SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………….
Nomor KTP : ……………………………….
Alamat Pemasangan : ……………………………….
Nomor HP : ……………………………….
Nomor ID Pelanggan : ……………………..................
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pelanggan IndiBiz

Nama Sales : ………………………..

ID Sales : ………………………
Nomor HP : …………………………
Untuk selanjutnya disebut sebagai Sales Force IndiBiz

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan kebijakan dan syarat yang berlaku di Telkom Witel Pasuruan,
dimana dalam setiap permohonan pengajuan pasang sambungan baru IndiBiz dengan Paket 100 Mbps,
200 Mbs dan 300 Mbps, maka wajib disurvey dan memenuhi segala persyaratan yang telah ditentukan
termasuk kewajiban-kewajiban segala sesuatu yang akan timbul berkaitan dengan pemasangan di alamat
tersebut, sebagaimana berikut:

1. Tidak diperjualbelikan ke pelanggan lain (tidak diretailkan)

2. Siap dan setuju membayar biaya pasang baru sebesar Rp ……………. (sesuai paket yang dipilih)
3. Siap dan setuju tarif abonemen setiap bulan Rp ………………. (sesuai paket yang dipilih)
4. Siap tidak akan berhenti berlangganan kurang dari satu tahun pemasangan atau dikenakan sanksi
denda Rp. 1.000.000,-
5. Siap melakukan pelunasan abonemen/billing bulanan IndiBiz setiap tanggal 05 s/d 15 di bulan
pertama, dan bulan kedua berikutnya setiap tanggal 05 s/d 20 setiap bulannya.
6. Siap menerima sangsi downgrade/isolir/cabut layanan IndiBiz apabila tidak mematuhi ketentuan
yang tertuang pada point 1 s/d point 5 dan siap akan melunasi setiap biaya yang akan timbul
sebagaimana yang tertuang pada point 2 s/d point 4 tersebut diatas

Surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya, serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pasuruan, ………………… 20
Sales IndiBiz Pelanggan IndiBiz

materai

……………………………………… ………………………………………

Mengetahui,
PT. Telkom Indonesia

………………………………………
Head of Representative Office