2 Lampiran Ii - Juknis P3-Tgai 2021

SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI
TAHUN 2021
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
Kepala Balai Wilayah Sungai Sumatera VI
Bersama ini kami yang mengusulkan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan

jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
1. - Daerah Irigasi : Rantau Bayur
- Desa/Kelurahan : Suka Sari
- Kecamatan : Sarolangun
- Kabupaten : Sarolangun
- Potensi lahan ada : 25 ha
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura) **)
dengan data inventarisasi P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain sebagai
berikut.
Nama P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
No Legalitas Tahun Pendirian
dengan nama lain
1 Rantau Bayur Akta Notaris 2021
2
3
Dst.
Keterangan Legalitas :
a. Berbadan hukum; atau
b. Surat Keputusan Kepala Daerah; atau
c. Akta Notaris; atau
d. Surat Keputusan Kepala Desa.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
Sukasari, 16 April 2021
Lurah Suka Sari
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan
SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI
TAHUN 2021
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : H. A. Rahman
Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain : Rantau Bayur
Desa/Kelurahan : Suka Sari
Kecamatan : Sarolangun
Kabupaten : Sarolangun
Provinsi : Jambi
Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk

rehabilitasi, peningkatan, dan/atau pembangunan jaringan irigasi yang ada
dengan data:
1. - Legalitas P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain : ……… (Badan Hukum/SK Bupati/
Notaris/ SK Kepala Desa) *)
- Tahun Pendirian : 2021
- Jumlah Anggota : 17 Orang
2. - Potensi lahan ada : 25 ha
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura)
**)
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
Sebagai bahan pertimbahan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan

P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain yang akan diusulkan mendapatkan
bantuan P3-TGAI.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
Sukasari, 16 Mei 2021
Ketua P3A Rantau Bayur
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan
SURAT USULAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI REHABILITASI JARINGAN ATAU
PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI DAERAH IRIGASI BATANG SINDAI
TAHUN 2021
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
Bersama ini kami yang mengusulkan perbaikan jaringan, rehabilitasi jaringan

irigasi atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI pada :
Daerah Irigasi : Batang Sindai

Desa : Sukasari
Provinsi : Jambi
Dengan data dukung sebagaimana terlampir ( bila ada ). Demikianlah ulasan ini
kami buat untuk menjadi perhatian.
Lurah Sukasari
BERITA ACARA SOSIALISASI P3-TGAI TINGKAT PENERIMA
P3-TGAI
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2021, di D.I Batang Sindai, Desa Sukasari, Kecamatan
Sarolangun, Kabupaten Sarolangun, Provinsi Jambi, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : Jumat 27 April 2021
Waktu : pukul 08:00 s.d. 09:00 WIB
Tempat : Rumah Aggota
telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh petani dan tokoh masyarakat
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku
unsur pemimpin rapat adalah:
A. Materi atau Topik
1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan jenis kegiatan dan kegiatan yang dikecualikan P3-TGAI
3. Tahapan kegiatan P3-TGAI
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas
B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : H. A. Rahman jabatan : Ketua
Notulis : Exacta Lovendays jabatan : TPM
Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti

tersebut di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai
berikut:
1. Melaksanakan lanjutan pembangunan saluran tersier
2. Pekerja adalah para petani
3. Dasar Saluran 20 cm
4. Polongan Pipa ada 2 macam yaitu keluar & masuk air
5.............................................................................................................................
6.............................................................................................................................
7.............................................................................................................................
8.............................................................................................................................
9. Dst.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukasari, 27 April 2021
Pemimpin Notulis ( TPM )

Rapat
( Exacta Lovendays Simamora, ST )
Mengetahui:
Lurah Sukasari
Wakil Peserta Sosialisasi
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
DAFTAR HADIR
Nama D.I. : Batang Sindai

Nama Desa : Sukasari
Nama Kegiatan : Sosialisasi
Tanggal : 27 April 2021
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat Kelamin
Jabatan (Tahun) Tangan
(L/P)
1. H. A. Rahman Sukasari Ketua L 68
2. Akhsinudin Sukasari Bendahara L 45
3. Rudi Hartono Sukasari Sekretaris L 52
4. Dogol Sukasari Anggota L
5. Jasman Sukasari Anggota L 72
6. Sueb Sukasari Anggota L 64
7. Zulkarnaen Sukasari Anggota L 40
8. Salmah Sukasari Anggota P 70
9. Zuhriah Sukasari Anggota P
10. Yadi Sukasari Anggota L 39
11. Suryati Sukasari Anggota P 46
12. Muhtar Sukasari Anggota L 82
13.
14.
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
Tenaga Pendamping Masyarakat

