termasuk korteks orbital frontal, insular, anterior cingulate, dan temporal.

Jalur Hipotalamus-Limbik
Sistem limbik dan hubungannya dengan hipotalamus akan dibahas secara rinci di Bab 18. Di sini kami
hanya akan menyebutkan input dan output utama yang menghubungkan antara sistem limbik dan
hipotalamus. Subiculum dari formasi hipokampus, struktur limbik, memproyeksikan ke badan
mammillary hipotalamus melalui forniks. Sementara itu, badan mammillary memproyeksikan melalui
saluran mammillothalamic ke nucleus thalamic anterior, yang diproyeksikan ke korteks limbik di gyrus
cingulata. Amigdala, struktur limbik penting lainnya, memiliki hubungan timbal balik dengan
hipotalamus melalui dua jalur: stria terminalis dan jalur ventral amygdalofugal. Yang merupakan
interkoneksi limbik-hipotalamus yang merupakan mekanisme penting untuk pengaruh emosional
pada jalur otonom (menjelaskan mengapa telapak tangan Anda berkeringat dan perut Anda mual
ketika Anda cemas) dan pada jalur homeostatis, termasuk sistem kekebalan (menjelaskan mengapa
individu depresi dapat lebih rentan terhadap infeksi). Selain itu, koneksi dari hipotalamus jalur limbik
dapat memungkinkan program motivasi dan emosional yang kompleks untuk diaktifkan dalam
layanan fungsi homeostatis dan reproduksi. Interaksi limbik-hipotalamus juga diilustrasikan oleh
manifestasi klinis yang terlihat pada pasien dengan hamartoma hipotalamus. Hal ini merupakan kasus
langka, pertumbuhan mirip tumor jinak secara histologis yang menyebabkan kejang yang tidak biasa
Dengan episode tertawa (epilepsi gelastik), biasanya dimulai pada anak usia dini.
Dalam kebanyakan kasus, hamartoma hipotalamus juga berhubungan dengan gangguan dalam
perilaku emosional termasuk mudah tersinggung dan agresif, dan dengan gangguan kognitif. Kelainan
endokrinologi juga dapat terjadi, dan beberapa hamartoma hipotalamus mengeluarkan hormon
pelepas gonadotropin, yang menyebabkan pubertas dini.

Fungsi Regional lain dari Hipotalamus

Selain perannya dalam fungsi endokrin, otonom, dan limbik, hipotalamus berperan penting dalam
mengatur berbagai nafsu makan, homeostatis, dan perilaku lain yang seringkali penting untuk
kelangsungan hidup organisme. Daerah aspek fungsi ini telah dipelajari terutama melalui lesi dan
studi stimulasi pada hewan. Seperti yang telah disebutkan, inti suprachiasmatic di hipotalamus
anterior (lihat Gambar 17.3 dan 17.4B) adalah pengatur penting ritme sirkadian. Perlu diingat juga
bahwa neuron GABAergic di area preoptik ventral lateral (VLPO) berkontribusi pada tidur nonREM
dengan menghambat sistem gairah termasuk neuron histaminergik di nukleus tuberomammillary
(TMN) dan neuron yang mengandung orexin di hipotalamus lateral posterior, serta serotonergik
batang otak, noradrenergik , inti dopaminergik dan kolinergik (lihat Gambar 14.13 dan 14.15A). Oleh
karena itu, lesi pada hipotalamus anterior termasuk VLPO cenderung menyebabkan insomnia.
Sebaliknya, lesi pada hipotalamus posterior, yang menghancurkan neuron histaminergik di TMN dan
yang mengandung orexin neuron, cenderung menyebabkan hipersomnia. Hipotalamus lateral penting
dalam nafsu makan, dan lesi hipotalamus lateral menyebabkan penurunan berat badan. Sebaliknya,
hipotalamus medial, terutama nukleus ventromedial, muncul menjadi penting dalam menghambat
nafsu makan, dan lesi hipotalamus medial bisa menyebabkan obesitas. Baru-baru ini, leptin, hormon
yang diproduksi oleh jaringan adiposa, telah ditemukan. Leptin mengikat reseptor Ob di hipotalamus
dan berperan penting dalam pengaturan umpan balik asupan makanan, mengurangi nafsu makan dan
kegemukan. Ghrelin — hormon berkebalikan— diuraikan oleh sel mukosa lambung, mengikat di
hipotalamus, serta merangsang nafsu makan. Tampaknya haus terjadi dari aktivasi osmoreseptor di
daerah anterior hipotalamus. Hipovolemia atau peningkatan suhu tubuh juga dapat memicu rasa
haus. Lesi pada hipotalamus lateral menurunkan asupan air. Termoregulasi melibatkan kontrol
berbagai sistem, termasuk keringat produksi; otot polos yang mempengaruhi aliran darah inti dan
permukaan; kerangka otot yang terlibat dalam menggigil, terengah-engah, dan aktivitas motorik
lainnya; dan sistem endokrin yang mengontrol laju metabolisme. Hipotalamus anterior mendeteksi
peningkatan suhu tubuh dan mengaktifkan mekanisme pembuangan panas. Lesi hipotalamus anterior
dapat menyebabkan hipertermia. Sebaliknya, hipotalamus posterior berfungsi menyimpan panas. Lesi
bilateral pada hipotalamus posterior biasanya menyebabkan poikilothermia, di mana suhu tubuh
bervariasi dengan lingkungan karena lesi ini merusak kedua mekanisme panas pada hipotalamus
posterior dan jalur turun untuk pembuangan panas yang timbul dari hipotalamus anterior.
Hipotalamus mungkin juga berpartisipasi dalam sirkuit yang terlibat dalam hasrat seksual dan
keadaan motivasi kompleks lainnya. Baru-baru ini, hormon oksitosin diproduksi di hipotalamus dan
dilepaskan di hipofisis posterior telah ditunjukkan untuk meningkatkan perilaku pengasuhan. Selain
itu, perkembangan dan diferensiasi seksual melibatkan interaksi sinyal saraf dan endokrin, banyak di
antaranya tampaknya diatur oleh hipotalamus.
Fungsi Endokrin Hipofisis dan Hipotalamus
Hipofisis anterior menghasilkan enam hormon penting, banyak di antaranya mengatur sistem
endokrin di bagian tubuh lain, seperti korteks adrenal, tiroid, dan gonad. Hormon hipofisis anterior ini
adalah adrenokortikotropik hormon (ACTH), hormon pertumbuhan (GH), prolaktin, hormon
perangsang tiroid (TSH), luteinizing hormone (LH), dan follicle-stimulating hormone (FSH) (Tabel
17.2). Intermediate Lobe bersifat mendasar pada manusia, menghasilkan pro-opiomelanocortin
(POMC) dan melanocyte-stimulating hormone (MSH), dan memiliki signifikansi klinis yang sedikit
diketahui. Dua hormon dilepaskan di hipofisis posterior: (1) oksitosin dan (2) vasopresin, yang juga
disebut arginin vasopresin (AVP) atau hormon antidiuretik (ADH). Pelepasan hormon hipofisis anterior
oleh sel kelenjar dikendalikanoleh neuron di hipotalamus melalui sistem portal hipofisial (Gambar
17.5). Hipofisis menerima darah arteri dari arteri hipofisial inferior dan superior, yang keduanya
merupakan cabang dari arteri karotis interna. Pleksus kapiler pertama dari sistem portal terjadi di
median eminensia. Neuron yang terletak berdekatan dengan ventrikel ketiga di beberapa inti
hipotalamus memproyeksikan ke eminensia median, di mana mereka mengeluarkan faktor
penghambat dan pelepas (lihat Tabel 17.2). Inti yang memproyeksikan ke puncak median termasuk
nucleus arkuata, nucleus periventrikular, nucleus preoptik medial, dan medial bagian parvocellular
dari inti paraventricular.
Faktor penghambat dan pelepas memasuki pleksus kapiler median eminence (lihat Gambar 17.5; lihat
juga Gambar 5.15) dan dibawa oleh vena portal hipofisis ke hipofisis anterior. Sebagian besar faktor
ini adalah peptida, kecuali untuk faktor penghambat pelepasan prolaktin (PIF), yaitu dopamin (lihat
Tabel 17.2). Hormon yang dilepaskan di hipofisis anterior diambil oleh pleksus kapiler sekunder dari
sistem portal dan dibawa dengan aliran vena ke sinus kavernosus. Perlu diingat bahwa sinus
kavernosus mengalir terutama melalui sinus petrosus superior dan inferior untuk mencapai vena
jugularis interna (lihat Gambar 10.11A, B).
Hipofisis posterior juga memiliki pleksus kapiler (lihat Gambar 17.5), yang mengambil oksitosin dan
vasopresin dan membawa hormon ini ke dalam sirkulasi sistemik. Oksitosin dan vasopresin
disekresikan di hipofisis posterior oleh terminal neuron yang badan selnya terletak pada nukleus
supraoptik dan paraventrikular. Kedua inti tersebut mengandung kedua hormon, tetapi neuron
lainnya mengandung oksitosin atau vasopresin saja, tidak keduanya.
Sekarang kita akan meninjau secara singkat fungsi terpenting dari masing-masing hormon hipofisis
(Gambar 17.6). ACTH merangsang korteks adrenal untuk memproduksi hormon kortikosteroid,
terutama hormon glukokortikoid kortisol, dan untuk sebagian kecil hormon mineralokortikoid
aldosteron. Hormon steroid ini penting untuk menjaga tekanan darah, mengontrol keseimbangan
elektrolit, meningkatkan mobilisasi glukosa ke dalam aliran darah, dan berbagai fungsi lainnya.
Menjadi catatan bahwa medula adrenal, yang berada di bawah kendali langsung dari neuron simpatis
preganglionik, melepaskan epinefrin dan norepinefrin (lihat Gambar 6.13). TSH merangsang kelenjar
tiroid untuk memproduksi tiroksin (T4), dan triiodothyronine (T3). Hormon-hormon ini meningkatkan
metabolisme sel. Growth Hormone menyebabkan hati, ginjal, dan organ lainnya memproduksi
somatomedins atau insulin-like growth factor (IGF) yang mendorong peningkatan pertumbuhan
tulang panjang dan jaringan lainnya. Prolaktin menyebabkan kelenjar mamilaria menghasilkan susu.
LH dan FSH mengatur hormon ovarium yang bertanggung jawab terhadap siklus menstruasi dan
oogenesis pada wanita, dan mengatur hormon testis dan spermatogenesis pada pria. Oksitosin
menyebabkan kontraksi halus otot di payudara untuk produksi ASI dan kontraksi rahim selama
persalinan. Vasopresin, atau ADH, berpartisipasi dalam regulasi osmotik dengan mempromosikan
retensi air oleh ginjal, memungkinkan konsentrasi urin.
Pelepasan hormon dalam aksis hipotalamus-hipofisis diatur oleh beberapa putaran umpan balik
neuroendokrin. Misalnya (Gambar 17.7), rilisnya corticotropin-releasing hormone (CRH) oleh
hipotalamus dan pelepasan ACTH oleh hipofisis anterior menerima penghambatan umpan balik dari
kortisol yang bersirkulasi dalam aliran darah. Pemberian steroid eksogen jangka panjang dapat
menekan produksi ACTH sehingga adrenal berhenti dan tidak dapat memproduksi cukup kortisol
untuk mendukung kehidupan jika steroid eksogen dihentikan secara tiba-tiba.

