RANCANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)

BERDASARKAN EVIDENCE BASED PRACTICE

Diajukan untuk memenuhi salah Satu Tugas Kelompok

Mata Kuliah Keperawatan Anak II dalam Keperawatan Semester II

Disusun oleh :
KELOMPOK II

1. Obar : 215116007
2. Nuriati Sarlota A : 215116008

PROGRAM ILMU KEPERAWATAN (S.2)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AHMAD YANI
CIMAHI
2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat
dan hidayah-Nya, makalah yang berjudul Rancangan Asuhan Keperawatan
Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) Berdasarkan Evidence Based practice.
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini sebagai proses pembelajaran
intervensi keperawatan pada anak dengan BBLR berdasarkan beberapa teori
Evidence Based Practice.
Dalam penyusunan makalah ini penulis menyadari bahwa banyak pihak yang
membantu baik langsung atau tidak langsung. Oleh karena itu, penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Gunawan Irianto, dr,.M.Kes. (MARS), selaku Ketua STIKES Jend
Ahmad Yani Cimahi.
2. Dr.Iin Inayah, S.Kp., M.Kep, Selaku Ketua Prodi Ilmu Keperawatan
(S2)
3. Fauziah R, M.Kep.,Ns,Sp.Kep.An Selaku koordinator mata kuliah
Keperawatan Anak I
4. Serta tidak lupa rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan
masukan dan arahan.

Penulis menyadarai bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak

kekurangan yang perlu diperbaiki, maka dari itu penulis mengharapkan masukan
yang bersifat membangun umumnya untuk pengembangan profesi perawat dan
khususnya kepada penulis.

Cimahi, Mei 2017

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1

A. Latar Belakang................................................................................................1

B. Tujuan..............................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3

A. KONSEP MEDIS............................................................................................3

1. Definisi.........................................................................................................3

2. Klasifikasi.....................................................................................................3

3. Etiologi.........................................................................................................4

4. Manifestasi Klinik........................................................................................4

5. Patofisiologi.................................................................................................5

6. Pemeriksaan Penunjang................................................................................6

7. Penatalaksanaan...........................................................................................7

8. Prognosis BBLR.........................................................................................10

9. Pengamatan Lanjutan (follow up)..............................................................10

10. Komplikasi...............................................................................................10

B. KONSEP KEPERAWATAN........................................................................11

1. Pengkajian..................................................................................................11

2. Diagnosa Keperawatan...............................................................................11

3. Intervensi Keperawatan..............................................................................13

ii
BAB III RANCANGAN ASUHAN KEPERAWATAN SESUAI EVIDENCE
BASED PRACTICE..............................................................................................23

A. PENGKAJIAN............................................................................................23

B. DATA FOKUS............................................................................................24

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN................................................................24

D. Intervensi Keperawatan...............................................................................26

E. Intervensi berdasarkan evidance base.........................................................31

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN...............................................................34

A. Kesimpulan.................................................................................................34

B. Saran............................................................................................................35

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................36

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Setiap pasangan suami-istri tentu mendambakan bayi mereka
lahir normal, yaitu berat lahir antara 2.500 - 4.000 gram, cukup
bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada kelainan kongenital (cacat
bawaan) yanberat. Namun, ada kalanya keinginan tersebut tidak terwujud,
misalnya bayi lahir kurang bulan atau bayi berat lahir rendah (BBLR).
Kenyataan ini sebetulnya jangan menjadikan orang tua patah semangat,
karena kemajuan teknologi kedokteran dan didukung kemauan keras orang
tua yang memiliki BBLR, maka bayi itu dapat bertahan hidup. Sejak tahun
1961 WHO telah mengganti istilah premature baby dengan low birth weight
baby ( bayi dengan berat lahir rendah = BBLR ), karena disadari tidak
semua bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gr pada waktu lahir
bukan bayi premature. Menurut data angka kaejadian BBLR di
Rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1986 adalah 24 %.
Angka kematian perinatal di rumah sakit dan tahun yang sama adalah
70 % dan 73 % dari seluruh kematian di sebabkan oleh BBLR
( Prawirohardjo, 2005 )
Melihat dari kejadian terdahulu BBLR sudah seharusnya
menjadi perhatian yang mutlak terhadap para ibu yang mengalamai
kehamilan yang beresiko karena dilihat dari frekuensi BBLR di Negara maju
berkisar antara 3,6 – 10,8 %, di Negara berkembang berkisar antara 10 – 43
%. Dapat di dibandingkan dengan rasio antara Negara maju dan Negara
berkembang adalah 1 : 4 ( Mochtar, 1998 ). Kematian perinatal pada bayi
berat badan lahir rendah 8 kali lebih besar dari bayi normal pada umur
kehamilan yang sama. Kalaupun bayi menjadi dewasa ia akan
mengalami gangguan pertumbuhan, baik fisik maupun mental.
Prognosis akan lebih buruk lagi bila berat badan makin rendah. Angka

1
 kematian yang tinggi terutama disebabkan oleh seringnya dijumpai kelainan
komplikasi neonatal seperti asfiksia, aspirasi pneumonia, perdarahan
intrakranial, dan hipoglikemia. Bila bayi ini selamat kadang-kadang
dijumpai kerusakan pada syaraf dan akan terjadi gangguan bicara, IQ yang
rendah, dan gangguan lainnya.