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I
Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2021, di D.I. Batang Sindai, Desa Sukasari, Kecamatan
Sarolangun, Kabupaten Sarolangun, Provinsi Jambi, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : Sabtu 01 Mei 2021

Waktu : Pukul 14:00 s.d. 16:30
Tempat : Pokton Pemancar
telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh petani dan tokoh
masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I serta yang bertindak
selaku unsur pemimpin rapat adalah:
 Memilih dan menetapkan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain sebagai
pelaksana kegiatan P3-TGAI;
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana dan Tim Pengawas; dan
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain dan
lokasi pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI.

Pemimpin Rapat : H. A. Rahman jabatan : Ketua
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :
1. Memilih dan menetapkan P3A, sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A,
Danau Kering
2. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:
a. Tim Persiapan:
- H. A. Rahman
- Zuhriyah
b. Tim Pelaksana :
- Akhsinudin
- Yadi
d. Tim Pengawas :
- Rudi Hartono
- Dogol
3. Menetapkan lokasi sekretariat pelaksana P3-TGAI di Rumah P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di Lokasi Kegiatan
4. P3A terpilih melalui Ketua P3A, akan mengusulkan hasil Musyawarah Desa I
kepada PPK.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan

suara/voting*)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Musyawarah Notulis (TPM)
( H. A. Rahman ) ( Exacta Lovendays Simamora, ST )
Mengetahui :
Lurah Sukasari
( Kisom, SE )
Wakil Peserta Musyawarah Desa I

Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
Keterangan : *) Pilih salah satu

DAFTAR HADIR
Nama Kegiatan : Musyawarah Desa I
Tanggal : 01 Mei 2021
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
(L/P)
2. A. Gafar Sukasari Anggota L 52
3. Pawit Sukasari Anggota L 65
8. Slamat Sukasari Anggota L
10 Zuhriah Sukasari Anggota L
12. Zulkarnain Sukasari Anggota L 40
14. Aksinudin Sukasari Bendahara L 45
Keterangan :
- L : Laki-Laki P : Perempuan
-

SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI DANAU KERING
TAHUN 2021
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
PPK O & P SDA I
Satuan Kerja O & P SDA Balai Wilayah Sungai Sumatera VI
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan
P3A Rantau Bayur, calon penerima P3-TGAI dan pembentukan Penyelenggara
Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 24 Mei 2021, bersama ini kami
sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI Rantau Bayur pada Lokasi Daerah
irigasi (D.I.) Batang Sindai, Desa Sukasari, Kecamatan Sarolangun, Kabupaten/Kota
Sarolangun, Provinsi Jambi
Susunan pengurus P3A Danau Kering adalah sebagai berikut:
a. Ketua : H. A. Rahman ; ( nomor KTP ) : 1503031012530003
b. Sekretaris : Rudi Hartono ; ( nomor KTP ) : 1503030807680002
c. Bendahara : Aksinudin ; ( nomor KTP ) : 1503031602760001
Susunan Penyelenggara Swakelola P3A Danau Kering sebagai berikut:
Tim Persiapan : Zuhriyah
Tim Pelaksana : Yadi
Tim Pengawas : Dogol
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A Rantau Bayur yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A Rantau Bayur atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A Rantau Bayur
- Akta Notaris pendirian P3A Rantau Bayur ;atau
- Surat Keputusan Kepala Desa pendirian P3A atau dengan nama lain.
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A Rantau Bayur (bukan
bank perkreditan rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A Rantau Bayur dalam melaksanakan
pekerjaan rehabilitasi/peningkatan/pembangunan jaringan irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A Rantau Bayur dalam melaksanakan kegiatan
P3-TGAI secara swakelola yang ditandatangani oleh Ketua P3A Rantau Baur
5. Data pengurus dan anggota P3A Rantau Bayur, dilengkapi salinan Kartu Tanda
Penduduk (KTP);
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua P3A, Rantau Bayur
Mengetahui:
Lurah Sukasari Tenaga Pendamping Masyarakat
Keterangan: *) pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA
SWAKELOLA
Nama Ketua : H. A. Rahman

Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : Rantau Bayur
Desa : Sukasari
Provinsi : Jambi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja O & P Balai
Wilayah Sungai Sumatera IV, kami bersedia untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak
dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
Lurah Sukasari Ketua P3A Rantau Bayur

