PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 1 PONTANG KABUPATEN SERANG
Jalan Kubang Puji Kec. Pontang 42192 Telp. (0254)
E-Mail : sman1_pontang@yahoo.co.id
SERANG

SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN BARANG

Pada hari ini, ……………………... Tanggal ………………………. Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Selamjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
Seragam Satpam Beserta Atribut apabila PIHAK PERTAMA telah berhenti bekerja, sebagaimana
rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA.
Demikian Surat Perjanjian Pengembalian Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontang, September 2021

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
BENDAHARA BOS SMAN 1 PONTANG

EDI KOCOWAHONO ……………………………………….

NIP. 196807211995121003