Pituthodl DAN GANGGUAN YANG TERKAIT

Adenoma hipofisis (pituaitary) adalah tumor jinak yang tumbuh lambat secara histologis
dari sel epitel kelenjar di hipofisis anterior. Merupakan tumor yang sering terjadi, terhitung sekitar
12% dari semua neoplasma intrakranial pada orang dewasa (lihatTabel 5.5). Usia rata-rata saat
didiagnosis adalah 40 tahun, meskipun kasus kadang-kadang terjadi pada remaja atau lansia.
Adenoma hipofisis bisa muncul dari salah satu jenis sel endokrin di hipofisis anterior, dan 85%
mengeluarkan satu atau lebih hormon hipofisis. Sekresi hormon oleh adenoma hipofisis seringkali
melebihi tingkat normal dan tidak berada di bawah kendali hipotalamus normal, mengakibatkan
beberapa sindrom endokrinologis, yang akan dibahas elanjutnya. Bahkan mikroadenoma hipofisis
kecil dengan diameter kurang dari 1 milimeter dapat menyebabkan kelainan endokrinologis yang
signifikan.

Sebaliknya, adenoma yang tidak berfungsi (tidak mensekresi hormon, atau "diam") sering kali
membesar sebelum menimbulkan gejala. Sakit kepala dapat muncul bahkan pada adenoma hipofisis
kecil karena iritasi pada serabut nyeri di dalamnya area cavernosa yang berdekatan; Namun, sakit
kepala lebih sering terjadi pada tumor hipofisis besar. Selain itu, tumor besar dapat menekan kiasma
optikus menyebabkan gangguan penglihatan, termasuk hemianopia bitemporal yang khas (lihat KCC
11.2). Jika tidak diobati, adenoma hipofisis besar akhirnya bisa menyebabkan hidrosefalus dan
kompresi batang otak.
Prolaktin adalah hormon yang paling sering disekresikan di adenoma hipofisis, terhitung sekitar 50%
dari semua adenoma hipofisis. Paling umum berikutnya adalah growth hormone, diikuti oleh ACTH.
Tumor yang mensekresi TSH, LH, dan FSH lebih jarang, seperti tumor yang mengeluarkan lebih dari
satu hormon. “Tumor yang tidak berfungsi” yang tidak mengeluarkan hormon aktif berjumlah sekitar
15% dari adenoma hipofisis.