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA II
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2021, di Daerah Irigasi (D.I) Danau Kering, Desa Pasar
Pelawan, Kecamatan Pelawan, Kabupaten Sarolangun, Provinsi Jambi, maka pada
hari ini :
Hari dan Tanggal : Sabtu 01 Mei 2021
Waktu : Pukul 14:00 s.d. 16:30
Tempat : Pokton Pemancar
telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh P3A Danau Kering,
dan tokoh masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang
bertindak selaku unsur pemimpin rapat adalah:

 Perumusan prioritas permasalahan terkait jaringan irigasi;
 Pemilihan jenis infrastruktur yang akan diperbaiki; dan
 Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan Rencana Kerja P3A
Danau Kering.

Pemimpin Rapat : H. Ismail jabatan : Ketua
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :
Ditetapkan saluran berbentuk persegi dengan dimensi 50 x 50 cm dengan tebal
lantai kerja 10 cm dan tebal dinding dan tebal lantai saluran 15 cm dengan
panjang saluran 300 M, tukang berjumlah 12 dari anggota kelompok dan warga
sekitar……………………............................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara

/voting *)

Ketua P3A Rantau Bayur Notulis ( TPM )
Mengetahui :
Lurah Sukasari
( Kisom, SE )
Wakil Peserta Musyawarah Desa II
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
Keterangan: *) Pilih salah satu

DAFTAR HADIR
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : Rantau Bayur
Kegiatan : Musyawarah Desa II
Tanggal : 01 Mei 2021
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki -P : Perempuan

Rencana Kerja P3A Danau Kering
Kepada Yth.
PPK O & P SDA I
Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI,
dengan ini menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis
dan mengusulkan Rencana Kerja P3A Rantau Bayur, sebagai berikut:
A. Deskripsi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) (yang akan melaksanakan
pekerjaan)
1. Nama P3A : Danau Kering
2. Legalitas : berbadan hukum, atau SK Kepala Daerah, Akta
Notaris, SK Kepala Desa*)
3. No./Tgl. Legalitas : 09 ; Tanggal : 12 April 2021
4. Struktur Organisasi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*):

a. Ketua : H. A. Rahman ; ( nomor KTP ) : 1503031012530003
b. Sekretaris : Rudi Hartono ; ( nomor KTP ) : 1503030807680002
c. Bendahara : Akhsinudin ; ( nomor KTP ) : 1503031602760001
d. Tim Persiapan : Zuhriyah ; ( nomor KTP ) : 1503034607530003
e. Tim Pelaksana : Yadi ; ( nomor KTP ) : 1503031007820006
g. Tim Pengawas : Dogol ; ( nomor KTP ) : 1503055308980006
5. No. Rek. : 0604-01-01164-53-8 Bank BRI Cabang Sarolangun
6. Tahun Pembentukan: 1985 ; Jumlah anggota : 60 Orang
7. Pengalaman Kerja : ................
B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*)
1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
2. Kebutuhan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi dan/atau
pembangunan jaringan irigasi berdasarkan hasil survei lapangan meliputi:
a. Saluran Tersier
b. ……………
c. ……………
d. Dst
3. Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas,
maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. Saluran Tersier
b. ………….
c. ………….
d. Dst
C. Tahapan persiapan P3-TGAI
Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan oleh P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) meliputi:
a. Sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-TGAI telah dilaksanakan pada
tanggal : 27 April 2021 yang dihadiri 13 orang ( laki-laki 5 orang, perempuan 8
orang dan lansia 3 orang )
b. Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal : 01 Mei yang dihadiri 5
orang ( laki-laki 1 orang, perempuan 4 orang dan lansia 1 orang )
c. Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal : .......
d. Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal : 01 Mei yang dihadiri 5
orang ( laki-laki 1 orang, perempuan 4 orang dan lansia 1 orang )
D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan

