Assalamualaikum Wr. Wb, Dr. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.

S(K)

Nuwunsewu Dokter, mohon maaf mengganggu waktunya. Saya Iswandi residen

Unit Stroke , mohon izin melaporkan Perpindahan Pasien dari IGD atas nama
Helena Poniyati usia 65 tahun dengan Cephalgia onset akut cum Hemiparesis
Sinistra cum PN VII et XII S UMN ec SNH OH 1 yang saat ini berada di *Unit Stroke
kamar 605

S
Keluhan Utama
Nyeri Kepala dan Kelemahan Anggota Gerak Kiri

7 Jam SMRS
Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kiri terasa lemas dan sulit digerakkan saat
sedang beraktivitas, muka terasa perot, bicara terasa pelo, dan mengeluhkan nyeri
kepala, pasien dibawa ke RSS dan mengalami muntah 1x
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala terutama kepala belakang bagian kanan,
cekotcekot hilang timbul, intensitas sedang, durasi 5 menit, setelah nyeri kepala
timbul lalu muncul kelemahan anggota gerak sebelah kiri

Disangkal : Kesemutan sesisi, gangguan bab/bak, mudah lupa

RPD
Hipertensi dengan obat rutin amlodipin
DM dengan obat rutin insulin
Riwayat perawatan sebelumnya di rss dikatakan stroke mata, dengan gejala sisa
gangguan penglihatan
Jantung (-)

O
KU GCS E4V5M6
TD 167/90 mmHg (MAP 115)
HR 100 x/menit
RR 18 x/menit
Suhu 36,5
SpO2 100 % RA
NPS 2-3

Status Neurologis
pupil isokor 3mm/3mm RC (+/+) RK (+/+)VOD NLP VOS 1/~
Meningeal singn : Kaku kuduk (-), Brudzinky I s.d IV (-)
Nn. Cranialis : PN VII et XII S UMN
Gerak dan Kekuatan :
5/4
5/4
RF :
+2/+3
+2/+3
RP :
-/-
-/+
Klonus : -/-
Sensiblitas sdn
Vegetatif dbn

Skoring 11/07/22
BI 80
ADL 6/18
IADL 7/14
SSGM 35
NIHSS 5
MMSE 25/30 (gg penglihatan)
MOCA INA 20/30 (gg penglihatan)

Hasil Lab 11/07/22

AE 5,12
Hb 14,6
AL 9,6
Net 72,4
Lim 20,6
Hct 43,2
AT 10,2
Alb 4,62
Na 135
K 3,98
Cl 97
Mg 1,82
Ca 2,4
GDS 260
BUN 17,6Cr 1,10
OT 35,4
PT 38,4
APTT/kontrol 33,0/31,2
PPT/kontrol 10/11
INR 0,91
Ddimer 203
Fibrinogen 389

Ro Thorax 11/07/22
-Awal edema pulmonum
-Pneumonia bilateral
-Cardiomegaly

HCTS 11/07/22
-Infark Cerebri Akut capsula interna dextra
-Atrofi cerebri disertai ventriculomegaly ex vacuo dextra
-Tak tampak kelainan pada intracerebi maupun intracerebelli
-Tak tampak kelainan pada neurocranium maupun viscerocranium

EKG 11/07/22
NSR 100 x/mnt

Problem
-Penegakan diagnosis
-Defisit neurologis
-Manajemen Terapi

Assesment
DK : Cephalgia onset akut cum Hemiparesis Sinistra cum PN VII et XII S UMN
DT : Lobus Frontalis Sinistra
DE : SNH OH 1

Plan Neuro
Inf NaCl 0,9 % 16 tpm
PO Paracetamol 500 mg/8jam
Cek Faktor Resiko + Urin Rutin

Plan UPD
Tunda Insulin
Cek GDBT dan GDP

Usul
PO CPG 1x75 mg
Konsul UPD Pulmo terkait pneumonia bilateral