SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Sekolah : SMK Kesehatan Insan Cendikia PALI

Kab/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir

Nama Kepala Sekolah : Haryadi,S,Pd

NIP/NIY : 201569005

Jabatan : Kepala Sekolah

Nomor Handphone : 081369632071

Alamat : Jln,Jendral Sudirman,Talang Ubi,PALI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Memang benar mendapat dana Program Sekolah Gratis melalui hibah dari
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Sumatera Selatan untuk
SMA/SMK/SLB/MA SWASTA dan MA Negeri, untuk Triwulan II, III dan IV Tahun
2017 yang langsung ditransfer ke rekening sekolah melalui Bank Sumselbabel, pada
tanggal..................................... 2018 sebesar Rp61.875.000,- (Enam puluh satu
juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) untuk keperluan operasional sekolah.

2. Bersedia mempertanggungjawabkan jumlah uang tersebut di atas dan

menyampaikan SPJ Ringkas kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
Selatan melalui Manajemen Program Sekolah Gratis Provinsi Sumatera Selatan
rangkap 2 (dua) set paling lambat 2 minggu setelah menerima dana.

3. Bertanggungjawab penuh baik fisik maupun keuangan apabila terjadi

kerugian Negara atas penggunaan dana dimaksud.

4. Bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang terkait data yang

disampaikan, penggunaan dan pertanggungjawaban dana hibah Program Sekolah
Gratis

5. Apabila dikemudian hari terdapat temuan oleh Tim Pemeriksa Internal

maupun Eksternal, temuan tersebut harus disetor ke Kas Daerah Provinsi Sumatera
Selatan Rekening No. 140-300-0001.

6. Apabila temuan sebagaimana dimaksud point 5 yang berakibat secara

hukum baik pidana maupun perdata, bersedia bertanggungjawab penuh berdasarkan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Talang Ubi, 2018
Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000

HARYADI,S.Pd
NIY : 201569005