Jenis pekerjaan adalah rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi,
dan/atau pembangunan jaringan irigasi *)
Contoh :
- Peningkatan saluran tersier sepanjang 100 meter;
- perbaikan box tersier sebanyak 2 buah;
- dst
E. Lokasi Kegiatan Rehabilitasi Jaringan Irigasi, Peningkatan Jaringan Irigasi,

dan/atau Pembangunan Jaringan Irigasi *)
Kegiatan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau
pembangunan jaringan irigasi *) ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi Danau
Kering D.I.) dengan luas 40 ha ( luasan D.I. pada desa tersebut yang menerima
manfaat/outcome ) pada Desa Pasar Pelawan, Kecamatan Pelawan, Kabupaten
Sarolangun, Provinsi Jambi ( disertai dengan sketsa lokasi ).
F. Tujuan Kegiatan Rehabilitasi Jaringan Irigasi, Peningkatan Jaringan Irigasi,

dan/atau Pembangunan Jaringan Irigasi *)
Tujuan dari kegiatan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi,
dan/atau pembangunan jaringan irigasi*) adalah untuk : Membuang air dari sawah
hulu ke danau untuk bisa digunakan oleh petani sawah yang di hilir (misalnya
mempertahankan kondisi dan fungsi jaringan irigasi; dst)
G. Manfaat dari Kegiatan

1. Manfaat terhadap petani : 37 KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula 40 ha, menjadi 43 ha
3. Penyerapan tenaga kerja 66 HOK ( hari orang kerja )
4. Penambahan Indeks Pertanaman padi (IP) semula 60 % menjadi 100 %
5. Peningkatan produktifitas padi (gabah panen) semula ……. ton/ha menjadi …..
ton/ha, dimana harga rata-rata gabah panen sekitar Rp. ……..
6. Perubahan pola tanam: semula palawija menjadi padi; atau semula padi menjadi
padi-padi; atau atau semula padi menjadi padi-palawija atau semula padi-padi
menjadi padi-padi-padi atau semula padi-padi menjadi padi-padi-palawija (pilih
salah satu atau disesuaikan kondisi lapangan)
7. Meningkatkan keterampilan dalam rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan
jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi.
H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

19 April 2021- 19 Juni 2021 (menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan
jadwal untuk menyelesaikan kegiatan P3-TGAI)
I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan

(diuraikan bila ada dampak negatif dan positif terhadap lingkungan) Positif
produktifitas menajdi meningkat dan tidak lagi mengalami gagal panen dan
kekeringan di sawah
Disusun oleh P3A Danau Kering berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II di
Desa Pasar Pelawan, Kecamatan Pelawan, Kabupaten Sarolangun, Provinsi Jambi
Sukasasri, 01 Mei 2021
Ketua P3A, Sukasari Mengetahui :
Lurah Sukasari
( H. A. Rahman ) ( Kisom, SE )
Disusun Oleh :
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Persiapan
( Exacta Lovendays Simamora, ST ) ( Zuhriyah )
Disetujui Oleh : Diferivikasi Oleh :

PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I Konsultan Manajemen Balai
Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA
Sumatera IV
( Widiyanto Budisetiawan, S.Kom,M.T ) (…………………………………………..)

NIP. 19841024 201101 1 005
P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : .....................................................................................
Nama Daerah Irigasi : .....................................................................................
Desa/Kabupaten : .....................................................................................
SKETSA PERHITUNGAN
PENINGKATAN SALURAN PASANGAN = 10 M'
a. Pasangan batu kali
0.30 0.75 0.30 Lining kiri
0,30 + 0,50
x (0,75 + 0,30 + 0,20) = 0,5
2
Lantai
0.75 0,30 x 0,75 = 0,225

0,725
1.25 Jumlah 10 = (10 * 0,725)
0.30 b. Plesteran
0,75 + 0,75 + 0,3 = 1,8
0.20
Jumlah 10 = (10 * 1,8)
Galian Tanah (pondasi / koperan)
0.50 0.75 0.50
0,20 x 0,5 = 0,10
1.75 Jumlah 10 = (10 * 0,10)
NORMALISASI SALURAN = 500 M'

a. Pekerjaan Striping / konrekan
- talud kiri = 0,5 x 500 =
0,5 0,5 - talud kanan = 0,5 x 500 =
1,3 jumlah 500 M' =
a. Galian tanah / lumpur
0,5 1,3 + 1,0
x 0,5 =
1,00
2
jumlah 500 M' =
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
RENCANA ANGGARAN BIAYA
P3A, GP3A, IP3A : ...................................................................................................................
atau dengan nama lain*)
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi, Peningkatan, dan/atau Pembangunan Jaringan Irigasi ..... DI ........
Desa : ...................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................................................
Provinsi : ...................................................................................................................
Tahun Anggaran : ...................................................................................................................
Harga Satuan Jumlah Biaya

