Hipothalamus dan Hipofisis

Hipothalamus dan hipofisis melakukan kontrol yang rumit terhadap sistem endokrin, namun
hubungan anatomisnya dengan struktur yang berdekatan, lesi hipofisis atau hipothalamus dapat pula
menyebabkan defisit visual.
Seorang wanita berusia 50 tahun memiliki masalah penglihatan berkembang secara bertahap dan
memperburuk selama beberapa bulan yang akhirnya mengganggu mengemudi. Dia juga punya
riwayat ketidakteraturan menstruasi dan infertilitas yang sudah berlangsung lama. Pemeriksaannya
normal kecuali untuk penglihatan yang menurun secara bilateral, terutama di bagian temporal bidang
visualnya. Akhirnya, diketahui pasien ini memiliki lesi di daerah pituitari menekan kiasme optiknya.
Dalam bab ini kami akan melakukannya belajar tentang anatomi dan fungsi neuroendokrin
hipothalamus dan hipofisis dan konsekuensi klinis lesi pada struktur ini.

SISTEM HIPOFISIS DAN HIPOTHALAMUS

Selain berkomunikasi melalui transmisi sinaps konvensional, kedua struktur ini memanfaatkan faktor
terlarut yang sebagai sumber utama informasi aferen dan eferen. Hipofisis dan hipothalamus
membentuk hubungan antara sistem saraf dan endokrin. Selain itu, hipothalamus adalah pusat
pengatur homeostasis (mnemonik: HIPOTHALAMUS Homeostasis), dan secara informal dijuluki
sebagai “kepala ganglion homeostatis.” hipothalamus mempertahankan homeostasis di tubuh dengan
berinteraksi menggunakan pengaruh regulasi penting empat sistem lainnya, yang berpartisipasi
dalam:
1. Mekanisme homeostatis yang mengendalikan rasa lapar, haus, hasrat seksual,
siklus tidur-bangun, dll.
2. Kontrol endokrin, melalui hipofisis
3. Kontrol otonom
4. Mekanisme limbik (lihat Bab 18)
(Mnemonic: HEAL)

Pada bagian selanjutnya, pertama-tama kami akan meninjau keseluruhan anatomi hipofisis dan
hipothalamus. Kami kemudian akan membahas inti hipothalamus utama dan perannya dalam masing-
masing fungsi di atas, dengan fokus paling detail kontrol neuroendokrin dari hormon hipofisis.
Terakhir, kami akan meninjau efek klinis dari disfungsi hipofisis dan hipothalamus.

Anatomi Keseluruhan Hipofisis dan hipothalamus

 Hipofisis, atau hipofisis, berasal dari dua embriologis yang berbeda kantong
(Gambar 17.1). Hipofisis anterior, atau adenohipofisis, dibentuk oleh area
sel ektodermal yang menebal di atap faring yang sedang berkembang
kemudian invaginasi, membentuk kantong Rathke. Hipofisis posterior, atau
neurohipofisis, terbentuk dari evaginasi lantai sistem ventrikel yang sedang
berkembang. Hipofisis anterior mengandung sel kelenjar yang
mengeluarkan berbagai hormon ke dalam sirkulasi. Pelepasan hormon dari
hipofisis anterior dikendalikan oleh hipothalamus melalui faktor-faktor yang
dibawa dalam sistem portal vaskular khusus, seperti yang akan kita bahas
nanti (lihat Gambar 17.5). Dinding posterior kantong Rathke membentuk
daerah kecil yang disebut bagian tengah lobus anterior (juga disebut lobus
perantara) dari hipofisis (lihat Gambar 17.1D), yang memiliki fungsi endokrin
yang kurang menonjol pada manusia. Hipofisis posterior tidak mengandung
sel kelenjar. Sebaliknya, ini berisi akson dan terminal neuron yang badan
selnya terletak di hipothalamus. Terminal di hipofisis posterior ini
mengeluarkan hormon oksitosin dan vasopresin ke dalam sirkulasi.

hipothalamus adalah bagian dari diencephalon, dan dinamai berdasarkan

lokasinya di bawah talamus (Gambar 17.2A). hipothalamus membentuk
dinding dan lantai bagian inferior ventrikel ketiga (lihat Gambar 17.2A; lihat
juga Gambar 16.4C). hipothalamus dipisahkan dari talamus oleh dangkal
alur di dinding ventrikel ketiga yang disebut sulkus hipothalamus. Di
permukaan ventral otak (Gambar 17.2B), hipothalamus dapat dilihat tepat
di posterior kiasma optikus, (tuber cinereum dan badan mammillary)
meskipun bagian dari hipothalamus juga terletak di punggung ke kiasma
optik (lihat Gambar 17.3). Tuber cinereum, yang berarti "tonjolan abu-abu",
adalah tonjolan terletak di antara kiasma optik dan badan mammillary.
Badan mammillary adalah struktur berpasangan yang membentuk bagian
posterior hipothalamus.

Infundibulum, yang berarti "corong", muncul dari tuber cinereum dan

berlanjut ke bagian inferior sebagai tangkai hipofisis (lihat Gambar 17.2A).
Bagian anterior infundibulum sedikit meninggi dan disebut median eminence. Keunggulan median
adalah wilayah di mana neuron hipothalamus melepaskan faktor pengatur yang dibawa oleh
pembuluh portal ke hipofisis anterior (lihat
Gambar 17.5).
Kelenjar hipofisis terletak di dalam fossa hipofisis (lihat Gambar 12.1 dan 12.3A). Fossa hipofisis
dibatasi oleh prosesus klinoid anterior dan prosesus klinoid posterior, yang, bersama dengan bagian-
bagian yang mengintervensi tulang sphenoid, membentuk sella turcica, yang berarti "pelana Turki".
Tepat di bawah lantai sella turcica terletak sinus sphenoid, memungkinkan fossa hipofisis diakses
dengan pendekatan bedah transsphenoidal. (lihat KCC 17.1). Di dalam fossa hipofisis, hipofisis
dikelilingi oleh dura. Dura yang menutupi bagian superior dari fossa hipofisis disebut diafragma sella,
dan tangkai hipofisis berhubungan dengan kranial melalui rongga utama berupa lubang bundar di
tengah diafragma sella (lihat Gambar 10.11B). Fossa hipofisis dibatasi kedua sisinya secara lateral oleh
sinus kavernosus (lihat Gambar 13.11). Perhatikan bahwa hipofisis dan sellar lainnya dan struktur
suprasellar terletak tepat di belakang dan berada di bawah kiasme optik (lihat 17.2).
Oleh karena itu, tumor di wilayah ini dapat menekan kiasme optikus, menyebabkan masalah
penglihatan, termasuk hemianopia bitemporal (lihat KCC 11.2).

Jaras dan Nucleus Utama pada HIPOTHALAMUS

Pada bagian ini kita akan membahas anatomi inti hipothalamus utama dan daerah hipothalamus yang
berspesialisasi dalam homeostatis, otonom, dan fungsi limbik. Fungsi neuroendokrin dari
hipothalamus akan dibahas secara rinci di bagian selanjutnya.

Nucleus Utama Hipothalamus

Inti hipothalamus dapat dibagi
menjadi empat wilayah utama
dari anterior ke posterior
(Gambar 17.3) dan menjadi
tiga area dari medial ke lateral
(Gambar 17.4). Paling medial,
inti periventrikular adalah
lapisan tipis sel yang terletak
paling dekat dengan ventrikel
ketiga. Serat forniks melewati hipothalamus menuju tubuh mammillary, membagi sebagian besar
hipothalamus menjadi daerah hipothalamus medial dan hipothalamus lateral area (lihat Gambar
17.4). Area hipothalamus lateral terdiri dari inti hipothalamus lateral dan beberapa inti yang lebih
kecil. Berjalan melalui daerah hipothalamus lateral dalam arah rostrocaudal adalah sekelompok serat
yang disebut medial forebrain bundle (MFB) (lihat Gambar 17.4), yang membawa banyak koneksi ke
dan dari hipothalamus, dan antara daerah lain. Menjadi catatan bahwa MFB berjalan melalui
hipothalamus lateral. Area hipothalamus medial terdiri dari beberapa inti yang berbeda (Tabel 17.1;
lihat Gambar 17.3 dan 17.4), yang terbagi menjadi empat bagian dari anterior ke posterior. Paling
anterior, area preoptik diturunkan secara embriologis dari telencephalon, sedangkan hipothalamus
berasal dari diencephalon. Meskipun demikian, area preoptik secara fungsional merupakan bagian
dari hipothalamus.

Nukleus preoptik lateral dan nukleus preoptik medial (lihat Gambar 17.4A) masing-masing merupakan
kelanjutan rostral dari area hipothalamus lateral dan medial. Area hipothalamus medial yang tersisa
dapat dibagi menjadi tiga wilayah dari anterior ke posterior (lihat Tabel 17.1; Gambar 17.3 dan 17.4).
Anterior daerah hipothalamus, atau daerah supraoptik, termasuk hipothalamus anterior nukleus,
nukleus supraoptik, nukleus paraventrikular, dan nukleus suprachiasmatic (lihat Gambar 17.3 dan
17.4B). Beberapa neuron yang terletak di inti supraoptik dan paraventrikular mengandung oksitosin
atau vasopresin dan memproyeksikan pada hipofisis posterior (lihat Gambar 17.5). Nucleus
suprachiasmatic adalah "master clock" untuk ritme sirkadian. Bagian ini menerima input dari sel
ganglion retina khusus yang mengandung melanopsin fotopigmen, yang menyampaikan informasi
tentang siklus siang-malam langsung ke inti suprachiasmatic melalui saluran retinohypothalamic yang
timbul dari kiasma optikus. Bagian tengah hipothalamus, atau area tuberal (lihat Tabel 17.1; Gambar
17.3 dan 17.4C), termasuk nucleus arkuata, nucleus ventromedial, dan nucleus dorsomedial.

