Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................

NIP : .........................................................................................................

Pangkat : .........................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Instansi/Perusahaan : .........................................................................................................

Memberikan izin secara tertulis kepada :

Nama : .........................................................................................................

NIP : .........................................................................................................

Pangkat : .........................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Instansi/Perusahaan : .........................................................................................................

Sebagai Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)*/Panitia Pemungutan Suara


(PPS)* ................................................................................ⁱ selama dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Atasan Langsung)

________________________
NIP. ........................................

Catatan : 1) Atasan Langsung/Pendaftar calon Anggota PPK/PPS dapat mengisi keterangan pada baris isian yang telah
disediakan tanpa menulis atau mengetik ulang serta dilarang merubah format isian.
2) Beri tanda ( - ) di baris isian yang tidak menyangkut diri calon Anggota PPK/PPS.
3) ⁱ) diisi dengan nama kecamatan (untuk PPK) atau Kelurahan (untuk PPS)
4) *) Coret yang tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai