Nama : .........................................................................................................
NIP : .........................................................................................................
Pangkat : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Instansi/Perusahaan : .........................................................................................................
Nama : .........................................................................................................
NIP : .........................................................................................................
Pangkat : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Instansi/Perusahaan : .........................................................................................................
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Atasan Langsung)
________________________
NIP. ........................................
Catatan : 1) Atasan Langsung/Pendaftar calon Anggota PPK/PPS dapat mengisi keterangan pada baris isian yang telah
disediakan tanpa menulis atau mengetik ulang serta dilarang merubah format isian.
2) Beri tanda ( - ) di baris isian yang tidak menyangkut diri calon Anggota PPK/PPS.
3) ⁱ) diisi dengan nama kecamatan (untuk PPK) atau Kelurahan (untuk PPS)
4) *) Coret yang tidak diperlukan