Nucleus arkuata adalah salah satu nucleus hipothalamus yang memproyeksikan ke median yang
utamanya untuk mengontrol hipofisis anterior. Daerah hipothalamus posterior, atau daerah
mammillary (lihat Tabel 17.1; Gambar 17.3 dan 17.4D), termasuk nucleus mammillary medial, nucleus
mammillary intermediate, mammillary lateralcinti, dan inti hipothalamus posterior.

Kontrol hipothalamus dari Sistem Saraf Otonom hipothalamus memiliki peran penting yaitu keduanya
mempengaruhi sistem simpatis dan parasimpatis dari saraf otonom. Descending autonomic fibers
terutama berasal dari nucleus paraventrikular dan dari nucleus hipothalamus dorsomedial dan dari
hipothalamus lateral dan posterior. Perjalanan descending autonomic fibers awalnya di bundel otak
depan medial, lalu menuju batang otak dorsolateral, kemungkinan melalui jalur polisinaptik, dan di
area abu-abu periaqueductal. Akhirnya bersinaps ke inti parasimpatis preganglionik di batang otak
dan zona perantara dari sumsum tulang belakang sakral, dan ke preganglion saraf simpatis di kolom
sel intermediolateral medula spinalis torakolumbalis (lihat Gambar 6.12 dan 6.13). Selain descending
autonomic pathways dari hipothalamus, jalur otonom juga turun dari beberapa inti batang otak,
termasuk nucleus solitarius, nucleus noradrenergik, nucleus raphe, dan formasi retikuler
pontomedulla. Banyak dari nucleus tersebut yang juga menerima input dari hipothalamus.

Input ke hipothalamus yang mengatur fungsi otonom berasal dari berbagai sumber sinaptik dan
humoral. Salah satu sumber input saraf penting adalah amigdala dan daerah tertentu dari korteks
limbik (lihat Bab 18), termasuk korteks orbital frontal, insular, anterior cingulate, dan temporal.
Jalur hipothalamus-Limbik
Sistem limbik dan hubungannya dengan hipothalamus akan dibahas secara rinci di Bab 18. Di sini kami
hanya akan menyebutkan input dan output utama yang menghubungkan antara sistem limbik dan
hipothalamus. Subiculum dari formasi hipokampus, struktur limbik, memproyeksikan ke badan
mammillary hipothalamus melalui forniks. Sementara itu, badan mammillary memproyeksikan
melalui saluran mammillothalamic ke nucleus thalamic anterior, yang diproyeksikan ke korteks limbik
di gyrus cingulata. Amigdala, struktur limbik penting lainnya, memiliki hubungan timbal balik dengan
hipothalamus melalui dua jalur: stria terminalis dan jalur ventral amygdalofugal. Yang merupakan
interkoneksi limbik-hipothalamus yang merupakan mekanisme penting untuk pengaruh emosional
pada jalur otonom (menjelaskan mengapa telapak tangan Anda berkeringat dan perut Anda mual
ketika Anda cemas) dan pada jalur homeostatis, termasuk sistem kekebalan (menjelaskan mengapa
individu depresi dapat lebih rentan terhadap infeksi). Selain itu, koneksi dari hipothalamus jalur limbik
dapat memungkinkan program motivasi dan emosional yang kompleks untuk diaktifkan dalam
layanan fungsi homeostatis dan reproduksi. Interaksi limbik-hipothalamus juga diilustrasikan oleh
manifestasi klinis yang terlihat pada pasien dengan hamartoma hipothalamus. Hal ini merupakan
kasus langka, pertumbuhan mirip tumor jinak secara histologis yang menyebabkan kejang yang tidak
biasa
Dengan episode tertawa (epilepsi gelastik), biasanya dimulai pada anak usia dini.
Dalam kebanyakan kasus, hamartoma hipothalamus juga berhubungan dengan gangguan dalam
perilaku emosional termasuk mudah tersinggung dan agresif, dan dengan gangguan kognitif. Kelainan
endokrinologi juga dapat terjadi, dan beberapa hamartoma hipothalamus mengeluarkan hormon
pelepas gonadotropin, yang menyebabkan pubertas dini.

Fungsi Regional lain dari hipothalamus

Selain perannya dalam fungsi endokrin, otonom, dan limbik, hipothalamus berperan penting dalam
mengatur berbagai nafsu makan, homeostatis, dan perilaku lain yang seringkali penting untuk
kelangsungan hidup organisme. Daerah aspek fungsi ini telah dipelajari terutama melalui lesi dan
studi stimulasi pada hewan. Seperti yang telah disebutkan, inti suprachiasmatic di hipothalamus
anterior (lihat Gambar 17.3 dan 17.4B) adalah pengatur penting ritme sirkadian. Perlu diingat juga
bahwa neuron GABAergic di area preoptik ventral lateral (VLPO) berkontribusi pada tidur nonREM
dengan menghambat sistem gairah termasuk neuron histaminergik di nukleus tuberomammillary
(TMN) dan neuron yang mengandung orexin di hipothalamus lateral posterior, serta serotonergik
batang otak, noradrenergik , inti dopaminergik dan kolinergik (lihat Gambar 14.13 dan 14.15A). Oleh
karena itu, lesi pada hipothalamus anterior termasuk VLPO cenderung menyebabkan insomnia.
Sebaliknya, lesi pada hipothalamus posterior, yang menghancurkan neuron histaminergik di TMN dan
yang mengandung orexin neuron, cenderung menyebabkan hipersomnia. hipothalamus lateral
penting dalam nafsu makan, dan lesi hipothalamus lateral menyebabkan penurunan berat badan.
Sebaliknya, hipothalamus medial, terutama nukleus ventromedial, muncul menjadi penting dalam
menghambat nafsu makan, dan lesi hipothalamus medial bisa menyebabkan obesitas. Baru-baru ini,
leptin, hormon yang diproduksi oleh jaringan adiposa, telah ditemukan. Leptin mengikat reseptor Ob
di hipothalamus dan berperan penting dalam pengaturan umpan balik asupan makanan, mengurangi
nafsu makan dan
kegemukan. Ghrelin — hormon berkebalikan— diuraikan oleh sel mukosa lambung, mengikat di
hipothalamus, serta merangsang nafsu makan. Tampaknya haus terjadi dari aktivasi osmoreseptor di
daerah anterior hipothalamus. Hipovolemia atau peningkatan suhu tubuh juga dapat memicu rasa
haus. Lesi pada hipothalamus lateral menurunkan asupan air. Termoregulasi melibatkan kontrol
berbagai sistem, termasuk keringat produksi; otot polos yang mempengaruhi aliran darah inti dan
permukaan; kerangka otot yang terlibat dalam menggigil, terengah-engah, dan aktivitas motorik
lainnya; dan sistem endokrin yang mengontrol laju metabolisme. hipothalamus anterior mendeteksi
peningkatan suhu tubuh dan mengaktifkan mekanisme pembuangan panas. Lesi hipothalamus
anterior dapat menyebabkan hipertermia. Sebaliknya, hipothalamus posterior berfungsi menyimpan
panas. Lesi bilateral pada hipothalamus posterior biasanya menyebabkan poikilothermia, di mana
suhu tubuh bervariasi dengan lingkungan karena lesi ini merusak kedua mekanisme panas pada
hipothalamus posterior dan jalur turun untuk pembuangan panas yang timbul dari hipothalamus
anterior. hipothalamus mungkin juga berpartisipasi dalam sirkuit yang terlibat dalam hasrat seksual
dan
keadaan motivasi kompleks lainnya. Baru-baru ini, hormon oksitosin diproduksi di hipothalamus dan
dilepaskan di hipofisis posterior telah ditunjukkan untuk meningkatkan perilaku pengasuhan. Selain
itu, perkembangan dan diferensiasi seksual melibatkan interaksi sinyal saraf dan endokrin, banyak di
antaranya tampaknya diatur oleh hipothalamus.