B. Tujuan
Adapun yang menjadi tujuan penulisan adalah :

1. Untuk mengetahui pengertian BBLR.

2. Untuk mengetahui penyebab BBLR
3. Untuk mengetahui komplikasi yang ditimbulkan oleh BBLR pada
Neonatus dan juga perjalanan penyakit tersebut.
4. Untuk mengetahui tentang penatalaksanaan dan perawatan pada
bayi BBLR.
5. Menganilisis kasus dan membuat rancangan asuhan keperawatan
yang ditunjang oleh evidance base practice

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat
badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir
rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu
lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).
Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia
gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang
dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku
Nanda, (2013).
Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh :
a. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa
kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang
teratur).
b. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat
semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan
=KMK).
c. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA.
2. Klasifikasi
BBLR dibedakan dalam dua golongan, yaitu :
a. Prematuritas murni

3
 Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk
masa kehamilan.
b. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk
masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan intrauterine dan
merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.
3. Etiologi
a) Faktor ibu : Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan
antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion, penyakit
jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20
tahun dan lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat,
infeksi trauma , dan lain-lain.
b) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban
pecah dini.
c) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan status
ekonomi sosial.
4. Manifestasi Klinik
1) Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c. Pergerakan janin yang pertama (Queckening) terjadi lebih lambat,
gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut.
d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut
seharusnya .
e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula
dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut
dengan toksemia gravidarum atau perdarahan ante partum.
2) Setelah bayi lahir
a. Berat lahir < 2500 gram
b. Panjang badan < 45 cm

4
 c. Lingkaran dada < 30 cm
d. Lingkaran kepala < 33 cm
e. Umur kehamilan < 37 minggu
f. Kepala relatif lebih besar dari badannya
g. Kulit tipis, transparan, lanugonya banyak
h. Lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus
i. Tangisnya lemah dan jarang
j. Pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea
k. Otot-otot masih hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi
l. Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan flexi atau lurus dan
kepala mengarah ke satu sisi.
m. Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif
n. Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari bayi cukup bulan
o. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama
p. Kulit mengkilat, licin, pitting edema
q. Frekuensi nadi berkisar 100-140 / menit.
5. Patofisiologi
Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih
menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan
maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR.
Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang
berulang akan menyebabkan bentuk tubuh yang “Stunting/Kuntet” pada
masa dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR.
Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi
kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi
pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau
mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin
sehingga menyebabkan bayi BBLR.
Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan
baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus
ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna

5
 pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya
terjadi komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya.
Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik
anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya :
a) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu
tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari
kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif
lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang
berkurang
b) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada
BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru
yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah
c) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat
dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu
pengosongan lambung bertambah
d) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi
urine berkurang
e) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang
karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif
belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi
terhadap peradangan masih belum baik.
f) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur
sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi
menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini
menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan
oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi prematur
sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang rapuh.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intyrauterin serta
menemukan gangguan perttumbuhan, misalnya pemeriksaan USG.
b. Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau di laboratorium.

6
 c. Pemerioksaan hematokrit.
d. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK
e. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita
aspirasi mekonium.
7. Penatalaksanaan
Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan berbagai
kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan
pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian
makanan bayi, dan menghindari infeksi.
1) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR
Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila
berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh
permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan
berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan
lemak coklat ( brown fat).
Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang
cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen
paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat
dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang
dari 2000 gr adalah 35 oC dan untuk bayi dengan BB 2000 gr sampai
2500 gr 34 oC , agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 oC.
Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang
lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan
pernapasan. Suhu inkubator dapat di turunkan 1 oC per minggu untuk
bayi dengan berat badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia dapat
diletakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27 oC-29
o
C.
Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan
membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau
dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau
dengan menggu nakan metode kangguru. Cara lain untuk