Pilihan pengobatan untuk adenoma hipofisis termasuk farmakoterapi, pembedahan, dan radioterapi.
Tumor yang mensekresi prolaktin (prolaktinoma) sering menunjukkan respon yang baik terhadap
pengobatan dengan agonis dopaminergik seperti bromocriptine atau cabergoline, yang menghambat
pelepasan prolaktin (lihat Tabel 17.2) danmengecilkan tumor. Pengobatan tumor yang tidak
mensekresi prolaktin biasanya dengan operasi, karena pengobatan farmasi kurang efektif.
Somatostatin oktreotida analog, yang menghambat pelepasan hormon pertumbuhan (lihat Tabel
17.2) dan tumor menyusut, telah menunjukkan beberapa hasil yang menjanjikan dalam pengobatan
tumor yang mengeluarkan growth hormone. Keuntungannya adalah reseksi bedah berpotensi lebih
cepat dalam kesembuhan dan risiko yang relatif rendah. Operasi juga digunakan untuk tumor yang
mensekresi prolaktin yang tidak merespons terapi medis secara memadai. Biasanya, pendekatan
transsphenoidal diambil, di mana, secara umum anestesi, lantai fossa hipofisis dimasukkan melalui
atap sinus sphenoid (lihat Gambar 12.1), dengan instrumen dimasukkan melalui hidung. Dengan
tumor hipofisis suprasellar (meluas di atas sella turcica), pendekatan intrakranial terkadang
diperlukan untuk menghilangkan tumor secara optimal, meskipun mekanisme terbaru dalam bedah
saraf endoskopi telah memungkinkan akses yang lebih besar ke struktur dasar tengkorak bahkan di
wilayah suprasellar menggunakan pendekatan transsphenoidal. Radioterapi dengan pisau gamma
(lihat KCC 16.4) digunakan terutama untuk kasus yang gagal merespons operasi atau pada pasien
yang tidak dapat menjalani operasi karena risiko operasi. Mari kita bahas presentasi klinis dan
diagnosis setiap jenis adenoma hipofisis yang mengeluarkan hormon. Biasanya adenoma yang
mensekresi prolaktin menyebabkan amenore pada wanita; hipogonadisme pada pria; dan galaktorea,
infertilitas, rambut rontok, penurunan libido, dan penambahan berat badan pada kedua jenis kelamin.
Beberapa efek peningkatan prolaktin ini dimediasi oleh penghambatan LHRH hipotalamus, yang pada
gilirannya menyebabkan penurunan kadar LH dan FSH (lihat Tabel 17.2). Pada wanita normal, efek
prolaktin pada LH dan FSH menunda dimulainya kembali menstruasi selama menyusui. Seperti semua
tumor hipofisis lainnya, sakit kepala dan gejala visual juga bisa terjadi.

Kadar prolaktin yang meningkat dapat disebabkan oleh banyak hal, tetapi kadar yang sangat tinggi
( 150 mikrogram per liter pada pasien tidak hamil) hampir dapat mendiagnosisdari adenoma hipofisis.
MRI berguna untuk diagnosis dan sekarang dapat digunakan untuk itu mendeteksi mikroadenoma
sekecil 0,5 sampai 1 milimeter melalui efek tidak langsung pada bentuk hipofisis, meskipun tumor
yang lebih kecil mungkin tidak terlihat meskipun terdapat kelainan endokrin yang signifikan. Lesi
hipotalamus juga terkadang menyebabkan peningkatan kadar prolaktin karena PIF menurun
(dopamin), tetapi peningkatannya tidak setinggi yang biasanya terlihat di adenoma hipofisis.

Adenoma yang mensekresi growth hormone pada orang dewasa menyebabkan akromegali, secara
perlahan pertumbuhan tulang dan jaringan lunak yang berlebihan secara progresif. Akromegali
ditandai dengan tangan dan kaki yang membesar, fitur wajah yang kasar, dan rahang yang menonjol.
Kelebihan hormon pertumbuhan pada anak dimulai sebelum epifisis penutupan (remaja)
menyebabkan gigantisme. Masalah umum lainnya pada pasien dengan hormon pertumbuhan
berlebih termasuk carpal tunnel syndrome, arthritis, infertilitas, hipertensi, dan diabetes. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas, peningkatan IGF-1, peningkatan kadar GH lebih
dari 2 mikrogram per liter bahkan setelah pemberian glukosa, dan MRI.

Adenoma yang mensekresi ACTH menyebabkan penyakit Cushing. Sindrom Cushing adalah istilah
umum untuk gambaran klinis kelebihan glukokortikoid karena sebab apapun, termasuk kelebihan
kortisol endogen atau pemberian obat glukokortikoid eksogen (seperti prednison, metilprednisolon,
deksametason, atau hidrokortison). Penyakit Cushing merupakan penyebab penting dari sindrom
Cushing dan secara khusus berarti bahwa sindrom tersebut disebabkan oleh Adenoma hipofisis yang
mensekresi ACTH. Pada sindrom Cushing ada penampilan cushing yang khas, dengan wajah bulat
"moon face" dan pengendapan lemak pada badan lebih banyak dari pada ekstremitas, mengakibatkan
batang tubuh kegemukan. Oleh karena itu, bagian tubuh (perut) pasien cushingoid muncul "seperti
laba-laba". Kelebihan glukokortikoid juga dapat menyebabkan jerawat, hirsutisme, striae kulit
keunguan, kulit tampak tipis, mudah memar, penyembuhan luka yang buruk, hipertensi, diabetes,
edema, imunosupresi, osteoporosis, nekrosis avaskular kepala femoralis, amenore, penurunan libido,
miopati, kelelahan, dan gangguan kejiwaan termasuk mania, psikosis, dan depresi. Sindrom Cushing
endogen disebabkan oleh adenoma adrenal primer atau adenokarsinoma dengan jumlah sekitar 15%
kasus. Yang tersisa 85% disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan oleh adenoma hipofisis (70%)
atau oleh tumor nonpituitari yang mengeluarkan ACTH, seperti karsinoma bronkial (15%), disebut
sebagai produksi ACTH "ektopik".

Serangkaian tes endokrinologi dilakukan untuk mengetahui penyebab kelebihan kortisol endogen.
Tingkat ACTH yang sangat rendah biasanya menunjukkan adanya sumber adrenal, karena kelebihan
kortisol adrenal akan menyebabkan penurunan umpan balik produksi ACTH (lihat Gambar 17.7). Jika
dicurigai adanya tumor penghasil ACTH, maka dexametasone supression test dapat berguna. Tes ini
bekerja berdasarkan prinsip pemberian deksametason dengan dosis normal pada tengah malam
Yang akan bertindak melalui umpan balik negatif, seperti kortisol (lihat Gambar 17.7), untuk menekan
Kadar kortisol atau metabolit kortisol urin diukur keesokan paginya. Pemberian dosis rendah (1
sampai 3 miligram) tes penekanan deksametason semalam sering digunakan sebagai tes skrining awal
untuk produksi kortisol berlebih. Jika dosis rendah tidak dapat menekan produksi kortisol,
penggunaan dosis tinggi (8 miligram) pada tes penekanan deksametason dapat membantu karena
tumor hipofisis yang mengeluarkan ACTH biasanya dapat ditekan dengan dosis ini, sedangkan tumor
yang mensekresi ACTH ektopik dan tumor adrenal tidak. Strategi lain adalah untuk mengelola CRH
(lihat Gambar 17.7; Tabel 17.2), yang menyebabkan berlebihan peningkatan ACTH plasma dan kortisol
di adenoma hipofisis tetapi tidak pada ektopik ACTH atau tumor adrenal. MRI juga berguna dalam
diagnosis. Akhirnya, jika hasil tes ini tidak jelas, pengambilan sampel sinus petrosal dapat membantu
membedakan hipofisis dari produksi berlebih ACTH nonpituitari. Sebagai tambahan, pengambilan
sampel sinus petrosal seringkali dapat dengan tepat melokalisasi sisi mikroadenoma yang tidak
terlihat pada MRI. Dengan cara ini, operasi selektif pada sisi mikroadenoma dapat dilakukan
sementara fungsi hipofisis terpisah.