Fungsi Endokrin Hipofisis dan hipothalamus

Hipofisis anterior menghasilkan enam hormon penting, banyak di antaranya mengatur sistem
endokrin di bagian tubuh lain, seperti korteks adrenal, tiroid, dan gonad. Hormon hipofisis anterior ini
adalah adrenokortikotropik hormon (ACTH), hormon pertumbuhan (GH), prolaktin, hormon
perangsang tiroid (TSH), luteinizing hormone (LH), dan follicle-stimulating hormone (FSH) (Tabel
17.2). Intermediate Lobe bersifat mendasar pada manusia, menghasilkan pro-opiomelanocortin
(POMC) dan melanocyte-stimulating hormone (MSH), dan memiliki signifikansi klinis yang sedikit
diketahui. Dua hormon dilepaskan di hipofisis posterior: (1) oksitosin dan (2) vasopresin, yang juga
disebut arginin vasopresin (AVP) atau hormon antidiuretik (ADH). Pelepasan hormon hipofisis anterior
oleh sel kelenjar dikendalikanoleh neuron di hipothalamus melalui sistem portal hipofisial (Gambar
17.5). Hipofisis menerima darah arteri dari arteri hipofisial inferior dan superior, yang keduanya
merupakan cabang dari arteri karotis interna. Pleksus kapiler pertama dari sistem portal terjadi di
median eminensia. Neuron yang terletak berdekatan dengan ventrikel ketiga di beberapa inti
hipothalamus memproyeksikan ke eminensia median, di mana mereka mengeluarkan faktor
penghambat dan pelepas (lihat Tabel 17.2). Inti yang memproyeksikan ke puncak median termasuk
nucleus arkuata, nucleus periventrikular, nucleus preoptik medial, dan medial bagian parvocellular
dari inti paraventricular.
Faktor penghambat dan pelepas memasuki pleksus kapiler median eminence (lihat Gambar 17.5; lihat
juga Gambar 5.15) dan dibawa oleh vena portal hipofisis ke hipofisis anterior. Sebagian besar faktor
ini adalah peptida, kecuali untuk faktor penghambat pelepasan prolaktin (PIF), yaitu dopamin (lihat
Tabel 17.2). Hormon yang dilepaskan di hipofisis anterior diambil oleh pleksus kapiler sekunder dari
sistem portal dan dibawa dengan aliran vena ke sinus kavernosus. Perlu diingat bahwa sinus
kavernosus mengalir terutama melalui sinus petrosus superior dan inferior untuk mencapai vena
jugularis interna (lihat Gambar 10.11A, B).

Hipofisis posterior juga memiliki pleksus kapiler (lihat Gambar 17.5), yang mengambil oksitosin dan
vasopresin dan membawa hormon ini ke dalam sirkulasi sistemik. Oksitosin dan vasopresin
disekresikan di hipofisis posterior oleh terminal neuron yang badan selnya terletak pada nukleus
supraoptik dan paraventrikular. Kedua inti tersebut mengandung kedua hormon, tetapi neuron
lainnya mengandung oksitosin atau vasopresin saja, tidak keduanya.

Sekarang kita akan meninjau secara singkat fungsi terpenting dari masing-masing hormon hipofisis
(Gambar 17.6). ACTH merangsang korteks adrenal untuk memproduksi hormon kortikosteroid,
terutama hormon glukokortikoid kortisol, dan untuk sebagian kecil hormon mineralokortikoid
aldosteron. Hormon steroid ini penting untuk menjaga tekanan darah, mengontrol keseimbangan
elektrolit, meningkatkan mobilisasi glukosa ke dalam aliran darah, dan berbagai fungsi lainnya.
Menjadi catatan bahwa medula adrenal, yang berada di bawah kendali langsung dari neuron simpatis
preganglionik, melepaskan epinefrin dan norepinefrin (lihat Gambar 6.13). TSH merangsang kelenjar
tiroid untuk memproduksi tiroksin (T4), dan triiodothyronine (T3). Hormon-hormon ini meningkatkan
metabolisme sel. Growth Hormone menyebabkan hati, ginjal, dan organ lainnya memproduksi
somatomedins atau insulin-like growth factor (IGF) yang mendorong peningkatan pertumbuhan
tulang panjang dan jaringan lainnya. Prolaktin menyebabkan kelenjar mamilaria menghasilkan susu.
LH dan FSH mengatur hormon ovarium yang bertanggung jawab terhadap siklus menstruasi dan
oogenesis pada wanita, dan mengatur hormon testis dan spermatogenesis pada pria. Oksitosin
menyebabkan kontraksi halus otot di payudara untuk produksi ASI dan kontraksi rahim selama
persalinan. Vasopresin, atau ADH, berpartisipasi dalam regulasi osmotik dengan mempromosikan
retensi air oleh ginjal, memungkinkan konsentrasi urin.

Pelepasan hormon dalam aksis hipothalamus-hipofisis diatur oleh beberapa putaran umpan balik
neuroendokrin. Misalnya (Gambar 17.7), rilisnya corticotropin-releasing hormone (CRH) oleh
hipothalamus dan pelepasan ACTH oleh hipofisis anterior menerima penghambatan umpan balik dari
kortisol yang bersirkulasi dalam aliran darah. Pemberian steroid eksogen jangka panjang dapat
menekan produksi ACTH sehingga adrenal berhenti dan tidak dapat memproduksi cukup kortisol
untuk mendukung kehidupan jika steroid eksogen dihentikan secara tiba-tiba.

HIPOFISIS DAN GANGGUAN TERKAIT

Adenoma hipofisis (pituaitary) adalah tumor jinak yang tumbuh lambat secara histologis berasal dari
sel epitel kelenjar di hipofisis anterior. Merupakan tumor yang sering terjadi, terhitung sekitar 12%
dari semua neoplasma intrakranial pada orang dewasa (lihatTabel 5.5). Usia rata-rata saat didiagnosis
adalah 40 tahun, meskipun kasus kadang-kadang terjadi pada remaja atau lansia. Adenoma hipofisis
bisa muncul dari salah satu jenis sel endokrin di hipofisis anterior, dan 85% mengeluarkan satu atau
lebih hormon hipofisis. Sekresi hormon oleh adenoma hipofisis seringkali melebihi tingkat normal dan
tidak berada di bawah kendali hipothalamus normal, mengakibatkan beberapa sindrom
endokrinologis, yang akan dibahas elanjutnya. Bahkan mikroadenoma hipofisis kecil dengan diameter
kurang dari 1 milimeter dapat menyebabkan kelainan endokrinologis yang signifikan.
Sebaliknya, adenoma yang tidak berfungsi (tidak mensekresi hormon, atau "diam") sering kali
membesar sebelum menimbulkan gejala. Sakit kepala dapat muncul bahkan pada adenoma hipofisis
kecil karena iritasi pada serabut nyeri di dalamnya area cavernosa yang berdekatan; Namun, sakit
kepala lebih sering terjadi pada tumor hipofisis besar. Selain itu, tumor besar dapat menekan kiasma
optikus menyebabkan gangguan penglihatan, termasuk hemianopia bitemporal yang khas (lihat KCC
11.2). Jika tidak diobati, adenoma hipofisis besar akhirnya bisa menyebabkan hidrosefalus dan
kompresi batang otak.

Prolaktin adalah hormon yang paling sering disekresikan di adenoma hipofisis, terhitung sekitar 50%
dari semua adenoma hipofisis. Paling umum berikutnya adalah growth hormone, diikuti oleh ACTH.
Tumor yang mensekresi TSH, LH, dan FSH lebih jarang, seperti tumor yang mengeluarkan lebih dari
satu hormon. “Tumor yang tidak berfungsi” yang tidak mengeluarkan hormon aktif berjumlah sekitar
15% dari adenoma hipofisis.

Pilihan pengobatan untuk adenoma hipofisis termasuk farmakoterapi, pembedahan, dan radioterapi.
Tumor yang mensekresi prolaktin (prolaktinoma) sering menunjukkan respon yang baik terhadap
pengobatan dengan agonis dopaminergik seperti bromocriptine atau cabergoline, yang menghambat
pelepasan prolaktin (lihat Tabel 17.2) danmengecilkan tumor. Pengobatan tumor yang tidak
mensekresi prolaktin biasanya dengan operasi, karena pengobatan farmasi kurang efektif.
Somatostatin oktreotida analog, yang menghambat pelepasan hormon pertumbuhan (lihat Tabel
17.2) dan tumor menyusut, telah menunjukkan beberapa hasil yang menjanjikan dalam pengobatan
tumor yang mengeluarkan growth hormone. Keuntungannya adalah reseksi bedah berpotensi lebih
cepat dalam kesembuhan dan risiko yang relatif rendah. Operasi juga digunakan untuk tumor yang
mensekresi prolaktin yang tidak merespons terapi medis secara memadai. Biasanya, pendekatan
transsphenoidal diambil, di mana, secara umum anestesi, lantai fossa hipofisis dimasukkan melalui
atap sinus sphenoid (lihat Gambar 12.1), dengan instrumen dimasukkan melalui hidung. Dengan
tumor hipofisis suprasellar (meluas di atas sella turcica), pendekatan intrakranial terkadang
diperlukan untuk menghilangkan tumor secara optimal, meskipun mekanisme terbaru dalam bedah
saraf endoskopi telah memungkinkan akses yang lebih besar ke struktur dasar tengkorak bahkan di
wilayah suprasellar menggunakan pendekatan transsphenoidal. Radioterapi dengan pisau gamma
(lihat KCC 16.4) digunakan terutama untuk kasus yang gagal merespons operasi atau pada pasien yang
tidak dapat menjalani operasi karena risiko operasi. Mari kita bahas presentasi klinis dan diagnosis
setiap jenis adenoma hipofisis yang mengeluarkan hormon. Biasanya adenoma yang mensekresi
prolaktin menyebabkan amenore pada wanita; hipogonadisme pada pria; dan galaktorea, infertilitas,
rambut rontok, penurunan libido, dan penambahan berat badan pada kedua jenis kelamin. Beberapa
efek peningkatan prolaktin ini dimediasi oleh penghambatan LHRH hipothalamus, yang pada
gilirannya menyebabkan penurunan kadar LH dan FSH (lihat Tabel 17.2). Pada wanita normal, efek
prolaktin pada LH dan FSH menunda dimulainya kembali menstruasi selama menyusui. Seperti semua
tumor hipofisis lainnya, sakit kepala dan gejala visual juga bisa terjadi.

