KOP SURAT KEMENTERIAN

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN DI BIDANG KEBIJAKAN TEKNIS PERTANAHAN,
TENURIAL, DAN PENGEMBANGAN PERTANAHAN
NOMOR………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah dan masih melaksanakan atau pengalaman kegiatan di bidang penataan

pertanahan paling kurang selama …………… tahun (2 tahun/3 tahun).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_____________, _____________ 20__

Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama

(nama lengkap)
NIP. ….