LAPORAN PAGI

Senin, 27 Juli 2020

Sonia Rahma Anindyayati

Departemen Neurologi, RSUP Dr. Sardjito

Universitas Gadjah Mada
Pasien Masuk Neurologi
No Nama Usia Diagnosis Subdivisi Dokter

1 Ny. YSW 50 Cephalgia kronik progresif cum sindrom vertigo Infeksi dr. SK
mixed type onset subacute cum tanda iritasi
meningeal cum tanda lesi UMN bilateral ec susp
infeksi intrakranial
Pasien Konsul Neurologi
No Nama Diagnosis Subdivisi Dokter
 Identitas Pasien Keluhan Utama

• Nama : Ny. YSW

• Usia : 50 tahun nyeri kepala
• Status Pernikahan : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Tanjung Pinang
• Pekerjaan : Buruh
• Pendidikan : SMA
• Masuk RS : 25 Juli 2020
• Mr : 01.92.xx.xx
 Riwayat Penyakit Sekarang
3 bulan sebelum masuk Rumah
Sakit

• Pasien mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot di seluruh kepala,

intensitas ringan-sedang, frekuensi 1-2x/minggu, durasi <5 menit.
Keluhan hilang timbul, memberat saat aktivitas berat, membaik
dengan istirahat.
• Pasien beli obat warung paramex, nyeri kepala membaik.

Disangkal: pusing berputar, demam, pandangan dobel, pandangan kabur,pingsan, penurunan kesadaran, kejang,
muntah menyemprot, kelemahan sesisi, pelo, perot, penurunan BB drastis, gangguan prilaku, gangguan memori,
gangguan komunikasi, gangguan pendengaran, tinnitus
 Riwayat Penyakit Sekarang
2 minggu sebelum masuk Rumah 1 hari sebelum masuk Rumah
Sakit Sakit

• Pusing berputar dengan intensitas berat, dirasa
terus-menerus bertambah dengan menggerakkan
kepala disertai mual dan muntah.
• Nyeri kepala dengan tipe yang sama intensitas
sedang berat, frekuensi hampir setiap hari, durasi
terus-menerus.
• Ke puskesmas mendapat paracetamol dan
betahistin, keluhan menetap.
• Pusing berputar dan nyeri kepala menetap
dengan tipe dan intensitas sama disertai
pingsan 1x.
• Sebelum pingsan pasien posisi berdiri, kepala
berputar hebat, berkeringat seluruh tubuh,
sempat dibantu sebelum jatuh namun pasien
tidak merespon saat dipanggil.
• Durasi pingsan 10 menit, saat pingsan dan
setelah sadar pasien tidak ingat kejadian
• Setelah pingsan pasien dapat berkomunikasi
normal, pusing berputar berat menetap.

Disangkal:demam, pandangan dobel, pandangan kabur, kejang, muntah menyemprot, kelemahan sesisi, pelo,
perot, penurunan BB drastis, gangguan perilaku, gangguan memori, gangguan komunikasi, gangguan
pendengaran, tinnitus.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Hari masuk rumah sakit

• Pusing berputar menetap dengan intensitas berat, durasi terus menerus

disertai nyeri kepala cekot-cekot menyeluruh intensitas sedang dan mual
muntah.
• Pasien sulit membuka mata dan mengatakan pusing berputar semakin parah
bila membuka mata dan menggerakkan kepala.
• Pasien berobat ke UGD RSS

Disangkal: demam, pandangan dobel, pandangan kabur, kejang, pingsan, penurunan kesadaran, kejang, muntah
menyemprot, kelemahan sesisi, pelo, perot, penurunan BB drastis, gangguan prilaku, gangguan memori,
gangguan komunikasi, gangguan pendengaran, tinnitus
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat B20 tegak 2019. Terapi rutin menggunakan ARV sejak Juli 2019, berobat rutin ke UPD
• Riwayat hipertensi. Terapi rutin amlodipin 1x5mg namun tekanan darah belum terkontrol
• Riwayat flek paru terapi OAT 6 bulan dikatakan sembuh Januari 2020
• Disangkal:
• Demam
• Tumor
• Riwayat Diabetes melitus
• Riwayat Stroke
• Riwayat jarum sunti/NAPZA
• Riwayat pemakaian steroid
• Penurunan BB >10% dalam 3 bulan terakhir
• Riwayat infeksi THT
• Berhubungan seksual dengan bukan pasangan
• Trauma
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat suami dengan B20 meninggal tahun 2004

Disangkal
• Riwayat tumor/keganasan
• Riwayat hipertensi, diabetes, penyakit jantung, kolesterol, asam urat dan
stroke

Riwayat Psikososial
• Pasien tinggal sendiri, anak pasien tinggal dan bekerja di Bandung
• Pasien merantau dan bekerja sebagai buruh lepas, dengan perekonomian menengah
kebawah
• Pasien dengan BPJS PBI
Anamnesis Sistemik

 Sistem serebrospinal : Nyeri kepala onset kronik progresif cum pusing berputar
onset akut intensitas sedang berat kronik progresif
 Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
 Sistem respiratori : tidak ada keluhan
 Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
 Sistem genitourinari : tidak ada keluhan
 Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
 Sistem integumental : tidak ada keluhan
 Ringkasan Anamnesis