Kadar prolaktin yang meningkat dapat disebabkan oleh banyak hal, tetapi kadar yang sangat tinggi
( 150 mikrogram per liter pada pasien tidak hamil) hampir dapat mendiagnosisdari adenoma hipofisis.
MRI berguna untuk diagnosis dan sekarang dapat digunakan untuk itu mendeteksi mikroadenoma
sekecil 0,5 sampai 1 milimeter melalui efek tidak langsung pada bentuk hipofisis, meskipun tumor
yang lebih kecil mungkin tidak terlihat meskipun terdapat kelainan endokrin yang signifikan. Lesi
hipothalamus juga terkadang menyebabkan peningkatan kadar prolaktin karena PIF menurun
(dopamin), tetapi peningkatannya tidak setinggi yang biasanya terlihat di adenoma hipofisis.

Adenoma yang mensekresi growth hormone pada orang dewasa menyebabkan akromegali, secara
perlahan pertumbuhan tulang dan jaringan lunak yang berlebihan secara progresif. Akromegali
ditandai dengan tangan dan kaki yang membesar, fitur wajah yang kasar, dan rahang yang menonjol.
Kelebihan hormon pertumbuhan pada anak dimulai sebelum epifisis penutupan (remaja)
menyebabkan gigantisme. Masalah umum lainnya pada pasien dengan hormon pertumbuhan
berlebih termasuk carpal tunnel syndrome, arthritis, infertilitas, hipertensi, dan diabetes. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas, peningkatan IGF-1, peningkatan kadar GH lebih
dari 2 mikrogram per liter bahkan setelah pemberian glukosa, dan MRI.

Adenoma yang mensekresi ACTH menyebabkan penyakit Cushing. Sindrom Cushing adalah istilah
umum untuk gambaran klinis kelebihan glukokortikoid karena sebab apapun, termasuk kelebihan
kortisol endogen atau pemberian obat glukokortikoid eksogen (seperti prednison, metilprednisolon,
deksametason, atau hidrokortison). Penyakit Cushing merupakan penyebab penting dari sindrom
Cushing dan secara khusus berarti bahwa sindrom tersebut disebabkan oleh Adenoma hipofisis yang
mensekresi ACTH. Pada sindrom Cushing ada penampilan cushing yang khas, dengan wajah bulat
"moon face" dan pengendapan lemak pada badan lebih banyak dari pada ekstremitas, mengakibatkan
batang tubuh kegemukan. Oleh karena itu, bagian tubuh (perut) pasien cushingoid muncul "seperti
laba-laba". Kelebihan glukokortikoid juga dapat menyebabkan jerawat, hirsutisme, striae kulit
keunguan, kulit tampak tipis, mudah memar, penyembuhan luka yang buruk, hipertensi, diabetes,
edema, imunosupresi, osteoporosis, nekrosis avaskular kepala femoralis, amenore, penurunan libido,
miopati, kelelahan, dan gangguan kejiwaan termasuk mania, psikosis, dan depresi. Sindrom Cushing
endogen disebabkan oleh adenoma adrenal primer atau adenokarsinoma dengan jumlah sekitar 15%
kasus. Yang tersisa 85% disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan oleh adenoma hipofisis (70%)
atau oleh tumor nonpituitari yang mengeluarkan ACTH, seperti karsinoma bronkial (15%), disebut
sebagai produksi ACTH "ektopik".
Serangkaian tes endokrinologi dilakukan untuk mengetahui penyebab kelebihan kortisol endogen.
Tingkat ACTH yang sangat rendah biasanya menunjukkan adanya sumber adrenal, karena kelebihan
kortisol adrenal akan menyebabkan penurunan umpan balik produksi ACTH (lihat Gambar 17.7). Jika
dicurigai adanya tumor penghasil ACTH, maka dexametasone supression test dapat berguna. Tes ini
bekerja berdasarkan prinsip pemberian deksametason dengan dosis normal pada tengah malam yang
akan bertindak melalui umpan balik negatif, seperti kortisol (lihat Gambar 17.7), untuk menekan
kadar kortisol atau metabolit kortisol urin diukur keesokan paginya. Pemberian dosis rendah (1
sampai 3 miligram) tes penekanan deksametason semalam sering digunakan sebagai tes skrining awal
untuk produksi kortisol berlebih. Jika dosis rendah tidak dapat menekan produksi kortisol,
penggunaan dosis tinggi (8 miligram) pada tes penekanan deksametason dapat membantu karena
tumor hipofisis yang mengeluarkan ACTH biasanya dapat ditekan dengan dosis ini, sedangkan tumor
yang mensekresi ACTH ektopik dan tumor adrenal tidak. Strategi lain adalah untuk mengelola CRH
(lihat Gambar 17.7; Tabel 17.2), yang menyebabkan berlebihan peningkatan ACTH plasma dan kortisol
di adenoma hipofisis tetapi tidak pada ektopik ACTH atau tumor adrenal. MRI juga berguna dalam
diagnosis. Akhirnya, jika hasil tes ini tidak jelas, pengambilan sampel sinus petrosal dapat membantu
membedakan hipofisis dari produksi berlebih ACTH nonpituitari. Sebagai tambahan, pengambilan
sampel sinus petrosal seringkali dapat dengan tepat melokalisasi sisi mikroadenoma yang tidak
terlihat pada MRI. Dengan cara ini, operasi selektif pada sisi mikroadenoma dapat dilakukan
sementara fungsi hipofisis terpisah.

Pada pengambilan sampel sinus petrosal, kateter dimasukkan melalui

femoralis vena dan melewati ke atas di bawah bimbingan radiologis
melalui internal vena jugularis untuk mencapai sinus petrosal inferior di
kedua sisi (lihat Gambar 10.11A, B). Aliquot pertama kali dihapus untuk
menentukan level ACTH dasar. Di Adenoma hipofisis yang mensekresi
ACTH, kadar ACTH pada setidaknya satu petrosal
sinus harus lebih dari dua kali tingkat ACTH di vena perifer. Dosis CRH
intravena (lihat Gambar 17.7) kemudian diberikan, dan ACTH pengukuran
dari setiap sinus petrosal inferior diambil kira-kira setiap 5 menit.
Peningkatan ACTH tiga kali lipat merupakan diagnostik hipofisis adenoma.
Selain itu, kenaikan ACTH biasanya 2 hingga 20 kali lebih tinggi di sisi
tumor daripada di sisi kontralateral.

Adenoma yang mensekresi TSH adalah penyebab langka hipertiroidisme. Hipertiroidisme jauh lebih
sering disebabkan oleh kelainan tiroid primer seperti penyakit Graves, tiroiditis, gondok multinodular
toksik, dan adenoma tiroid. Manifestasi klinis hipertiroidisme antara lain gugup, insomnia, penurunan
berat badan, tremor, keringat berlebih, sensitif terhadap panas, peningkatan output simpatis, dan
sering buang air besar. Perhatikan bahwa ophthalmopathy tiroid dapat terjadi pada penyakit Grave
tetapi tidak pada adenoma yang mensekresi TSH. Penyakit Graves ditandai dengan keterlibatan
inflamasi dari kelenjar tiroid, kulit, dan jaringan orbital yang mengarah ke proptosis, dan, pada
akhirnya, fibrosis otot ekstraokuler. Manifestasi neurologis penting lainnya dari hipertiroidisme
termasuk kelemahan otot proksimal, tremor, diskinesia, dan demensia. Khususnya pada lansia,
banyak dari manifestasi klinis hipertiroidisme yang tidak nampak, dan hipertiroidisme dapat
menyerupai demensia (lihat KCC 19.16) atau depresi. Pada hipertiroidisme yang disebabkan oleh
gangguan tiroid primer, kadar TSH ditekan sepenuhnya, saat masuk Adenoma hipofisis yang
mensekresi TSH, kadar TSH mungkin meningkat.

Hipotiroidisme juga biasanya disebabkan oleh kelainan tiroid primer seperti penyakit tiroid autoimun,
defisiensi yodium, atau pengobatan ablatif sebelumnya untuk hipertiroidisme dan jarang disebabkan
oleh insufisiensi hipofisis atau hipothalamus. Namun, bila ada lesi pada hipothalamus atau hipofisis
saat ini, termasuk adenoma hipofisis dengan berbagai tipe dan ukuran, produksi TSH akan terganggu,
sehingga menyebabkan hipotiroidisme. Manifestasi hipotiroidisme yang muncul termasuk kelesuan,
penambahan berat badan, intoleransi dingin, kulit mulus, kering, rambut rontok, depresi, dan
sembelit. Pada akhirnya, koma miksedema dan keterlibatan jantung bisa terjadi. Manifestasi
neurologis penting lainnya termasuk neuropati, carpal tunnel syndrome, mialgia, ataksia, dan
demensia. Seperti hipertiroidisme, hipotiroidisme dapat muncul pada manula dengan gambaran
seperti demensia atau depresi. Hipotiroidisme yang tidak diobati dalam rahim atau pada masa bayi
dapat menyebabkannya kretinisme, yang ditandai dengan keterbelakangan mental, perawakan
pendek, mikrosefali, dan kelainan lainnya.