No. Uraian Pekerjaan Sat. Volume Bobot (%)
(Rp.) (Rp.)
JUMLAH
Terbilang : ...............................................
......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( ............................ ) ( ............................ )
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
Keterangan: *) pilih salah satu ( ............................ )

Nama Lengkap
HARGA SATUAN BAHAN/MATERIAL - ALAT BANTU KERJA - TENAGA
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : ......................................................................
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi, Peningkatan, dan/atau
Pembangunan Jaringan Irigasi …………
Daerah Irigasi : ......................................................................
Desa : ......................................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................................
Provinsi : ......................................................................
Tahun : ......................................................................
1. Daftar Harga Satuan Bahan Material dan Alat Bantu Kerja

Harga Satuan Bahan
Jenis Bahan / Hasil Survei Sumber Langsiran
No Material/ Alat Satuan Keterangan
Suplier / Suplier / Lainnya Realisasi
Bantu kerja
Toko A Toko B
2. Daftar Harga Satuan Tenaga
No Tenaga Kerja Satuan Harga (Rp) Sumber Data Keterangan

1 Mandor OH
2 Tukang OH
3 Pekerja OH
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
( .............................. )
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A dengan nama lain*)
...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Harga Satuan Bahan

Jenis Bahan / Hasil Survei
No Material/ Alat Satuan Langsiran Keterangan
Toko A Toko B Realisasi
Bantu kerja
ANALISA HARGA SATUAN
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : .......................................................................
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi, Peningkatan, dan/atau
Pembangunan Jaringan Irigasi …………
Daerah Irigasi : ..........................................................................
Desa : ..........................................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................................
Provinsi : ..........................................................................
Tahun : ..........................................................................
Harga Satuan Jumlah

No. Uraian Satuan Koefisien**)
(Rp) Harga (Rp)
A TENAGA
1. .................................. ............... ............... ...............
2. .................................. ............... ............... ...............
B BAHAN
...............
C PERALATAN
............... ............... ............... ...............
JUMLAH HARGA SATUAN PEKERJAAN ...............
JUMLAH HARGA SATUAN DIBULATKAN ...............
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. ) ( .............................. )
Diusulkan,
lain*) ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Keterangan :
*) pilih salah Satu
**) AHSP-SDA, Permen. PU-PR 28/PRT/M/2016
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Desa : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................
Provinsi : .................................................................................
Tahun Anggaran : .................................................................................
Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV

No Uraian Kegiatan Sat. Volume
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I Pekerjaan Persiapan
a. ..................
b. ..................
c. ..................
II Pekerjaan Fisik
1 Saluran ..............
a. ..................
b. ..................
c. ..................
2 Bangunan ..........
a. ..................
b. ..................
c. ..................
III Pelaporan
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
( .............................. )
Diusulkan,
lain*) ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2021, di Daerah Irigasi Danau Kering, Desa
Pasar Pelawan, Kecamatan Pelawan, Kabupaten Sarolangun, Provinsi Jambi, maka
pada hari ini :
Hari dan Tanggal : Rabu 23 Juni 2021
Jam : pukul 13:00 s.d. pukul 15:00
Tempat : Rumah Ketua
telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Lurah Suasari
beserta anggota P3A Rantau Bayur sejumlah 15 orang, sebagaimana tercantum
dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Musyawarah desa ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data yang
akan disampaikan.
Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah desa ini, serta yang bertindak
selaku unsur pemimpin rapat adalah :
Materi atau Topik :

a. Penjelasan dari penyelenggara swakelola kepada anggota P3A Rantau Bayur
perihal kondisi pada saat seluruh jenis kegiatan dinyatakan telah selesai
dilaksanakan;
b. Penjelasan dari penyelenggara swakelola kepada anggota P3A Rantau Bayur
tentang rangkuman penggunaan dana dan pelaksanaan kegiatan berdasarkan
Rencana Kerja;
c. Diskusi dan tanya jawab.
Unsur Pemimpin Rapat :

Pemimpin Rapat : H. A. Rahman
Notulis : Exacta Lovendays Simamora, ST
ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Desa III, yaitu:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Sukasari, 23 Juni 2021
Ketua P3A Rantau Bayur Notulis ( TPM )
Mengetahui,
Lurah Sukasari
( Kisom, SE )
Wakil Peserta Musyawarah Desa III
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.