Pada pengambilan sampel sinus petrosal, kateter dimasukkan melalui

femoralis vena dan melewati ke atas di bawah bimbingan radiologis melalui
internal vena jugularis untuk mencapai sinus petrosal inferior di kedua sisi
(lihat Gambar 10.11A, B). Aliquot pertama kali dihapus untuk menentukan
level ACTH dasar. Di Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH, kadar ACTH
pada setidaknya satu petrosal
sinus harus lebih dari dua kali tingkat ACTH di vena perifer. Dosis CRH
intravena (lihat Gambar 17.7) kemudian diberikan, dan ACTH pengukuran
dari setiap sinus petrosal inferior diambil kira-kira setiap 5 menit.
Peningkatan ACTH tiga kali lipat merupakan diagnostik hipofisis adenoma.
Selain itu, kenaikan ACTH biasanya 2 hingga 20 kali lebih tinggi di sisi tumor
daripada di sisi kontralateral.

Adenoma yang mensekresi TSH adalah penyebab langka hipertiroidisme.

Hipertiroidisme jauh lebih sering disebabkan oleh kelainan tiroid primer
seperti penyakit Graves, tiroiditis, gondok multinodular toksik, dan
adenoma tiroid. Manifestasi klinis hipertiroidisme antara lain gugup,
insomnia, penurunan berat badan, tremor, keringat berlebih, sensitif terhadap panas, peningkatan
output simpatis, dan sering buang air besar. Perhatikan bahwa ophthalmopathy tiroid dapat terjadi
pada penyakit Grave tetapi tidak pada adenoma yang mensekresi TSH. Penyakit Graves ditandai
dengan keterlibatan inflamasi dari kelenjar tiroid, kulit, dan jaringan orbital yang mengarah ke
proptosis, dan, pada akhirnya, fibrosis otot ekstraokuler. Manifestasi neurologis penting lainnya dari
hipertiroidisme termasuk kelemahan otot proksimal, tremor, diskinesia, dan demensia. Khususnya
pada lansia, banyak dari manifestasi klinis hipertiroidisme yang tidak nampak, dan hipertiroidisme
dapat menyerupai demensia (lihat KCC 19.16) atau depresi. Pada hipertiroidisme yang disebabkan
oleh gangguan tiroid primer, kadar TSH ditekan sepenuhnya, saat masuk Adenoma hipofisis yang
mensekresi TSH, kadar TSH mungkin meningkat.
Hipotiroidisme juga biasanya disebabkan oleh kelainan tiroid primer seperti penyakit tiroid autoimun,
defisiensi yodium, atau pengobatan ablatif sebelumnya untuk hipertiroidisme dan jarang disebabkan
oleh insufisiensi hipofisis atau hipotalamus. Namun, bila ada lesi pada hipotalamus atau hipofisis
saat ini, termasuk adenoma hipofisis dengan berbagai tipe dan ukuran, produksi TSH akan terganggu,
sehingga menyebabkan hipotiroidisme. Manifestasi hipotiroidisme yang muncul termasuk kelesuan,
penambahan berat badan, intoleransi dingin, kulit mulus, kering, rambut rontok, depresi, dan
sembelit. Pada akhirnya, koma miksedema dan keterlibatan jantung bisa terjadi. Manifestasi
neurologis penting lainnya termasuk neuropati, carpal tunnel syndrome, mialgia, ataksia, dan
demensia. Seperti hipertiroidisme, hipotiroidisme dapat muncul pada manula dengan gambaran
seperti demensia atau depresi. Hipotiroidisme yang tidak diobati dalam rahim atau pada masa bayi
dapat menyebabkannya kretinisme, yang ditandai dengan keterbelakangan mental, perawakan
pendek, mikrosefali, dan kelainan lainnya.

Adenoma yang mensekresi LH atau FSH sering menyebabkan infertilitas, meskipun tumor bisa
mencapai ukuran yang relatif besar sebelum terdeteksi secara klinis. Menariknya, tumor ini dapat
menghasilkan testosteron dan estradiol yang tinggi atau rendah. Karena tumor yang mensekresi LH
atau FSH seringkali berukuran besar, pasien mungkin datang dengan sakit kepala dan perubahan
visual sebagai manifestasi utama.
Lesi lain juga bisa terjadi di daerah sellar dan suprasellar, penyebabnya gangguan endokrin atau
tekanan pada kiasma optik. Meski hipofisis adenoma adalah yang paling umum, lesi lain yang terlihat
di wilayah ini termasuk kraniofaring, aneurisma, meningioma, glioma optik, hipotalamus glioma,
chordoma, teratoma, epidermoid, dermoid, kista kantong Rathke, sindrom sella kosong, sarkoidosis,
hipofisitis limfositik, Langerhans histiositosis sel, limfoma, dan metastasis.
Akhirnya, perlu dicatat bahwa hingga 10% pasien yang menjalani MRI pemindaian untuk alasan apa
pun mungkin memiliki temuan yang hipofisis incidentaloma, yang berarti tumor hipofisis yang
ditemukan secara endokrinologis inert dan jinak secara klinis sebagai "temuan insidental" pada
pemindaian MRI. Insidentaloma hipofisis mayoritas berukuran kecil dan umumnya ditangani dengan
evaluasi klinis dasar, endokrin pengukuran hormon endokrin bila diindikasikan, dan tindak lanjut
berkala.