Adenoma yang mensekresi LH atau FSH sering menyebabkan infertilitas, meskipun tumor bisa
mencapai ukuran yang relatif besar sebelum terdeteksi secara klinis. Menariknya, tumor ini dapat
menghasilkan testosteron dan estradiol yang tinggi atau rendah. Karena tumor yang mensekresi LH
atau FSH seringkali berukuran besar, pasien mungkin datang dengan sakit kepala dan perubahan
visual sebagai manifestasi utama.

Lesi lain juga bisa terjadi di daerah sellar dan suprasellar, penyebabnya gangguan endokrin atau
tekanan pada kiasma optik. Meski hipofisis adenoma adalah yang paling umum, lesi lain yang terlihat
di wilayah ini termasuk kraniofaring, aneurisma, meningioma, glioma optik, hipothalamus glioma,
chordoma, teratoma, epidermoid, dermoid, kista kantong Rathke, sindrom sella kosong, sarkoidosis,
hipofisitis limfositik, Langerhans histiositosis sel, limfoma, dan metastasis.

Akhirnya, perlu dicatat bahwa hingga 10% pasien yang menjalani MRI pemindaian untuk alasan apa
pun mungkin memiliki temuan yang hipofisis incidentaloma, yang berarti tumor hipofisis yang
ditemukan secara endokrinologis inert dan jinak secara klinis sebagai "temuan insidental" pada
pemindaian MRI. Insidentaloma hipofisis mayoritas berukuran kecil dan umumnya ditangani dengan
evaluasi klinis dasar, endokrin pengukuran hormon endokrin bila diindikasikan, dan tindak lanjut
berkala.

DIABETES INSIPIDUS DAN SIADH

Diabetes insipidus (DI) adalah produksi urin encer dalam jumlah besar. Kondisi ini dapat disebabkan
oleh defisiensi ADH (DI sentral atau neurogenik) atau oleh ketidakpekaan ginjal terhadap ADH
(Nephrogenic DI). Gejala DI termasuk rasa haus yang parah, poliuria, dan polidipsia. Penderita yang
mampu minum mengonsumsi banyak air untuk menjaga keseimbangan cairan. Pasien yang tidak
dapat minum secara adekuat menjadi dehidrasi dengan cepat dan meninggal jika tidak diobati.
Diagnosis DI ditegakkan jika pasien dengan poliuria memiliki osmolalitas urin yang relatif rendah
meskipun osmolalitas plasma meningkat. Untuk mendeteksi kondisi ini, terkadang pasien harus
diminta untuk berhenti minum sementara dalam pengaturan yang diawasi. Dosis vasopresin subkutan
akan menyebabkan osmolalitas urin meningkat secara neurogenik tetapi tidak pada DI nefrogenik.
Penyebab umum DI neurogenik termasuk bedah saraf, trauma kepala, dan lesi infiltratif atau
neoplastik di daerah hipofisis-hipothalamus (lihat KCC 17.1) atau di ventrikel ketiga. Menariknya, lesi
pada hipofisis posterior tidak menyebabkan DI kecuali jika lesi cukup tinggi pada tangkai hipofisis
untuk mengakibatkan degenerasi retrograd neuron hipothalamus pada nukleus supraoptik dan
paraventrikular (lihat Gambar 17.5). Ini menunjukkan neuron di nucleus ini mampu melepaskan
vasopresin di lokasi selain hipofisis posterior. Pengobatan DI adalah dengan pemberian analog
vasopresin sintetis subkutan atau intranasal.
Pada syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH), produksi ADH berlebih menyebabkan
natrium serum rendah (hiponatremia), bersamaan dengan peningkatan osmolalitas urin yang tidak
tepat. Perhatikan bahwa hiponatremia dengan peningkatan osmolalitas urin tidak selalu disebabkan
oleh SIADH, dan juga dapat terlihat pada hipovolemia atau keadaan edematosa seperti gagal jantung
atau sirosis.

SIADH dapat disebabkan oleh banyak kondisi neurologis dan non-neurologis, termasuk trauma kepala,
meningitis, dan berbagai gangguan neurologis lainnya, gangguan paru, efek samping pengobatan, dan
neoplasma yang mensekresi ADH. Hiponatremia parah dapat menyebabkan lesu, koma, atau kejang.
Jika SIADH adalah penyebab hiponatremia, harus diobati dengan pembatasan asupan cairan setiap
hari. Perawatan juga dapat mencakup vaprisol, yang bertindak sebagai penghambat vasopresin. Pada
kasus yang parah, infus larutan garam hipertonik kadang-kadang digunakan, tetapi hati-hati untuk
tidak mengoreksi hiponatremia terlalu cepat karena mielinolisis pontine sentral dapat terjadi dari
pendekatan ini.

Beberapa kondisi dapat menyebabkan munculnya SIADH dan DI secara simultan pada satu pasien.
Misalnya, setelah pembedahan di daerah hipofisis kadang-kadang ada respons triphasic, dengan DI
segera setelah pembedahan, diikuti oleh SIADH, dan akhirnya muncul kembali DI, yang kemudian
dapat membaik secara bertahap. Pasien dengan gangguan intrakranial lain, seperti perdarahan
katastropik atau infark, mungkin awalnya mengalami SIADH. Jika kemudian terjadi kematian otak,
semua produksi ADH berhenti, mengakibatkan DI.

PANHYPOPITUITARISM
Kekurangan beberapa hormon hipofisis dapat terjadi pada beberapa kondisi pada daerah hipofisis dan
hipothalamus. Ketika semua hormon hipofisis terlibat, kondisinya disebut panhypopituitarism.
Penyebab defisiensi ACTH hipokortisolisme, disertai rasa lelah, lemah, nafsu makan menurun, dan
gangguan respon stres yang mengakibatkan hipotensi, demam, hipoglikemia, dan memiliki tingkat
kematian tinggi. Defisiensi TSH menyebabkan hipotiroidisme (lihat KCC 17.1), dan defisiensi ADH
menyebabkan diabetes insipidus (lihat KCC 17.2). Defisiensi LH dan FSH menyebabkan
hipogonadisme, termasuk penurunan libido, amenore, dan infertilitas. Kekurangan GH pada anak
menyebabkan perawakan pendek yang tidak normal. Prolaktin defisiensi pada wanita menyebabkan
ketidakmampuan untuk menyusui, dan defisiensi oksitosin bisa menyebabkan gangguan produksi
susu. Ada beberapa kemungkinan penyebab panhypopituitarism, namun penyebab tersering yaitu
tumor hipofisis primer dan pengobatannya. Lesi lain di wilayah ini termasuk (lihat KCC 17.1) large,
nonfunctioning pituitary adenomas, meningioma, kraniofaringgioma, tumor hipothalamus,
metastasis, dan proses infiltratif lainnya, termasuk sarkoidosis, hipofisitis limfositik, infeksi, dan
gangguan autoimun. Untuk kasus yang jarang, bisa terjadi tumor hipofisis dapat mengalami
perdarahan spontan, yang menyebabkan pituitari apoplexy. Penderita pituitari apoplexy sering datang
dengan tiba-tiba sakit kepala, tanda meningeal, sindrom sinus kavernosus unilateral atau bilateral
(lihat KCC 13.7), kehilangan penglihatan, hipotensi, dan penurunan kesadaran. Panhypopituitarism
adalah gejala sisa umum dari pituitary apoplexy. Penyebab lain panhypopituitarism termasuk trauma
kepala, pembedahan, terapi radiasi, infark hipofisis, nekrosis hipofisis postpartum (sindrom Sheehan),
dan kelainan bawaan.

Panhypopituitarism diobati dengan penggantian hormon hipofisis eksogen. Insufisiensi ACTH diobati
dengan pemberian steroid harian seperti prednison atau hidrokortison, dengan peningkatan dosis
yang diberikan dalam situasi stres seperti infeksi atau pembedahan. Diabetes insipidus diobati dengan
analog ADH sintetis, dan hipotiroidisme diobati dengan sintesis hormon tiroid. Hipogonadisme diobati
dengan kombinasi testosteron atau estrogen-progesteron, dan kesuburan terkadang dapat dicapai
dengan LH dan terapi substitusi FSH. Penggantian GH digunakan pada anak-anak untuk meningkatkan
pertumbuhan dan pada orang dewasa karena efek menguntungkan pada profil lipid dan sistem lain.’

