Anda di halaman 1dari 1

Formulir Ref.

Pendaftaran Anggota
ASSALAMUALAIKUM, UNTUK MENJADI ANGGOTA HARAP PERHATIKAN HAL BERIKUT
1. Mohon diperhatikan Syarat dan Ketentuan .4. Bagi yg sedang/pernah menjadi anggota partai
2. Pastikan data terisi dengan benar sesuai KTP politik lain, melampirkan surat pernyataan
3. Lampirkan Fotocopy KTP atau berkas scan KTP . pengunduran diri dari partai lama.

Mohon isi dengan data yang benar dan sesuai KTP

Kategori Pendaftar Pelajar Mahasiswa Umum

Nama Lengkap

NIK

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Agama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir
tanggal bulan tahun

Status Perkawinan Belum Kawin Sudah Kawin Pernah Kawin

Status Pekerjaan PNS TNI POLRI LAIN-LAIN

Pekerjaan
(isi bila status pekerjaan
lain-lain)

Alamat

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Provinsi

Alamat 2
isi bila alamat tinggal/domisili
tidak sesuai KTP, atau sedang
tinggal di Luar Negeri

Email (bila ada)

___________, ____- ___ - ______

No. WA / HP Aktif

_________________

Anda mungkin juga menyukai