DIABETES INSIPIDUS DAN SIADH

Diabetes insipidus (DI) adalah produksi urin encer dalam jumlah besar. Kondisi ini dapat disebabkan
oleh defisiensi ADH (DI sentral atau neurogenik) atau oleh ketidakpekaan ginjal terhadap ADH
(Nephrogenic DI). Gejala DI termasuk rasa haus yang parah, poliuria, dan polidipsia. Penderita yang
mampu minum mengonsumsi banyak air untuk menjaga keseimbangan cairan. Pasien yang tidak
dapat minum secara adekuat menjadi dehidrasi dengan cepat dan meninggal jika tidak diobati.
Diagnosis DI ditegakkan jika pasien dengan poliuria memiliki osmolalitas urin yang relatif rendah
meskipun osmolalitas plasma meningkat. Untuk mendeteksi kondisi ini, terkadang pasien harus
diminta untuk berhenti minum sementara dalam pengaturan yang diawasi. Dosis vasopresin subkutan
akan menyebabkan osmolalitas urin meningkat secara neurogenik tetapi tidak pada DI nefrogenik.
Penyebab umum DI neurogenik termasuk bedah saraf, trauma kepala, dan lesi infiltratif atau
neoplastik di daerah hipofisis-hipotalamus (lihat KCC 17.1) atau di ventrikel ketiga. Menariknya, lesi
pada hipofisis posterior tidak menyebabkan DI kecuali jika lesi cukup tinggi pada tangkai hipofisis
untuk mengakibatkan degenerasi retrograd neuron hipotalamus pada nukleus supraoptik dan
paraventrikular (lihat Gambar 17.5). Ini menunjukkan neuron di nucleus ini mampu melepaskan
vasopresin di lokasi selain hipofisis posterior. Pengobatan DI adalah dengan pemberian analog
vasopresin sintetis subkutan atau intranasal.
Pada syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH), produksi ADH berlebih menyebabkan
natrium serum rendah (hiponatremia), bersamaan dengan peningkatan osmolalitas urin yang tidak
tepat. Perhatikan bahwa hiponatremia dengan peningkatan osmolalitas urin tidak selalu disebabkan
oleh SIADH, dan juga dapat terlihat pada hipovolemia atau keadaan edematosa seperti gagal jantung
atau sirosis.
SIADH dapat disebabkan oleh banyak kondisi neurologis dan non-neurologis, termasuk trauma kepala,
meningitis, dan berbagai gangguan neurologis lainnya, gangguan paru, efek samping pengobatan, dan
neoplasma yang mensekresi ADH. Hiponatremia parah dapat menyebabkan lesu, koma, atau kejang.
Jika SIADH adalah penyebab hiponatremia, harus diobati dengan pembatasan asupan cairan setiap
hari. Perawatan juga dapat mencakup vaprisol, yang bertindak sebagai penghambat vasopresin. Pada
kasus yang parah, infus larutan garam hipertonik kadang-kadang digunakan, tetapi hati-hati untuk
tidak mengoreksi hiponatremia terlalu cepat karena mielinolisis pontine sentral dapat terjadi dari
pendekatan ini.
Beberapa kondisi dapat menyebabkan munculnya SIADH dan DI secara simultan pada satu pasien.
Misalnya, setelah pembedahan di daerah hipofisis kadang-kadang ada respons triphasic, dengan DI
segera setelah pembedahan, diikuti oleh SIADH, dan akhirnya muncul kembali DI, yang kemudian
dapat membaik secara bertahap.
Pasien dengan gangguan intrakranial lain, seperti perdarahan katastropik atau infark, mungkin
awalnya mengalami SIADH. Jika kemudian terjadi kematian otak, semua produksi ADH berhenti,
mengakibatkan DI.

PANHYPOPITUITARISM
Kekurangan beberapa hormon hipofisis dapat terjadi pada beberapa kondisi pada daerah hipofisis dan
hipotalamus. Ketika semua hormon hipofisis terlibat, kondisinya disebut panhypopituitarism.
Penyebab defisiensi ACTH hipokortisolisme, disertai rasa lelah, lemah, nafsu makan menurun, dan
gangguan respon stres yang mengakibatkan hipotensi, demam, hipoglikemia, dan memiliki tingkat
kematian tinggi. Defisiensi TSH menyebabkan hipotiroidisme (lihat KCC 17.1), dan defisiensi ADH
menyebabkan diabetes insipidus (lihat KCC 17.2). Defisiensi LH dan FSH menyebabkan
hipogonadisme, termasuk penurunan libido, amenore, dan infertilitas. Kekurangan GH pada anak
menyebabkan perawakan pendek yang tidak normal. Prolaktin defisiensi pada wanita menyebabkan
ketidakmampuan untuk menyusui, dan defisiensi oksitosin bisa menyebabkan gangguan produksi
susu. Ada beberapa kemungkinan penyebab panhypopituitarism, namun penyebab tersering yaitu
tumor hipofisis primer dan pengobatannya. Lesi lain di wilayah ini termasuk (lihat KCC 17.1) large,
nonfunctioning pituitary adenomas, meningioma, kraniofaringgioma, tumor hipotalamus, metastasis,
dan proses infiltratif lainnya, termasuk sarkoidosis, hipofisitis limfositik, infeksi, dan gangguan
autoimun. Untuk kasus yang jarang, bisa terjadi tumor hipofisis dapat mengalami perdarahan
spontan, yang menyebabkan pituitari apoplexy. Penderita pituitari apoplexy sering datang dengan
tiba-tiba sakit kepala, tanda meningeal, sindrom sinus kavernosus unilateral atau bilateral (lihat KCC
13.7), kehilangan penglihatan, hipotensi, dan penurunan kesadaran. Panhypopituitarism adalah gejala
sisa umum dari pituitary apoplexy. Penyebab lain panhypopituitarism termasuk trauma kepala,
pembedahan, terapi radiasi, infark hipofisis, nekrosis hipofisis postpartum (sindrom Sheehan),
dan kelainan bawaan.
Panhypopituitarism diobati dengan penggantian hormon hipofisis eksogen. Insufisiensi ACTH diobati
dengan pemberian steroid harian seperti prednison atau hidrokortison, dengan peningkatan dosis
yang diberikan dalam situasi stres seperti infeksi atau pembedahan. Diabetes insipidus diobati dengan
analog ADH sintetis, dan hipotiroidisme diobati dengan sintesis hormon tiroid. Hipogonadisme diobati
dengan kombinasi testosteron atau estrogen-progesteron, dan kesuburan terkadang dapat dicapai
dengan LH dan terapi substitusi FSH. Penggantian GH digunakan pada anak-anak untuk meningkatkan
pertumbuhan dan pada orang dewasa karena efek menguntungkan pada profil lipid dan sistem lain.’

Panduan Studi Anatomi Singkat

1. Hipofisis dan hipotalamus menghubungkan sistem saraf melalui keduanya dengan komunikasi
sinaptik dan humoral serta berbagai sistem lain di dalam tubuh. Kelenjar pituitari terhubung ke bagian
bawah hipotalamus melalui tangkai hipofisis (lihat Gambar 17.2). Lokasi ini Kelenjar pituitari tepat di
bawah kiasma optikus dapat menyebabkan kompresi dari penyilangan serabut saraf optik oleh tumor
daerah hipofisis, menyebabkan klasik bitemporal hemianopia atau defisit visual lainnya (lihat Gambar
11.15).
2. Hipotalamus terletak di bawah talamus dan dapat dibagi dari anterior ke posterior ke daerah
preoptik, anterior (supraoptik) regio, regio tengah (tuberal), dan regio posterior (mammillary). Itu
hipotalamus juga dapat dibagi dari medial ke lateral menjadi daerah periventrikular, daerah
hipotalamus medial, dan daerah hipotalamus lateral. (lihat Gambar 17.3, 17.4). Tabel 17.1
mencantumkan inti utama hipotalamus.
3. Hipotalamus berpartisipasi dalam berbagai sistem saraf dan non-saraf yang terutama mengatur
homeostasis melalui beberapa putaran umpan balik yang kompleks. Hipotalamus berpartisipasi dalam
fungsi-fungsi berikut:
A. Kontrol homeostatis atas nafsu makan, haus, termoregulasi, tidur-bangun
siklus, dan hasrat seksual
B. Pengendalian endokrin
C. Sistem saraf otonom
D.Sistem limbik (lihat Bab 18)
4. Inti penting dan koneksi hipotalamus meliputi:
A. Nukleus paraventrikel, inti dorsomedial, dan lateral
dan hipotalamus posterior, yang mengontrol fungsi otonom (lihat
Gambar 13.10, 17.3, dan 17.4)
B.Input limbik ke badan mammillary dari formasi hipokampus melalui forniks (lihat Gambar 18.9 dan
18.13)
C. Keluaran limbik dari badan mammillary melalui mammillothalamic
saluran ke inti thalamic anterior (lihat Gambar 18.9)
D.Koneksi limbik timbal balik dengan amigdala melalui stria terminalis dan jalur ventral amygdalofugal
(lihat Gambar 18.17)
E.Pengendalian ritme sirkadian oleh nukleus suprachiasmatic (lihat Gambar 17.3 dan 17.4)
F.Pelepasan oksitosin dan vasopresin oleh nukleus supraoptik dan paraventrikel ke dalam hipofisis
posterior (lihat Gambar 17.5 dan 17.6) 816 Bab 17

KASUS 17.1 MOON FACIES, ACNE, AMENORRHEA, DAN HIPERTENSI

KELUHAN UTAMA
Seorang wanita berusia 33 tahun datang ke klinik endokrinologidengan banyak keluhan, termasuk
obesitas trunkal, jerawat, amenore, dan hipertensi.

