FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA

KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

CIVFEST 2021 (CIVIL ENGINEERING FESTIVAL 2021)

No. * :

Nama Tim :

Judul Karya Tulis :

Nama Perguruan Tinggi :

Alamat Perguruan Tinggi :

Telepon :

Dosen Pembimbing
NIP
TTL Photo
1. No. Hp (3 × 4)
Tanda Tangan ………,…………2021

(_________________)

Nama Ketua
NIM
TTL Photo
2. No. Hp (3 × 4)
Tanda Tangan ………,…………2021

(______________________)
 Nama Anggota 1
NIM
TTL Photo
3. No. Hp (3 × 4)
Tanda Tangan ………,…………2021

(______________________)

Nama Anggota 2
NIM
TTL Photo
4. No. Hp (3 × 4)
Tanda Tangan ………,…………2021

(______________________)

..........,……………………..2021

Ketua Tim

(_________________________)

NIM.

NB :

 No.* diisi oleh Panitia