7
 mempertahankan suhu tubuh bayi sekitar 36 oC - 37 oC adalah dengan
memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada bayi di dalam
inkubator. Alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan panas karena
radiasi. Akhir-akhir ini telah mulai digunakan inkubator yang dilengkapi
dengan alat temperatur sensor (thermistor probe). Alat ini ditempelkan di
kulit bayi. Suhu inkubator di kontrol oleh alat servomechanism. Dengan
cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan pada derajat yang telah
ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat bermanfaat untuk bayi dengan
berat lahir yang sangat rendah.
Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting
untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan
tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga
penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta
pengobatan dapat dilaksanakan secepat – cepatnya.
2) Pencegahan Infeksi
Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh,
khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi
terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap
infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR
masih rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga
masih rendah dan fungsi imun belum berpengalaman.
Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi
diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan
(kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum.
Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu
tubuh meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat
badan mendadak turun.
Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap
bayi BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak
dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan
abjun khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat,

8
 perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat – alat
yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat
pasien yang idea, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang
terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang
tepat.
3) Pengaturan Intake
Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian
dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI
(Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap.
ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup
mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi
BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip
ASI atau susu formula khusus bayi BBLR.
Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan
pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya
udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang
minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi
dibalik pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi
makan dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang
giat mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek
pada ibunya, makanan diberikan melalui NGT. Jadwal pemberian
makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan berat badan bayi BBLR.
Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan pada bayi dengan Berat
Badan lebih rendah.

4) Pernapasan
Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing,
trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke
alveoli. Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia
dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi
dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir

9
 dengan asfiska perinatal. Bayi BBLR juga berisiko mengalami serangan
apneu dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat memperoleh
oksigen yang cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam
kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir
(aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan
dengan menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal ,
dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian
natrium bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake
dicegah terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini dapat mencegah
sekaligus mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi
BBLR.

8. Prognosis BBLR
Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya masalah
perinatal, misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah
berat bayi, makin tinggi angka kematian), asfiksia/iskemia otak, sindroma
gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikuler, displasia
bronkopulmonal, retrolental fibro plasia, infeksi, gangguan metabolik
(asidosis, hipoglikemi, hiperbilirubinemia).
Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan
orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal
(pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, mencegah oinfeksi,
mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia, hiperilirunbinemia, hipoglikemia,
dan lain-lain).
9. Pengamatan Lanjutan (follow up)
Bila bayi BBLR ini dapat mengatasi problematik yang dideritanya,
maka perlu diamati selanjjutnya oleh karena kemungkinan bayi ini akan
mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, kognitif, fungsi motor
susunan saraf pusat dan penyakit-penyakit seperti hidrosefalus,serebral
palsy, dsb.

10
 10. Komplikasi
a. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna.
b. Pneumonia, aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna .
c. Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral
disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan
terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik.
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata
20 jam.
b. Pernafasan
 Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran cesaria
atau persentasi bokong.
 Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari
dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang mengganggu
pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung,
c. Makanan/ cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram ; kurang dari 2500 gr
menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus
diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. Beri minum
dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum
sempurna,kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari.
d. Berat badan
Kurang dari 2500 gram
e. Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus
dipertahankan.
f. Integumen
Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan
kering.

11
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Ketidakefektifan pola minum bayi
6. Hipotermi
7. Resiko infeksi

12
 3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NO
(NANDA)
1. Ketidakefektifan Pola nafas
Definisi : Pertukaran udara inspirasi 2.
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi.
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernapasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
(NOC)
NOC :
1. Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency.
3. Vital sign Status Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips).
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal).
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan).
13
INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
14. Pertahankan jalan nafas yang paten
15. Atur peralatan oksigenasi
16. Monitor aliran oksigen
17. Pertahankan posisi pasien
18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 - Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg 19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Timing rasio oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan : 20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Hiperventilasi 21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Deformitas tulang 22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Kelainan bentuk dinding dada berdiri
- Penurunan energi/kelelahan 23. Auskultasi TD pada kedua lengan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal dan bandingkan
24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Obesitas
setelah aktivitas
- Posisi tubuh
25. Monitor kualitas dari nadi
- Kelelahan otot pernafasan
26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Hipoventilasi sindrom
27. Monitor suara paru
- Nyeri
28. Monitor pola pernapasan abnormal
- Kecemasan
29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Disfungsi Neuromuskuler
30. Monitor sianosis perifer
- Kerusakan persepsi/kognitif
31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
belakang
32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
- Imaturitas Neurologis

2 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas. NOC : NIC :

1. Respiratory status : Ventilation Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk 2. Respiratory status : Airway 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
membersihkan sekresi atau obstruksi dari patency 3. Aspiration Control Kriteria suctioning.
saluran pernafasan untuk mempertahankan Hasil : 2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning
suara nafas yang bersih, tidak ada 3. Minta klien nafas dalam sebelum suction
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu dilakukan.