NOTULEN
Kegiatan : Musyawarah Desa III
Tanggal : 23 Juni 2021
Tempat : Rumah Ketua
Daerah Irigasi : Batang Sindai
Pemimpin Rapat : H. A. Rahman
Materi atau topik pembahasan :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul 14:00
Penjelasan materi acara meliputi :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara selanjutnya adalah sesi tanya jawab dari peserta sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan/ kesepakatan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Ketua P3A, Rantau Bayur Notulis ( TPM )

DAFTAR HADIR
Nama Kegiatan : Musyawarah Desa III
Tanggal : 23 Juni 2021
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki P : Perempuan
-

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI
TAHUN 2021
Kepada Yth.
PPK O & P SDA I
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

yang dilaksanakan oleh P3A Rantau Bayur pada Daerah Irigasi Batang Sindai, Desa
Sukasari, Kecamatan Sarolangun, Kabupaten Sarolangun, Provinsi Jambi, dengan
lampiran sebagai berikut:
1. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI
2. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
3. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
4. Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi;
b. salinan absensi tenaga kerja;
c. catatan harian;
d. laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A, Rantau Bayur
( Exacta Lovendays Simamora, ST ) ( H. A. Rahman )
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN P3-TGAI

Nomor : ........................................
Tanggal : 11 Juli 2021
Lampiran : 1
Kepada Yth.
PPK O & P SDA I
Pada hari ini Sabtu 19 Juni 2021 yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : H. A. Rahman
Jabatan : Ketua P3A Rantau Bayur
Alamat : Sukasari Rt 013 / Rw 00
Berdasarkan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan
pemeliharaan SDA 1 Satuan Kerja Operasi dan pemeliharaan SDA BWSS IV Jambi
dan SPKS nomor HK. 0217-Bws6/SPK/03-TGAI/D.1/02/217 mendapat bantuan
kegiatan P3-TGAI tahun 2021 untuk rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan
jaringan irigasi, pada Daerah Irigasi Batang Sindai, Desa Sukasari, Kecamatan
Sarolangun, Kabupaten Sarolangun, Provinsi Jambi, dengan nilai sebesar Rp
195000000
1. Sampai dengan tanggal 19 Juni, kemajuan penyelesaian pekerjaan P3-TGAI
sebesar 70 %.
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah
dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut
penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana
( Exacta Lovendays Simamora, ST ) ( Yadi )
Dilaporkan,
Ketua P3A Rantau Bayur
( H. A. Rahman )
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI
Pada hari ini Senin , tanggal 12 , bulan Juli, tahun 2021, bertempat di Daerah
Irigasi (D.I) Batang Sindai, Desa Sukasari, Kecamatan Sarolangun, Kabupaten
Sarolangun, Provinsi Jambi
Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : H. A. Rahman
Alamat : Sukasari Rt 13/ Rw 000
2. Nama : Exacta Lovendays Simamora, ST
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat ( TPM ) berdasarkan Kontrak Kerja
Nomor .....................................................................................
Alamat : Desa Pematang Gajah Rt 01 Rw 000
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik
100 %, dimana Penyerapan Dana mencapai 100 % atau Rp. 195000000 rupiah .
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani
BAPHP sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa
Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan dan gambar dokumentasi hasil
pelaksanaan pekerjaan.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).
Sukasari 12 Juli, 2021
Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A Rantau Bayur
Mengetahui, Menyetujui,
Lurah Sukasari Konsultan Manajemen Balai
( Kisom , SE ) ( Yoza Saputra, ST )
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN BAHAN

P3A, GP3A, IP3A : ......................................................................................
Periode : ........................................ s/d. ......................................
Jenis Bahan : ......................................................................................
CATATAN HARIAN KONDISI CUACA
P3A, GP3A, IP3A : ............................................................................
Periode : ............................ s/d. ....................................
Tanggal Hari W aktu Kondisi Cuaca**) Paraf TPM