Panduan Studi Anatomi Singkat

1. Hipofisis dan hipothalamus menghubungkan sistem saraf melalui keduanya dengan komunikasi
sinaptik dan humoral serta berbagai sistem lain di dalam tubuh. Kelenjar pituitari terhubung ke bagian
bawah hipothalamus melalui tangkai hipofisis (lihat Gambar 17.2). Lokasi ini Kelenjar pituitari tepat di
bawah kiasma optikus dapat menyebabkan kompresi dari penyilangan serabut saraf optik oleh tumor
daerah hipofisis, menyebabkan klasik bitemporal hemianopia atau defisit visual lainnya (lihat Gambar
11.15).
2. hipothalamus terletak di bawah talamus dan dapat dibagi dari anterior ke posterior ke daerah
preoptik, anterior (supraoptik) regio, regio tengah (tuberal), dan regio posterior (mammillary). Itu
hipothalamus juga dapat dibagi dari medial ke lateral menjadi daerah periventrikular, daerah
hipothalamus medial, dan daerah hipothalamus lateral. (lihat Gambar 17.3, 17.4). Tabel 17.1
mencantumkan nucleus utama hipothalamus.
3. hipothalamus berpartisipasi dalam berbagai sistem saraf dan non-saraf yang terutama mengatur
homeostasis melalui beberapa putaran umpan balik yang kompleks. hipothalamus berpartisipasi
dalam fungsi-fungsi berikut:
A. Kontrol homeostatis atas nafsu makan, haus, termoregulasi, tidur-bangun
siklus, dan hasrat seksual
B. Pengendalian endokrin
C. Sistem saraf otonom
D.Sistem limbik (lihat Bab 18)
4. Nucleus utama dan koneksi hipothalamus meliputi:
A. Nukleus paraventrikel, inti dorsomedial, dan lateral dan hipothalamus posterior, yang mengontrol
fungsi otonom (lihat Gambar 13.10, 17.3, dan 17.4)
B.Input limbik ke badan mammillary dari formasi hipokampus melalui forniks (lihat Gambar 18.9 dan
18.13)
C. Keluaran limbik dari badan mammillary melalui mammillothalamic saluran ke inti thalamic anterior
(lihat Gambar 18.9)
D.Koneksi limbik timbal balik dengan amigdala melalui stria terminalis dan jalur ventral amygdalofugal
(lihat Gambar 18.17)
E.Pengendalian ritme sirkadian oleh nukleus suprachiasmatic (lihat Gambar 17.3 dan 17.4)
F.Pelepasan oksitosin dan vasopresin oleh nukleus supraoptik dan paraventrikel ke dalam hipofisis
posterior (lihat Gambar 17.5 dan 17.6) 816 Bab 17

KASUS 17.1 MOON FACIES, ACNE, AMENORRHEA, DAN HIPERTENSI

KELUHAN UTAMA
Seorang wanita berusia 33 tahun datang ke klinik endokrin dengan banyak keluhan, termasuk
obesitas trunkal, jerawat, amenore, dan hipertensi.
RIWAYAT
Gejala telah dimulai 3 tahun sebelumnya dengan bertambahnya rambut wajah, timbulnya jerawat
baru, terutama penambahan berat badan 45 pon di perut, mudah memar, keringat berlebih, dan
striae di kulitnya. Dua tahun sebelum muncul gejala, periode menstruasinya berhenti, dan dia
menderita hipertensi yang membutuhkan pengobatan. Selama beberapa bulan terakhir dia menjadi
mudah tersinggung dan tertekan, dan mengalami penurunan energi, dengan kesulitan berjalan
menaiki tangga.
PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan umum: Wajah bulat ("wajah bulan"), badan obesitas dengan lemak "punuk kerbau" di
bagian posterior leher, dan kaki kurus.
Tanda vital: T = 98 ° F, BP = 125/85.
Leher: Lentur, gemuk. Tiroid tidak membesar.
Paru-paru: Jelas.
Payudara: Tidak ada massa.
Jantung: Denyut teratur tanpa murmur.
Abdomen: Obesitas; bising usus yang normal; tidak ada massa.
Ekstremitas: Tidak ada jari bengkak atau edema.
Kulit: Wajah kasar, dengan bulu wajah, striae abdominalis, ekimosis, dan kulit tampak tipis di
beberapa area.
Genitalia: Wanita normal.
Pemeriksaan neurologis: Status mental normal, saraf kranial, pemeriksaan motorik, refleks,
koordinasi, gaya berjalan, dan sensasi.
DIAGNOSA DAN LOKALISASI AWAL
1. Atas dasar gejala dan tanda ditampilkan dalam huruf tebal di atas, apakah sindrom endokrinologis
pasien ini? Sindrom ini disebabkan oleh kelebihannya hormon?
2. Apa kemungkinan lokalisasi untuk gangguan ini?

Diskusi
Gejala dan tanda utama dalam kasus ini adalah:
• Obesitas batang tubuh, bertambahnya rambut wajah, timbulnya jerawat baru, mudah memar,
keringat berlebih, kemerahan dan striae kulit, amenore, hipertensi, mudah tersinggung dan
depresi, penurunan energi, dan kesulitan berjalan menaiki tangga
1. Gambaran klinis ini semuanya khas dari sindrom Cushing (lihat KCC 17.1).
Dengan tidak adanya pemberian glukokortikoid eksogen, sindrom Cushing disebabkan oleh produksi
kortisol berlebih oleh korteks adrenal.
2. Sindrom Cushing dapat disebabkan oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau ekstrapituitari atau oleh
tumor adrenal. Penyebab tersering adalah ACTHsecreting pituitary adenoma (penyakit Cushing).
HASIL UJI AWAL
Tingkat kortisol bebas pasien dalam urin adalah 410 µg / dl (normalnya <70). Tes penekanan
deksametason satu malam dosis rendah tidak sepenuhnya menekan kortisol bebas pasien di urine,
tetapi tes penekanan deksametason dosis tinggi berhasil. Kadar ACTH serum adalah 35 pg / ml
(normalnya adalah 6-86 pg / ml), yang mana tidak rendah meskipun tingkat kortisol tinggi. Pasien
memiliki MRI scan dengan perhatian khusus pada daerah hipofisis, yaitu sepenuhnya normal.
1. Bagaimana hasil ini membantu status lokal?
2. Apa yang disarankan oleh pemindaian MRI tentang diagnosis tersebut?
3. Tes apa yang bisa dilakukan untuk lebih mempersempit lokalisasi?

Diskusi
1. Peningkatan kortisol urin, dengan penekanan hanya dengan tes deksametason dosis tinggi,
menunjukkan adanya adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH (lihat KCC 17.1). Ingatlah bahwa
sumber ACTH berlebih nonpituitari biasanya tidak ditekan oleh tes dosis tinggi, sedangkan sumber
sumber pituitari berkurang. Untuk mendukung lebih lanjut diagnosis tumor hipofisis yang mensekresi
ACTH, dia memiliki tingkat ACTH yang normal meskipun mengalami peningkatan kortisol,
menunjukkan bahwa sekresi ACTH tidak dalam penghambatan umpan balik normal (lihat Gambar
17.7).
2. MRI normal menunjukkan bahwa jika terdapat tumor hipofisis, hal itu harus mikroadenoma kecil,
mungkin kurang dari 0,5 sampai 1 mm dalam diameter.
3. Pengambilan sampel sinus petrosal (lihat KCC 17.1) dapat digunakan untuk memastikan kelebihan
ACTH tersebut berasal dari sumber hipofisis dan seringkali dapat menentukan sisi mana hipofisis
mengandung adenoma.

SAMPEL SINUS PETROSAL

Pengambilan sampel sinus petrosal dilakukan, di mana kateter diteruskan dari vena femoralis melalui
vena kava ke vena jugularis interna, hingga akhirnya mencapai kanan dan kiri sinus petrosal inferior.
Posisi ujung kateter kemudian dikonfirmasi dengan injeksi sedikit pewarna radiopak melalui setiap
kateter (Gambar 17.8). ACTH dasar di sinus petrosal inferior (dalam pikogram per mililiter) adalah 573
di kanan dan 31 di kiri, dengan ACTH secara periferal mengukur 26. Lima belas menit setelah
pemberian CRH sistemik, ACTH dengan jumlah 20.100 di kanan, 560 di kiri, dan 255 di periferal.
1. Di mana CRH biasanya diproduksi, dan bagaimana cara mencapai hipofisis anterior?
2. Bagaimana hasil ini membantu pelokalan lebih jauh?

Diskusi
1. CRH diproduksi di hipothalamus dan dibawa ke
hipofisis anterior oleh sirkulasi portal hipofisial (lihat
Gambar 17.5, 17.7).
2. ACTH baseline yang sangat tinggi pada sinus
petrosal dibandingkan dengan perifer menegaskan
sumber hipofisis untuk hipersekresi ACTH. Respon asimetris yang dramatis terhadap CRH semakin
melokalisasi kelebihan sekresi ACTH ke bagian kanan kelenjar pituitari.

