Tanggal

Kepada
PT. Bank Syariah Mandiri
Di ………………..

Perihal: PERMOHONAN RESTRUKTURISASI

………

Assalaamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : BUDI AMRIZAL
NIK : 1271112706720001
Alamat : Jl. Suka Kasih No. 10 Medan
No.telepon : +62 813-6149-2640
No. Rek : 7129124169 (isi dengan rekening pembiayaan)

Dengan ini mewakili perusahaan PT .................................... yang beralamat di

............................................................. (diisi apabila pembiayaan a.n. Badan Hukum atau di
hapus apabila nasabah perorangan)

Dengan ini mengajukan permohonan perlakuan khusus sesuai ketentuan bank yang berlaku
atas fasilitas pembiayaan saya yang ada di Bank Syariah Mandiri Cabang ...........................
di Kota ............... Saya mengajukan permohonan ini karena *akibat pandemik covid-19.

Demikian Surat Permohonan ini, mohon bantuan dan tindak lanjut dari Bapak/Ibu pada
kesempatan pertama.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

.............. , .................... 20..

Ttd** Ttd

BUDI AMRIZAL AGUSTINA LUBIS

*dapat diisi dengan kondisi nasabah saat ini

**Apabila perusahaan dapat diisi sesuai pihak yang sesuai