Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 2021

Seri :D
No : 15810

AKTA CERAI
Nomor : 1603/Pdt.G/2021/PA.Sda

Panitera Pengadilan AgamaSidoarjo..........................Menerangkan, bahwa pada hari Rabu

tanggal 22 September 2021 Masehi, bertepatan dengan tanggal 15 Shafar 1443 Hijriyah berdasarkan
Putusan Pengadilan Agama Sidoarjo Nomor 1603/Pdt.G/2021/PA.Sda. tanggal 19 April 2021 M,
yang telah mempunyaikekuatan hukumyang tetap,

Ferliana Novita Rahmawati,

umur 27 tahun, Agama Islam,
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Tempat tinggal
di Jalan Kemantren RT 007/RW 008
Kecamatan Sukodono,
Dengan
Hafizh Itsaar Saifullah,
Umur 28 tahun, Agama Islam,
Pekerjaan Wirausaha, Beralamat Jalan Pondok
Labu, RT 002/RW 006, Kecamatan Sidoarjo,
Kabupaten Sidoarjo,

Dengan Cerai Gugat *)

1. Perceraian yang ke : 1 (pertama)
2. Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
3. Termohon / penggugat (bekas istri) dalamkeadaan suci/ haid / hamil *)
4. Kutipan Akta Nikah dari KUA
Kecamatan Cilandak Kabupaten/kota*)
Sidoarjo tanggal 22 September 2021
Nomor : 556/05/VII/2021
Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami Amirul Ikhsan nanda SH, MH Panitera
Pengadilan Agama Jakarta Selatan.

Panitera,

(Ika Zumrotun Najiah SH,MH)