BEDAH TRANSSPENOIDAL
Pasien dirawat di rumah sakit untuk operasi transsphenoidal pada kelenjar pituitari. Dengan anestesi
umum, sebuah sayatan dibuat pada mukosa di bawah bibir atas, dan bibir ditarik ke atas sehingga
spekulum bisa dimasukkan melalui sayatan ke saluran hidung. Dengan cara ini, akses diperoleh ke
sinus sphenoidal. Posisi dalam kaitannya dengan sella turcica dikonfirmasi dengan penggunaan
radiografi fluoroskopi lateral. Mukosa sinus sphenoidal kemudian dilepas untuk mengekspos atap
tulang sinus sphenoidal, atau dasar sella turcica (lihat Gambar 12.1). Ini ditembus oleh bor kecil dan
alat tulang untuk menampakkan dura. Sebuah sayatan di dura memberikan akses ke kelenjar pituitari,
yang diperiksa dan tidak menunjukkan bukti tumor yang jelas. Beberapa sampel jaringan kecil
dikeluarkan dari kanan hipofisis anterior dan dikirim ke patologi untuk pemeriksaan segera
menggunakan bagian beku. Salah satunya berisi mikroadenoma hipofisis berukuran kecil.
Kondisi pasien paska operasi membaik, tanpa masalah penglihatan atau defisit neurologis lainnya.
Namun, pada malam hari setelah operasi ia mulai mengalami peningkatan keluaran urin,
menghasilkan 2.000 cc urin dalam 8 jam. Natrium serum naik dari 134 menjadi 146 mM (normal
adalah 135-145 mM), berat jenis urin rendah, pada 1.001, dan dia merasa sangat haus.
1. Apa yang berhubungan dengan sindrom neuroendokrinologis dengan poliuria, polidipsia, haus
meningkat, dan meningkat osmolalitas serum tanpa peningkatan urin yang sepadan osmolalitas?
Penurunan yang bisa terjadi pada hormon hipofisis menyebabkan perubahan ini?
2. Di mana badan sel dari neuron yang memproduksi letak hormon ini, dan di mana hormon
dilepaskan ke sirkulasi?
Diskusi
1. Pasien mengalami diabetes insipidus (DI) setelah operasi di daerah hipofisis (lihat KCC 17.2). DI
disebabkan oleh pelepasan ADH yang tidak mencukupi (vasopresin).
2. Vasopresin disintesis dalam neuron di nucleus supraoptik dan paraventrikular dari hipothalamus
dan diangkut melalui akson melalui tangkai hipofisis ke hipofisis posterior, di mana ia dilepaskan ke
sirkulasi (lihat Gambar 17.5).
HIPONATREMIA
Pasien dirawat dengan injeksi DDAVP analog vasopresin sintetik, yang segera menyebabkan
penurunan keluaran urin. Diabetes insipidusnya kemudian sembuh secara spontan keesokan harinya,
tidak memerlukan suntikan lebih lanjut. Namun, beberapa hari berikutnya, natrium serum turun
menjadi 125 mM (normal adalah 135-145 mM), dan berat jenis urin adalah 1,020, tidak rendah. Dia
tidak menunjukkan tanda-tanda edema atau hipovolemia.
1. Sindrom neuroendokrinologi apa yang dapat menyebabkan hiponatremia dengan osmolalitas urin
yang normal atau meningkat?
2. Kelebihan hormon hipofisis bertanggung jawab untuk kondisi ini?

Diskusi
1. Hiponatremia pasien pada saat ini kemungkinan besar disebabkan oleh SIADH pasca operasi (lihat
KCC 17.2).
2. Kondisi ini disebabkan oleh pelepasan ADH yang berlebihan.

Perjalanan klinis
Pasien dirawat dengan pembatasan asupan air, dan natrium yang meningkat secara bertahap
dinormalisasi. Segera setelah itu dia kembali menderita diabetes insipidus (respon triphasic; lihat KCC
17.2), yang membutuhkan pengobatan dengan DDAVP selama beberapa bulan. Pasien kemudian
membaik, mencapai tingkat kortisol normal, dan ciri cushingoidnya berangsur-angsur hilang. Satu
bulan pasca operasi menstruasi normal kembali. Sembilan bulan setelah operasi dia telah kehilangan
25 pon, tidak lagi memiliki wajah bulan, hanya memiliki jerawat ringan, dan striae perut telah
memudar. Dia juga tidak lagi mudah marah atau depresi, tetapi sebaliknya memiliki suasana hati yang
lebih tenang dan tingkat energi yang meningkat.

KASUS 17.2 IMPOTENSI, ANOREXIA, POLYURIA, PANDANGAN KABUR, NYERI KEPALA, DAN
GANGGUAN PENDENGARAN
KELUHAN UTAMA
Selama periode 6 bulan, seorang pria berusia 49 tahun menemui dokternya untuk berbagai keluhan
termasuk impotensi, anoreksia, poliuria, penglihatan kabur, sakit kepala, dan gangguan pendengaran.
RIWAYAT
Enam sampai dua belas bulan sebelum timbul gejala, pasien telah berkembang menjadi impotensi,
termasuk tidak ada ereksi pagi dan penurunan dorongan seksual. Dia juga mengalami kelelahan, dan
kesehariannya kebutuhan tidur meningkat dari 6 jam menjadi 12 jam, dengan tidur siang. Daya tahan
ototnya menurun, dan dia menjadi tidak toleran terhadap suhu dingin. Lima atau enam minggu
sebelum evaluasi, dia mulai mengalami peningkatan sakit kepala di atas verteks kepalanya, dengan
cahaya yang mengganggu matanya. Pendengarannya menurun, terutama di sisi kanan, sehingga sulit
untuk dipahami percakapan telepon di kantor, dan dia mengalami pandangan kabur. Dia juga
mengalami peningkatan rasa haus, minum sekitar 1 galon setiap malam dan buang air kecil hingga 16
kali. Akhirnya, dia telah menandai anoreksia, tanpa minat pada makanan, dan kehilangan 22 pon
selama 3 minggu sebelum presentasi.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital: T = 99,4 ° F, P = 80, BP = 110/70.
Leher: Lentur tanpa bising.
Paru-paru: Jelas.
Jantung: Denyut teratur tanpa murmur, derap, atau gesekan.
Abdomen: Bunyi usus yang normal; tidak sabar.
Ekstremitas: Tidak ada edema.
Kulit: Normal.
Genitalia: Sedikit penurunan volume testis secara bilateral.
Pemeriksaan neurologis:
STATUS MENTAL:
Waspada dan berorientasi × 3. Bahasa normal dan memori.
SARAF KRANIAL: Normal, kecuali untuk ketajaman visual 20/200
di sebelah kanan, 20/40 di sebelah kiri dengan bidang yang utuh, dan pendengaran menurun tajam di
sebelah kanan, dengan udara konduksi lebih besar dari konduksi tulang.
MOTOR: Nada normal. Kekuatan 5/5 seluruhnya.
REFLEKS:
KOORDINASI: Normal pada jari-ke-hidung dan tumit-ke-tulang kering penguji.
GAIT: Berbasis agak lebar (sekunder akibat patah tulang kaki lama).
SENSOR: Pinprick normal, suhu, getaran, dan posisi normal

LETAK LESI ABNORMALITAS HIPOFISIS – HYPOTHALAMIC

1. Defisiensi hormon hipofisis apa yang dapat menyebabkan kelainan berikut yang terlihat pada
pasien ini?
a. Poliuria, polidipsia, dan rasa haus yang berlebihan
b. Impotensi, dengan penurunan volume testis bilateral
c. Intoleransi dingin
d. Kelelahan dan penurunan daya tahan otot
e. Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan
2. Bagaimana informasi ini membantu menentukan lokasi lesi? Apakah lesi di daerah hipothalamus
juga dapat menyebabkan penurunan nafsu makan?

Diskusi
Kekurangan hormon hipofisis berikut dapat menyebabkan kelainan:
1. a. Defisiensi ADH (vasopresin)
b. Defisiensi LH dan FSH
c. Defisiensi TSH
d. Defisiensi TSH atau ACTH
e. Kekurangan ACTH
2. Pasien ini memiliki bukti klinis panhypopituitarism (lihat KCC 17.3). Itu adanya defisiensi ADH
menunjukkan bahwa lesi meliputi setinggi tangkai hipofisis atau hipothalamus (lihat KCC 17.2). Selain
kekurangan ACTH, penurunan nafsu makan juga bisa disebabkan oleh lesi yang melibatkan
hipothalamus lateral (lihat KCC 17.1). Perlu diperhatikan, bagaimanapun juga penurunan nafsu makan
saja adalah temuan yang sangat tidak spesifik dan dapat disebabkan oleh banyak gangguan medis.

HASIL TES LABORATORIUM

Tes laboratorium yang ditunjukkan pada tabel di bawah ini
dilakukan, mengkonfirmasikan bahwa pasien memiliki kadar
LH, FSH, testosteron, tiroksin, dan kortisol yang rendah.
Peningkatan natrium serum dan Osmolalitas serum, dengan
osmolalitas urin rendah, konsisten dengan DI. Menariknya,
kadar prolaktin sedikit meningkat bukannya menurun.
Meskipun dapat menyebabkan peningkatan prolaktin banyak
penyebabnya, (termasuk hipotiroidisme, yang dialami pasien ini memiliki) satu kemungkinan
tambahan, mengingat fakta bahwa lesi hipothalamus dicurigai berdasarkan keberadaannya dari DI,
adalah bahwa adanya lesi hipothalamus dapat menyebabkan penurunan produksi PIF (dopamin) (lihat
Tabel 17.2; KCC 17.1). Kadar hormon pertumbuhan dan oksitosin tidak diukur, dan tingkat IGF-1
(somatomedin C) normal.
Selain temuan neuroendokrin tersebut, pasien ini mengalami penurunan pendengaran dengan pola
sensorineural (lihat KCC 12.5) terutama di sisi kanan, penurunan ketajaman penglihatan, sakit kepala,
dan ketakutan dipotret.
1. Ruang apa yang dibagi oleh hipothalamus–daerah hipofisis, saraf akustik, dan saraf optik?
2. Apa saja kemungkinan diagnosisnya?