Pagi
1 Jumad Siang
Sore
Pagi
2 Jumad Siang
Sore
Pagi
3 Jumad Siang
Sore
Pagi
4 Jumad Siang
Sore
Pagi
5 Jumad Siang
Sore
Pagi
6 Jumad Siang
Sore
Pagi
7 Jumad Siang
Sore
Pagi
8 Jumad Siang
Sore
Pagi
9 Jumad Siang
Sore
Pagi
10 Jumad Siang
Sore
Pagi
11 Jumad Siang
Sore
Pagi
12 Jumad Siang
Sore
Pagi
13 Jumad Siang
Sore
Pagi
14 Jumad Siang
Sore
Pagi
15 Jumad Siang
Sore
Keterangan : *) pilih salah satu
**) Cerah, Mendung/Berawan, Hujan Ringan dan Hujan Deras
......(te mpat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Te naga Pe ndamping Masyarakat Tim Pe ngawas
( ............................ ) ( ............................ )
Nama Le ngkap Nama Le ngkap
Dilaporkan,
Ke tua P3A, GP3A, IP3A atau
de ngan nama lain*) ……..
( ............................ )
Nama Le ngkap
ABSENSI HARIAN TENAGA KERJA
P3A, GP3A, IP3A : ………………………… Bulan : ........................................
Desa : ………………………… Periode : Tgl ......... s/d tgl ...........
Jenis HARI :
M/T Usia Jumlah
No. Nama Kelaim
K/P (th.) Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu M inggu (OH)
(L/P)
Mandor (M)
Total OH per Hari Tukang (TK)
Pekerja (P)
Tim Pengawas
Paraf
TPM
Keterangan : Paraf atau Cap Jempol

......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana
( ............................ ) ( ............................ )
Dilaporkan,
lain*) ………..
( ............................ )
Nama Lengkap
*) pilih salah satu
LAPORAN KEUANGAN/BUKU KAS P3-TGAI
P3A, GP3A, IP3A : .....................................................................................................

Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)
Hari Pemasukan Pengeluaran Saldo

No. Uraian
Tanggal (RP) (RP) (RP)
Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :

Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) …….. Tim Pelaksana Swakelola
( .....................................) ( .....................................)
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)
P3-TGAI
DAERAH IRIGASI BATANG SINDAI
DESA SUKASARI
TAHUN 2021
Nomor : ........................................
Pada hari ini Seni tanggal 12, bulan Juli, tahun 2021, yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama : H. A. Rahman
Alamat : Sukasari Rt. 13 Rw. 000
yang bertindak untuk dan atas nama P3A Rantau Bayur berdasarkan ..........
(surat keputusan) .......... nomor .......... tanggal ..........
dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan
rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan
jaringan irigasi (pilih sesuai dengan jenis kegiatan) pada D.I. Batang Sindai, Desa
Sukasari, secara swakelola sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor
................. tanggal ................. dan Berita Acara Musyawarah Desa III nomor
................. tanggal .................
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukasari, 12 Juli 2021

Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A Rantau Bayur
Pembuatan Prasasti paling tidak harus memuat informasi:

1. Lambang PU
2. Nama BBWS/BWS
3. Nama Program: Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI)
4. Tahun Anggaran
5. Pelaksana Kegiatan [Nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)]
6. Lokasi kegiatan, memuat informasi: Daerah irigasi, Desa, Kecamatan,
Kabupaten dan Titik Koordinat.
Ukuran = 30 cm x 40 cm
40 cm
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

BALAI WILAYAH SUNGAI SUMATERA IV
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SUMATERA IV
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
(P3-TGAI)
TAHUN ANGGARAN 2021
30 cm
PELAKSANA KEGIATAN : P3A RANTAU BAYUR

LOKASI KEGIATAN : D.I. BATANG SINDAI, KELURAHANSUKASARI
KECAMATAN SAROLANGUN
TITIK KOORDINAT : -2˚17’45,24’’S 102˚43’42,738’’E
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
TAHAP PERTAMA KEGIATAN P3-TGAI
Nomor : ........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
PPK O & P SDA I
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama Kegiatan P3-TGAI Tahun

Anggaran 2021
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal .................

pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk rehabilitasi jaringan irigasi,
peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi (pilih sesuai
dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan
................., Kabupaten ................., Provinsi ................., dengan ini kami P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*) ................ mengajukan permohonan pencairan dana
tahap pertama sebesar Rp. ................. (Terbilang : ..................)
Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan :
1. Salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank milik P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*);
2. Rencana penggunaan dana tahap I sebesar 70% dari nilai Perjanjian Kerja
Sama;
3. Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4. Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*);
5. Salinan legalitas P3A (minimal dengan Akta Notaris); dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ditandatangani oleh Ketua P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain*).
Demikian permohonan pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) ...........
“meterei 9.000,-“
( ……………………….. )
Nama Lengkap
RENCANA PENGGUNAAN DANA

P3A, GP3A, IP3A : .....................................................................................................
Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)
Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Sat. Volume Keterangan
(Rp.) (Rp.)
Total (Rp.)
Terbilang : ....................................................................
......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
T enaga Pendamping Masyarakat T im Pelaksana,
( ............................ ) ( ............................ )
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ….....
( ............................ )
Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA
Nama Ketua : ……………………………………………………