RIWAYAT
Gejala telah dimulai 3 tahun sebelumnya dengan bertambahnya rambut wajah, timbulnya jerawat
baru, terutama penambahan berat badan 45 pon di perut, mudah memar, keringat berlebih, da
striae di kulitnya. Dua tahun sebelum presentasi, periode menstruasinya berhenti, dan dia
menderita hipertensi yang membutuhkan pengobatan. Selama beberapa bulan terakhir dia menjadi
mudah tersinggung dan tertekan, dan mengalami penurunan energi, dengan kesulitan berjalan
menaiki tangga.
PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan umum: Wajah bulat ("wajah bulan"), batang obesitas dengan lemak "punuk kerbau" di
bagian posterior leher, dan kaki kurus.
Tanda vital: T = 98 ° F, BP = 125/85.
Leher: Lentur, gemuk. Tiroid tidak membesar.
Paru-paru: Jelas.
Payudara: Tidak ada massa.
Jantung: Denyut teratur tanpa murmur.
Abdomen: Obesitas; bising usus yang normal; tidak ada massa.
Ekstremitas: Tidak ada jari tabuh atau edema.
Kulit: Wajah kasar, dengan bulu wajah, striae abdominalis, ekimosis, dan kulit tampak tipis di
beberapa area.
Genitalia: Wanita normal.
Pemeriksaan neurologis: Status mental normal, saraf kranial, pemeriksaan motorik, refleks,
koordinasi, gaya berjalan, dan sensasi.

DIAGNOSA DAN LOKALISASI AWAL

1. Atas dasar gejala dan tanda ditampilkan dalam huruf tebal di atas, ada sindrom endokrinologis
pasien ini? Sindrom ini disebabkan oleh kelebihannya hormon?
2. Apa kemungkinan lokalisasi untuk gangguan ini?

Diskusi
Gejala dan tanda utama dalam kasus ini adalah:
• Obesitas batang tubuh, bertambahnya rambut wajah, timbulnya jerawat baru, mudah memar,
keringat berlebih, kemerahan dan striae kulit, amenore, hipertensi, mudah tersinggung dan
depresi, penurunan energi, dan kesulitan berjalan menaiki tangga
1. Gambaran klinis ini semuanya khas dari sindrom Cushing (lihat KCC 17.1).
Dengan tidak adanya pemberian glukokortikoid eksogen, sindrom Cushing disebabkan oleh produksi
kortisol berlebih oleh korteks adrenal.
2. Sindrom Cushing dapat disebabkan oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau ekstrapituitari atau oleh
tumor adrenal. Penyebab tersering adalah ACTHsecreting pituitary adenoma (penyakit Cushing).

HASIL UJI AWAL

Tingkat kortisol bebas pasien dalam urin adalah 410 µg / dl (normalnya <70). Tes penekanan
deksametason semalam dosis rendah tidak sepenuhnya menekan kortisol bebas pasien di
urine, tetapi tes penekanan deksametason dosis tinggi berhasil.
Kadar ACTH serum adalah 35 pg / ml (normalnya adalah 6-86 pg / ml), yang mana
tidak rendah meskipun tingkat kortisol tinggi. Pasien memiliki
MRI scan dengan perhatian khusus pada daerah hipofisis, yaitu
sepenuhnya normal.
1. Bagaimana hasil ini membantu pelokalan?
2. Apa yang disarankan oleh pemindaian MRI tentang diagnosis tersebut?
3. Tes apa yang bisa dilakukan untuk lebih mempersempit
lokalisasi?
Diskusi
1. Peningkatan kortisol urin, dengan penekanan hanya dengan tes deksametason dosis tinggi,
menunjukkan adanya adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH (lihat KCC 17.1). Ingatlah bahwa
sumber ACTH berlebih nonpituitari adalah biasanya tidak ditekan oleh tes dosis tinggi, sedangkan
sumber hipofisis tidak tertindas. Untuk mendukung lebih lanjut diagnosis tumor hipofisis yang
mensekresi ACTH, dia memiliki tingkat ACTH yang normal meskipun mengalami peningkatan kortisol,
menunjukkan bahwa sekresi ACTH tidak dalam penghambatan umpan balik normal (lihat Gambar
17.7).
2. MRI scan normal menunjukkan bahwa jika terdapat tumor hipofisis, hal itu harus mikroadenoma
kecil, mungkin kurang dari 0,5 sampai 1 mm dalam diameter.
3. Pengambilan sampel sinus petrosal (lihat KCC 17.1) dapat digunakan untuk memastikan kelebihan
tersebut ACTH berasal dari sumber hipofisis dan seringkali dapat menentukan sisi mana
hipofisis mengandung adenoma.

SAMPEL PETROSAL SINUS

Pengambilan sampel sinus petrosal dilakukan, di mana kateter diteruskan dari vena femoralis melalui
vena kava ke vena jugularis interna, hingga akhirnya mencapai kanan dan kiri sinus petrosal inferior.
Posisi ujung kateter kemudian dikonfirmasi dengan injeksi sedikit pewarna radiopak melalui setiap
kateter (Gambar 17.8). ACTH dasar di sinus petrosal inferior (dalam pikogram per mililiter) adalah 573
on kanan dan 31 di kiri, dengan ACTH secara periferal mengukur 26. Lima belas menit setelah
pemberian CRH sistemik,
ACTH adalah 20.100 di kanan, 560 di kiri, dan 255 di periferal.
1. Di mana CRH biasanya diproduksi, dan bagaimana cara mencapainya
hipofisis anterior?
2. Bagaimana hasil ini membantu pelokalan lebih jauh?

Diskusi
1. CRH diproduksi di hipotalamus dan dibawa ke hipofisis anterior oleh sirkulasi portal hipofisial (lihat
Gambar 17.5, 17.7).
2. ACTH baseline yang sangat tinggi pada sinus petrosal dibandingkan dengan perifer menegaskan
sumber hipofisis untuk hipersekresi ACTH. Respon asimetris yang dramatis terhadap CRH semakin
melokalisasi kelebihan sekresi ACTH ke bagian kanan kelenjar pituitari.