Diskusi
Gejala dan tanda tambahan utama (non-endokrin) dalam kasus ini adalah:
• Penurunan pendengaran, terutama di sisi kanan (konduksi udara lebih besar dari konduksi tulang)
• Ketajaman visual 20/200 di kanan, 20/40 di kiri
• Sakit kepala, dengan cahaya yang mengganggu mata
1. Ruang subarachnoid dibagi menjadi daerah hipothalamus-hipofisis dan saraf kranial. Patologi di
ruang subarachnoid juga bisa menjelaskan adanya sakit kepala dan fotofobia, yang merupakan tanda-
tandanya iritasi meningeal (lihat Tabel 5.6). Panhypopituitarism pada pasien ini menunjukkan lesi di
daerah hipothalamus atau hipofisis. ada beberapapetunjuk tetapi tidak ada bukti pasti bahwa lesi
terutama melibatkan hipothalamus daripada hipofisis, termasuk adanya diabetes insipidus dan fakta
bahwa kadar prolaktin meningkat daripada menurun.
Keterlibatan CN II dapat disebabkan oleh perluasan lokal langsung dari lesi hipothalamus atau
hipofisis, daripada menyebar melalui cairan serebrospinal; Namun, keterlibatan CN VIII tidak dapat
dijelaskan secara lokal langsung perpanjangan. Oleh karena itu, lesi pada hipothalamus atau hipofisis,
meluas ke dalam ruang subarachnoid untuk melibatkan CN II dan VIII, harus dipertimbangkan.
2. Kemungkinan lesi yang melibatkan area ini termasuk penyakit metastasis dan gangguan
peradangan atau infeksi kronis seperti sarkoidosis atau tuberkulosis.

Perjalanan Klinis dan Neuroimaging

Pemindaian MRI otak menunjukkan lesi besar pada hipothalamus, dengan beberapa keterlibatan
saluran optik secara bilateral (Gambar 17.2A, B, halaman 813).
Peningkatan abnormal terlihat pada septum pellucidum juga disarankan bahwa lesi mungkin
menyebar melalui jalur CSF. Pasien dirawat di rumah sakit dan menjalani pungsi lumbal (lihat KCC
5.10), dengan CSF menunjukkan peningkatan protein sebesar 82 (normal adalah 15-45), glukosa
normal, tidak ada sel darah merah, dan peningkatan jumlah sel darah putih CSF sebesar 18 (normal
<5), dengan 93% limfosit (lihat Tabel 5.7, 5.9). Sitologi CSF mencurigakan untuk limfoma tetapi tidak
pasti. Pengulangan pemeriksaan CSF juga memberikan hasil yang tidak pasti. Oleh karena itu, pasien
menjalani biopsi jarum setingkat lesi di septum pellucidum (Gambar 17.2A, B) menggunakan tangan
kanan. Pendekatan stereotaktis frontal (lihat KCC 16.4). Analisis patologis menunjukkan limfoma sel
(lihat KCC 5.8). Tes HIV telah dilakukan dan hasilnya negatif. Pasien dirawat karena
panhypopituitarism (lihat KCC 17.3) dengan semprotan hidung vasopresin sintetis (DDAVP) untuk
diabetes insipidusnya, (2) steroid prednison untuk hipoadrenalismenya, (3) terapi penggantian
hormon tiroid untuk hipotiroidisme, dan (4) testosteron untuk impotensi dan hipogonadisme.
Limfoma tersebut diobati dengan siklus infus berulang kemoterapi dengan metotreksat sebulan
sekali, dengan respon yang sangat baik dan tidak ada toksisitas yang besar. Setelah 1 bulan
pendengarannya di telinga kanan sudah membaik, dan dia tidak lagi sakit kepala. Setelah 2 bulan,
penglihatannya hilang membaik, dan dia kembali bekerja. Pemindaian MRI tindak lanjut menunjukkan
selesai hilangnya lesi yang meningkatkan. Dua tahun kemudian MRI scan menunjukkan peningkatan
berulang di lokasi asli, serta peningkatan pial di sepanjang pons dan otak tengah. CSF menunjukkan
sel limfoma. Terapi pasien ditukar ke rejimen kemoterapi yang berbeda, dan lesi pada MRI
menghilang lagi. Pada pemeriksaan terakhir, 3 tahun setelah diagnosis, dan terus membaik.

KASUS 17.3 SEORANG ANAK DENGAN EPISODE TERTAWA DAN PERILAKU AGRESIF
MINICASE
Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dibawa ke ahli saraf karena episode tawa dan masalah perilaku
yang tidak biasa. Ketika dia berumur 2 tahun, dia mulai mengalami episode cekikikan, terkadang
diikuti dengan tawa dan gemericik suara, mata mengarah ke atas, dan lengkungan kiri atas bibir.
Durasi episode bervariasi dari 4 detik hingga satu dan setengah menit, dan episode yang lebih lama
sering disertai dengan tidak responsif, sedikit gemetar pada anggota badan dan inkontinensia urin.
Episode terjadi dari satu sampai lima kali per hari. Di antara episode-episode tersebut, dia sering
mengalami masalah perilaku dengan ledakan agresi. Setelah beberapa tahun, ia juga mengalami
gangguan kognitif, yang menyebabkannya menghadiri sekolah khusus. Berdasarkan penilaian
neuropsikologis ketika berusia 4 tahun seperti anak berusia 20-bulan. Pemeriksaan neurologis
didapatkan perilaku hiperaktif, berlari dan melompat-lompat di sekitar ruangan, dan didapatkan sulit
fokus, tetapi selain hal itu biasa-biasa saja. Pemindaian MRI otak dilaporkan normal.

LETAK LESI DAN DIAGNOSIS BANDING

1. Jenis episode apa yang biasanya menyebabkan tidak responsif sementara, dengan mata mengarah
ke atas, anggota tubuh gemetar dan inkontinensia (lihat KCC 18.2)?
2. Sistem otak umum apa yang terlibat dalam perilaku emosional seperti tertawa dan agresi?
3. Bagaimana sistem ini terhubung dengan hipothalamus? Apakah lesi di hipothalamus dapat
menyebabkan kelainan yang terlihat pada pasien ini?

Diskusi
Gejala dan tanda utama dalam kasus ini adalah:
• Episode tertawa, mata menoleh, tidak responsif, anggota tubuh gemetar dan inkontinensia
• Masalah perilaku dengan ledakan agresif
• Gangguan kognitif
1. Episode pasien tidak responsif sementara, mata mengarah ke atas, anggota badan gemetar dan
inkontinensia urin paling cocok dengan kejang epilepsi, yang mana kita akan mempelajari lebih lanjut
di Bab 18 (lihat KCC 18.2).
2. Seperti yang juga akan kita pelajari di Bab 18, sistem limbik memainkan peran penting peran dalam
perilaku emosional.
3. hipothalamus dan sistem limbik saling berhubungan erat, termasuk hubungan antara hipokampus
dan hipothalamus melalui forniks, penonjolan dari badan mammillary ke gyrus cingulata melalui
thalamus, dan hubungan antara hipothalamus dan amigdala melalui jalur stria terminalis dan ventral
amygdalofugal.
Seperti yang kami sebutkan sebelumnya dalam bab ini saat membahas jalur hipothalamus-limbik,
hamartoma hipothalamus adalah tumor langka yang dapat menyebabkan kejang gelastik (tertawa).
Kejang ini telah terbukti muncul dari aktivitas listrik abnormal di jaringan hamartoma, yang menyebar
ke struktur sistem limbik lainnya selama kejang. Penderita hamartoma hipothalamus juga sering
mengalami masalah perilaku di antara kejang tersebut sebagai agresi, kemungkinan besar disebabkan
oleh kerusakan kronis pada sistem limbik. Demikian pula, penurunan kognitif mungkin disebabkan
oleh seringnya kerusakan otak sirkuit dengan aktivitas kejang abnormal.

Perjalanan klinis dan Neuroimaging

Untuk menentukan sifat episode, pasien menjalani perekaman electroencephalogram (EEG) dengan
video simultan, yang dikonfirmasi bahwa episodenya adalah kejang gelastik. Meskipun MRI
sebelumnya dilaporkan normal, data tersebut tidak dapat digunakan sehingga dilakukan MRI otak
ulang (Gambar 17.3 A, B, halaman 814). MRI ini menunjukkan lesi massa halus di hipothalamus kanan
yang sesuai dengan hipothalamus hamartoma. Massa dapat terlihat memanjang dari hipothalamus
medial kanan ke ventrikel ketiga, dan merusak anatomi corpus mamillaris, mendorong corpus
mammillaris ke kanan ke bawah (lihat Gambar 17.3A).
Pasien dirawat dengan beberapa obat antikonvulsan, tapi tidak ada yang efektif dalam mengendalikan
kejang sepenuhnya. Sayangnya, selama > 10 tahun pasien terus mengalami kejang walau berbagai
perawatan termasuk bedah radio sterotaktik (lihat KCC 16.4) dan operasi konvensional untuk
hamartoma telah dilakukan. Pasien tidak mengalami pubertas dini, kelainan endokrinologis yang
umum didapatkan pada hipothalamus hamartomas, tetapi pasien mengalami hipotiroidisme karena
disfungsi dari hipothalamus.