Nama P3A, GP3A, atau IP3A
atau dengan nama lain*) : ……………………………………………………
Desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja O & P
Balai Wilayah Sungai Sumatera VI, kami siap untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak
dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......(nama tempat), ........(tanggal)

Mengetahui,
Kepala Desa Ketua P3A, GP3A, IP3A atau
.................... dengan nama lain*) ......................
(.......................................) (.......................................)
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP KE DUA KEGIATAN P3-TGAI
Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
PPK O & P SDA I
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap ke Dua Kegiatan P3-TGAI Tahun

Anggaran 2021
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal ................. pelaksanaan

kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan
jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan)
pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten
................., Provinsi ................., sehubungan pelaksanaan kegiatan fisik pekerjaan telah
mencapai ........ % (minimal 50 %) dengan ini kami P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap ke dua sebesar Rp.
................. (Terbilang : ..................)
Pencairan dana tahap ke dua mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap ke dua, bersama ini kami sampaikan :
1. Laporan kemajuan fisik sebesar ........ % (minimal 50%);
2. Rencana penggunaan dana tahap II sebesar 30% dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
3. Laporan pendukung pencairan dana berupa:
a. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi; dan
c. Salinan absensi tenaga kerja;
d. Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
4. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*); dan
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ditandatangani oleh Ketua P3A,
GP3A, atau IP3A atau dengan nama lain*).
Demikian permohonan pencairan dana tahap ke dua kami ajukan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
........(nama tempat), ..........(tanggal)
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) ............
“meterei 9.000,-“
Keterangan : *) pilih salah satu ( ……………………….. )
Nama Lengkap

2 Lampiran Ii - Juknis P3-Tgai 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Lampiran Ii - Juknis P3-Tgai 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI

Bersama ini kami yang mengusulkan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan

Sukasari, 16 April 2021

Lurah Suka Sari

Yang bertandatangan di bawah ini :

Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk

Sebagai bahan pertimbahan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan

Sukasari, 16 Mei 2021

Ketua P3A Rantau Bayur

Bersama ini kami yang mengusulkan perbaikan jaringan, rehabilitasi jaringan

Daerah Irigasi : Batang Sindai

Sukasari, 16 Mei 2021

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti

Sukasari, 27 April 2021

Pemimpin Notulis ( TPM )

( Exacta Lovendays Simamora, ST )

Wakil Peserta Sosialisasi

Nama Tanda Tangan

Nama D.I. : Batang Sindai

1. H. A. Rahman Sukasari Ketua L 68

2. Akhsinudin Sukasari Bendahara L 45

3. Rudi Hartono Sukasari Sekretaris L 52

4. Dogol Sukasari Anggota L

5. Jasman Sukasari Anggota L 72

6. Sueb Sukasari Anggota L 64

7. Zulkarnaen Sukasari Anggota L 40

8. Salmah Sukasari Anggota P 70

9. Zuhriah Sukasari Anggota P

10. Yadi Sukasari Anggota L 39

11. Suryati Sukasari Anggota P 46

12. Muhtar Sukasari Anggota L 82

Tenaga Pendamping Masyarakat

( Exacta Lovendays Simamora, ST )

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Hari dan Tanggal : Sabtu 01 Mei 2021

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan

Sukasari, 01 Mei 2021

( H. A. Rahman ) ( Exacta Lovendays Simamora, ST )

Wakil Peserta Musyawarah Desa I

Keterangan : *) Pilih salah satu

Nama D.I. : Batang Sindai

Nama Desa : Sukasari

Nama Kegiatan : Musyawarah Desa I

Tanggal : 01 Mei 2021

1. H. A. Rahman Sukasari Ketua L 60

2. A. Gafar Sukasari Anggota L 52

3. Pawit Sukasari Anggota L 65

4. Jasman Sukasari Anggota L 72

5. Muhtar Sukasari Anggota L 82

6. Sueb Sukasari Anggota L 64

7. Rudi Hartono Sukasari Sekretaris L 52

8. Slamat Sukasari Anggota L

9. Yadi Sukasari Anggota L 39

10 Zuhriah Sukasari Anggota L

11. Salmah Sukasari Anggota P 70

12. Zulkarnain Sukasari Anggota L 40

13. Suryati Sukasari Anggota P 46

14. Aksinudin Sukasari Bendahara L 45

Tenaga Pendamping Masyarakat