BEDAH TRANSSPENOIDAL
Pasien dirawat di rumah sakit untuk transsphenoidal operasi pada kelenjar pituitari. Dengan anestesi
umum, seorang sayatan dibuat pada mukosa di bawah bibir atas, dan bibir ditarik ke atas sehingga
spekulum bisa dimasukkan melalui sayatan ke saluran hidung. Dengan cara ini, akses diperoleh ke
sinus sphenoidal. Posisi dalam kaitannya dengan sella turcica dikonfirmasi dengan penggunaan
radiografi fluoroskopi lateral. Mukosa sinus sphenoidal kemudian dilepas untuk mengekspos atap
tulang sphenoidal sinus, atau dasar sella turcica (lihat Gambar 12.1). Ini ditembus oleh bor kecil dan
alat tulang untuk menampakkan dura. Sebuah sayatan di dura memberikan akses ke kelenjar pituitari,
yang diperiksa dan tidak menunjukkan bukti tumor yang jelas. Beberapa sampel jaringan kecil
dikeluarkan dari kanan hipofisis anterior dan dikirim ke patologi untuk pemeriksaan segera
menggunakan bagian beku. Salah satunya berisi yang kecil mikroadenoma hipofisis.
Pasien pasca operasi melakukannya dengan baik, tanpa masalah penglihatan atau defisit neurologis
lainnya. Namun, pada malam hari setelah operasi ia mulai mengalami peningkatan keluaran urin,
menghasilkan 2.000 cc urin dalam 8 jam. Natrium serum naik dari 134 menjadi 146 mM (normal
adalah 135-145 mM), berat jenis urin rendah, pada 1.001, dan dia merasa sangat haus.
1. Apa yang berhubungan dengan sindrom neuroendokrinologis dengan poliuria, polidipsia, haus
meningkat, dan meningkat osmolalitas serum tanpa peningkatan urin yang sepadan osmolalitas?
Penurunan yang bisa terjadi pada hormon hipofisis menyebabkan perubahan ini?
2. Di mana badan sel dari neuron yang memproduksi letak hormon ini, dan di mana hormon
dilepaskan ke sirkulasi?

Diskusi
1. Pasien mengembangkan diabetes insipidus (DI) setelah operasi di daerah hipofisis (lihat KCC 17.2).
DI disebabkan oleh pelepasan ADH yang tidak mencukupi (vasopresin).
2. Vasopresin disintesis dalam neuron di inti supraoptik dan paraventrikular dari hipotalamus dan
diangkut melalui akson melalui tangkai hipofisis ke hipofisis posterior, di mana ia dilepaskan ke
sirkulasi (lihat Gambar 17.5).

HIPONATREMIA
Pasien dirawat dengan injeksi DDAVP analog vasopresin sintetik, yang segera menyebabkan
penurunan keluaran urin. Diabetes insipidusnya kemudian sembuh secara spontan keesokan harinya,
tidak memerlukan suntikan lebih lanjut. Namun, beberapa hari berikutnya, natrium serum turun
menjadi 125 mM (normal adalah 135-145 mM), dan berat jenis urin adalah 1,020, yang tidak rendah.
Dia tidak menunjukkan tanda-tanda edema atau hipovolemia.
1. Sindrom neuroendokrinologi apa yang dapat menyebabkan hiponatremia dengan osmolalitas urin
yang normal atau meningkat?
2. Kelebihan hormon hipofisis bertanggung jawab untuk ini
kondisi?

Diskusi
1. Hiponatremia pasien pada saat ini kemungkinan besar disebabkan oleh SIADH pasca operasi (lihat
KCC 17.2).
2. Kondisi ini disebabkan oleh pelepasan ADH yang berlebihan.

Clinical course
Pasien dirawat dengan pembatasan asupan air gratis, dan natriumnya tingkat secara bertahap
dinormalisasi. Segera setelah itu dia kembali menderita diabetes insipidus (respon triphasic; lihat KCC
17.2), yang membutuhkan pengobatan dengan DDAVP selama beberapa bulan. Dia kemudian
melakukannya dengan baik, mencapai normal tingkat kortisol, dan ciri cushingoidnya berangsur-
angsur hilang. Satu bulan pasca operasi menstruasi normal kembali. Sembilan bulan setelah operasi
dia telah kehilangan 25 pon, tidak lagi memiliki wajah bulan, hanya memiliki jerawat ringan, dan dia
striae perut telah memudar. Dia juga tidak lagi mudah marah atau depresi, tetapi sebaliknya memiliki
suasana hati yang lebih tenang dan tingkat energi yang meningkat.

CASE 17.2 IMPOTENSI, ANOREXIA, POLYURIA, PANDANGAN KABUR, NYERI KEPALA, AND GANGGUAN
PENDENGARAN

KELUHAN UTAMA
Selama periode 6 bulan, seorang pria berusia 49 tahun menemui dokternya untuk berbagai keluhan
termasuk impotensi, anoreksia, poliuria, penglihatan kabur, sakit kepala, dan gangguan pendengaran.

RIWAYAT
Enam sampai dua belas bulan sebelum presentasi pasien telah berkembang menjadi impotensi,
termasuk tidak ada ereksi pagi dan penurunan dorongan seksual. Dia juga mengalami kelelahan, dan
kesehariannya kebutuhan tidur meningkat dari 6 jam menjadi 12 jam, dengan tidur siang. Daya tahan
ototnya menurun, dan dia menjadi tidak toleran terhadap suhu dingin. Lima atau enam minggu
sebelum evaluasi, dia mulai mengalami peningkatan sakit kepala di atas verteks kepalanya, dengan
cahaya yang mengganggu matanya. Pendengarannya menurun, terutama di sisi kanan, sehingga sulit
untuk dipahami percakapan telepon di kantor, dan dia melihat ada yang kabur visinya. Dia juga
mengalami peningkatan rasa haus, minum sekitar 1 galon setiap malam dan buang air kecil hingga 16
kali. Akhirnya, dia telah menandai anoreksia, tanpa minat pada makanan, dan kehilangan 22 pon
selama 3 minggu sebelum presentasi.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital: T = 99,4 ° F, P = 80, BP = 110/70.
Leher: Lentur tanpa bising.
Paru-paru: Jelas.
Jantung: Denyut teratur tanpa murmur, derap, atau gesekan.
Abdomen: Bunyi usus yang normal; tidak sabar.
Ekstremitas: Tidak ada edema.
Kulit: Normal.
Genitalia: Sedikit penurunan volume testis secara bilateral.
Pemeriksaan neurologis:

STATUS MENTAL: Waspada dan berorientasi × 3. Bahasa normal

dan memori.
SARAF KRANIAL: Normal, kecuali untuk ketajaman visual 20/200
di sebelah kanan, 20/40 di sebelah kiri dengan bidang yang utuh, dan
pendengaran menurun tajam di sebelah kanan, dengan udara
konduksi lebih besar dari konduksi tulang.
MOTOR: Nada normal. Kekuatan 5/5 seluruhnya.
REFLEKS:
KOORDINASI: Normal pada jari-ke-hidung dan tumit-ke-tulang kering
pengujian.
GAIT: Berbasis agak lebar (sekunder akibat patah tulang kaki lama).
SENSOR: Pinprick utuh, suhu, getaran, dan sambungan
rasa posisi.