Wanita 30 tahun datang ke UGD dengan nyeri kepala intensitas sedang disertai
pusing berputar intensitas berat onset kronik progresif. Keluhan pusing berputar
disertai dengan mual, muntah dan pingsan. Pasien adalah penderita B20 dengan
terapi rutin ARV sejak Juli 2019, hipertensi dengan terapi amlodipine 1x5 mg, dan
OAT pada flek paru sembuh Januari 2020.
Diagnosis Sementara
Diagnosis Nyeri kepala onset kronik progresif cum pusing
Klinis berputar onset akut disertai mual, muntah dan pingsan

Diagnosis - Bangunan peka nyeri intrakranial

Topis - Cerebellum

Diagnosis
Suspek infeksi intrakranial
Etiologis

Diagnosis B20 on ARV, hipertensi stage II

Lain
 Pemeriksaan Fisik
(dilakukan tanggal 25/7/2020)
Status Generalis Kepala : Normocephalic, CA (-/-), SI (-/-)
Keadaan Umum : sedang, compos Leher : JVP normal, limfonodi tidak teraba
mentis, E4V5M6 Thorax : simetris, retraksi (-)
 Pulmo : ves +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Tanda-tanda Vital
TD : 168/98 mmHg  Jantung : S1-S2 regular, murmur (-)
Nadi : 86 x/menit, regular  Abdomen : peristaltik (+) Normal, timpani
RR : 20 x/menit, regular  Nyeri tekan (-) epigastrium
Suhu : 37.1 °C
SpO2 : 99% Ekstremitas : hangat, edema (-)
NPS : 4 Vertebrae : Gibbus (-) nyeri tekan (-)
ID pain : 0
 Ekstremitas

Pemeriksaan Neurologis
+ +
Kondisi Umum: sedang, compos mentis
GCS : E4V5M6 (compos mentis) +3 +3 normotonus
normotonus
Kepala : +3
normotrophy normotrophy
Pupil isokor, ∅ 3 mm/3 mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +3

+/+, Refleks batang otak intak

Nn. Craniales :dalam batas normal
Leher :
+3 +3
Tanda rangsang meningeal (+): kaku kuduk(+),
normotonus
Brudzinsky I-IV (-), Kernig (-) normotonus

Reflek dinding perut (-) normotrophy normotrophy

Sensibilitas : dalam batas normal +3 +3

Vegetatif : dalam batas normal Clonus -
- - -
gerak kekuatan
VSS : 27
Bebas Bebas 5.5.5 5.5.5 HDRS : 25 (sedang)
HRSA : 33 (berat)
Bebas Bebas 5.5.5 5.5.5
Tanda lesi serebellar
• Nystagmus +/+ horizontal bidireksional
• Dysdiadokinesis (-)
• Finger to finger normal
• Finger to nose normal
• heel to shin test normal
• HINTS Test: Head Impulse Test TVD, Nystagmus bidireksional (+), Test of skew (-)
• Romberg test TVD (pusing berputar)
• test fukuda TVD (pusing berputar)
• tandem gait TVD (pusing berputar)
Pemeriksaan
Laboratoriu
m Parameters Result Normal Range
Parameters Result Normal Range
25-07-2020
Leukocyte 9.64 4.50 – 11.50 Albumin 4.34 3.97 – 4.94
Eritrocyte 4.13 4.0 – 5.40
AST 32 < 32 U/L
Hb 12.7 12.0 – 15.0
ALT 45 < 33 U/L
HCt 37 35.0 – 49.0
MCV
BUN 16.10 6 – 20
89.6 80.0 – 94.0
MCH Kreatinin 0.95 0.5 – 0.9
30.8 26.0 – 32.0
Platelet 446 150 – 450 Natrium 136 136 – 145
Neutrofil 56.1 50 – 70 Kalium 3.19 3.5 – 5.00
Limfosit 33.6 18 – 42 Klorida 100 98 - 107
Monosit 8.9 2 - 11 PPT 16.2 2.20-2.55
Eosinofil 1.1 1–3
INR 1.28 1.6-2.4
Basofil 0.3 0–2
Procalsitonis <0.05 <0.05
Glucose 130 74 – 140
Elektrokardiografi
(25 Juli 2020)

Normal sinus rhythm,

86x/ menit
Rontgen Thorax 25/7/2020

• Pulmo tak tampak kelainan

• Besar Cor normal
 Diagnosis Akhir
Cephalgia kronik progresif cum sindrom vertigo mixed
Diagnosis type onset akut cum tanda iritasi meningeal cum tanda
Klinis lesi UMN bilateral

Diagnosis - Meninges
Topis - Cerebellum

Diagnosis - Suspek infeksi intracranial

Etiologis - Meningitis viral dd bakterial

Diagnosis B20 dengan ARV

Lain Hipertensi derajat II
Problem
• Penegakan diagnosis
• Pusing berputar
• Manajemen terapi
• Hipertensi
• Hipokalemia
Penatalaksanaan
Non Farmakologikal:
• Monitoring KU Plan
• Oksigen 3 lpm - MRI kepala kontras
- Konsul UPD Tropmed
Farmakologikal:
- LP
-IVFD NaCl 9.8% 16 tpm
- cek TORCH
-Inj. Dexa 5mg/6 jam tap off sesuai klinis
- cek CD4 (pasien B20 on ARV)
-In. Ranitidine 50 mg/12 jam
- BERA
-Inj. Ondansetron 4mg/8 jam
-Inj Paracetamol 1gr/8jam
-ARV 600mg/24 jam po
-Flunarizin 5 mg/24 jam po
-Amlodipin 10 mg/24 jam po
Prognosis
 Death : ad bonam
 Disease : ad malam
 Disability : ad bonam
 Discomfort : ad bonam
 Disatisfaction : ad bonam
 Destitution : ad bonam