LOKALISASI ABNORMALITAS HIPOFISIS – HYPOTHALAMIC

1. Defisiensi hormon hipofisis yang dapat menyebabkan kelainan berikut yang terlihat pada pasien
ini? Sebuah. Poliuria, polidipsia, dan rasa haus yang berlebihan
b. Impotensi, dengan penurunan volume testis bilateral
c. Intoleransi dingin
d. Kelelahan dan penurunan daya tahan otot
e. Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan

2. Bagaimana informasi ini membantu pelokalan? Lesi di daerah hipotalamus juga dapat
menyebabkan penurunan nafsu makan?

Diskusi
Kekurangan hormon hipofisis berikut dapat menyebabkan kelainan
di atas:
1. a. Defisiensi ADH (vasopresin)
b. Defisiensi LH dan FSH
c. Defisiensi TSH
d. Defisiensi TSH atau ACTH
e. Kekurangan ACTH
2. Pasien ini memiliki bukti klinis panhypopituitarism (lihat KCC 17.3). Itu adanya defisiensi ADH
menunjukkan bahwa lesi meliputi tangkai hipofisis tinggi atau hipotalamus (lihat KCC 17.2). Selain
kekurangan ACTH, penurunan nafsu makan juga bisa disebabkan oleh lesi yang melibatkan
hipotalamus lateral (lihat KCC 17.1). Perhatikan, bagaimanapun, bahwa penurunan nafsu makan saja
adalah temuan yang sangat tidak spesifik dan dapat disebabkan oleh banyak gangguan medis.
HASIL TES LABORATORIUM
Tes laboratorium yang ditunjukkan pada tabel di bawah ini dilakukan, mengkonfirmasikan bahwa
pasien memiliki kadar LH, FSH, testosteron, tiroksin, dan kortisol yang rendah. Peningkatan natrium
serum dan Osmolalitas serum, dengan osmolalitas urin rendah, konsisten dengan DI. Menariknya,
kadar prolaktin sedikit meningkat bukannya menurun. Meskipun dapat menyebabkan peningkatan
prolaktin banyak penyebabnya, (termasuk hipotiroidisme, yang dialami pasien ini memiliki) satu
kemungkinan tambahan, mengingat fakta bahwa lesi hipotalamus dicurigai berdasarkan
keberadaannya dari DI, adalah bahwa adanya lesi hipotalamus dapat menyebabkan penurunan
produksi PIF (dopamin) (lihat Tabel 17.2; KCC 17.1). Kadar hormon pertumbuhan dan oksitosin tidak
diukur, dan tingkat IGF-1 (somatomedin C) normal.

Cantumkan temuan abnormal dan diffential diagnosis

Selain temuan neuroendokrin di atas, pasien ini mengalami penurunan pendengaran dengan pola
sensorineural (lihat KCC 12.5) terutama di sisi kanan, penurunan ketajaman penglihatan, sakit kepala,
dan ketakutan dipotret.
1. Ruang apa yang dibagi oleh hipotalamus–daerah hipofisis, saraf akustik, dan saraf optik?
2. Apa saja kemungkinan diagnosisnya?

Diskusi
Gejala dan tanda tambahan utama (non-endokrin) dalam kasus ini adalah:
• Penurunan pendengaran, terutama di sisi kanan (konduksi udara lebih besar dari
konduksi tulang)
• Ketajaman visual 20/200 di kanan, 20/40 di kiri
• Sakit kepala, dengan cahaya yang mengganggu mata

1. Ruang subarachnoid dibagi oleh daerah hipotalamus-hipofisis dan oleh saraf kranial. Patologi di
ruang subarachnoid juga bisa menjelaskan adanya sakit kepala dan fotofobia, yang merupakan tanda-
tandanya iritasi meningeal (lihat Tabel 5.6). Panhypopituitarism pada pasien ini menunjukkan lesi di
daerah hipotalamus atau hipofisis. ada beberapapetunjuk tetapi tidak ada bukti pasti bahwa lesi
terutama melibatkan hipotalamus daripada hipofisis, termasuk adanya diabetes insipidus dan fakta
bahwa kadar prolaktin meningkat daripada menurun.
Keterlibatan CN II dapat disebabkan oleh perluasan lokal langsung dari lesi hipotalamus atau hipofisis,
daripada menyebar melalui serebrospinal.
cairan; Namun, keterlibatan CN VIII tidak dapat dijelaskan secara lokal langsung perpanjangan. Oleh
karena itu, lesi pada hipotalamus atau hipofisis, meluas ke dalam ruang subarachnoid untuk
melibatkan CN II dan VIII, harus dipertimbangkan.

2. Kemungkinan lesi yang melibatkan area ini termasuk penyakit metastasis dan gangguan
peradangan atau infeksi kronis seperti sarkoidosis atau tuberkulosis.
3.
Kursus Klinis dan Neuroimaging.
Pemindaian MRI otak menunjukkan lesi besar pada hipotalamus, dengan beberapa keterlibatan
saluran optik secara bilateral (Gambar 17.2A, B, halaman 813).
Peningkatan abnormal terlihat pada septum pellucidum juga disarankan bahwa lesi mungkin
menyebar melalui jalur CSF. Pasien dirawat di rumah sakit dan menjalani pungsi lumbal (lihat KCC
5.10), dengan CSF menunjukkan peningkatan protein sebesar 82 (normal adalah 15-45), glukosa
normal, tidak ada sel darah merah, dan peningkatan jumlah sel darah putih CSF sebesar 18 (normal
<5), dengan 93% limfosit (lihat Tabel 5.7, 5.9). Sitologi CSF mencurigakan untuk limfoma tetapi tidak
pasti. Ulangi sitologi CSF tadi uga tidak pasti. Oleh karena itu, pasien menjalani biopsi jarum
meningkatkan lesi di septum pellucidum (Gambar 17.2A, B) menggunakan tangan kanan. Pendekatan
stereotaktis frontal (lihat KCC 16.4). Analisis patologis menunjukkan limfoma sel (lihat KCC 5.8). Tes
HIV telah dilakukan dan hasilnya negatif. Pasien dirawat karena panhypopituitarism (lihat KCC 17.3)
dengan semprotan hidung vasopresin sintetis (DDAVP) untuk diabetes insipidusnya, (2) steroid
prednison untuk hipoadrenalismenya, (3) terapi penggantian hormon tiroid untuk hipotiroidisme, dan
(4) testosteron untuk impotensi dan hipogonadisme.
Limfomanya diobati dengan siklus infus berulang kemoterapi dengan metotreksat sebulan sekali,
dengan respon yang sangat baik dan tidak ada toksisitas yang besar. Setelah 1 bulan pendengarannya
di telinga kanan sudah membaik, dan dia tidak lagi sakit kepala. Setelah 2 bulan, penglihatannya
hilang membaik, dan dia kembali bekerja. Pemindaian MRI tindak lanjut menunjukkan selesai
hilangnya lesi yang meningkatkan. Dua tahun kemudian MRI scan menunjukkan peningkatan berulang
di lokasi asli, serta peningkatan pial di sepanjang pons dan otak tengah. CSF menunjukkan sel
limfoma. Dia ditukar
ke rejimen kemoterapi yang berbeda, dan lesi pada MRI menghilang lagi. Pada tindak lanjut terakhir,
3 tahun setelah diagnosis, dia terus membaik.