14
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
15
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
13. Pasang mayo bila perlu
14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
17. Lakukan suction pada mayo
18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila
perlu
19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
Lembab
20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 21. Monitor respirasi dan status oksigen.

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur

NOC : NIC :
tubuh 1. Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
2. Adherence Behavior 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Definisi : Risiko kegagalan 3. Immune Status 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
mempertahankan suhu tubuh dalam batas 4. Infection status 3. Monitor TD, nadi, dan RR
normal. 5. Risk control 4. Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko: 6. Risk detection 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Perubahan metabolisme dasar
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Penyakit atau trauma yang kehangatan tubuh
mempengaruhi pengaturan suhu 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
- Pengobatan pengobatan yang akibat panas
menyebabkan vasokonstriksi dan 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
vasodilatasi dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
- Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
lingkungan keletihan dan penanganan emergency yang
- Ketidakaktifan atau aktivitas berat diperlukan
- Dehidrasi 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
- Pemberian obat penenang yang diperlukan
- Paparan dingin atau hangat/lingkungan 12. Berikan anti piretik jika perlu.
yang panas

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh 1. Nutritional Status Nutrition Management
2. Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk 3. Nutritional Status : nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
keperluan metabolisme tubuh. 4. Weight control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

16
 Kriteria Hasil : pasien.
Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan berat badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
ideal  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang badan 5. Berikan substansi gula
kurang dari RDA (Recomended Daily  Mampu mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
Allowance) kebutuhan serat untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva nutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih (
pucat  Tidak ada tanda tanda malnutrisi sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Menunjukkan peningkatan fungsi 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
menelan/mengunyah pengecapan dari menelan makanan harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Tidak terjadi penurunan berat badan yang 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah berarti 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
- Dilaporkan atau fakta adanya nutrisi yang dibutuhkan
kekurangan makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi 12. BB pasien dalam batas normal
rasa 13. Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk
14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
mengunyah makanan
dilakukan
- Miskonsepsi 15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Kehilangan BB dengan makanan cukup makan
- Keengganan untuk makan 16. Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen 17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Tonus otot jelek selama jam makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa 18. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
patologi 19. Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan 20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh patah
- Diare dan atau steatorrhea 21. Monitor mual dan muntah

17
 - Kehilangan rambut yang cukup banyak 22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
(rontok) kadar Ht
- Suara usus hiperaktif 23. Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi 24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
Faktor-faktor yang berhubungan : jaringan konjungtiva
- Ketidakmampuan pemasukan atau 26. Monitor kalori dan intake nuntrisi
mencerna makanan atau mengabsorpsi 27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna
biologis, psikologis atau ekonomi. magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC : NIC :

1. Breastfeeding Estabilshment :
infant
2. Knowledge : breastfeeding 3.
Breastfeeding Maintenance Kriteria
Hasil :
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik
mengatasi masalah menyusui
 Bayi menandakan kepuasan menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang positif
dengan menyusui
Breastfeeding assistance
1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
3. Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak
untk 8-10 kali/hari
4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama
menyusui
5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai
putting
6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
7. Monitor integritas kulit sekitar putting
8. Instruksikan perawatan putting untuk mencegah
lecet.
9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu

18
 10. Monitor peningkatan pengisian ASI
11. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
12. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
13. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
14. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama menyusui
15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi NOC : NIC :

1. Thermoregulation Temperature Regulation
Definisi : temperatur suhu 2. Thermoregulation : neonate 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
dibawah rentang normal. Batasan Kriteria Hasil : 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
karateristik :  Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Monitor TD, nadi, dan RR
- Penurunan suhu tubuh dibawah rentang  Nadi dan RR dalam rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
normal. 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Pucat 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Kulit dingin 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Kuku sianosis kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang

19
 diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
16. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
18. Monitor kualitas dari nadi
19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
20. Monitor suara paru
21. Monitor pola pernapasan abnormal
22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
23. Monitor sianosis perifer
24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

7 Resiko infeksi NOC : NIC :

1. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya 2. Knowledge : Infection 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
organisme patogen Faktor-faktor resiko : control 3. Risk control lain
- Prosedur Invasif Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknik isolasi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
 Menunjukkan kemampuan untuk 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
20
- menghindari paparan patogen
- Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan
- paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
Peningkatan paparan
- lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
- penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh
- statis, perubahan sekresi
perubahan peristaltik).
Penyakit kronik
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
pH,
21
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
14. Monitor hitung granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan terhadap infeksi
16. Batasi pengunjung
17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
19. Pertahankan teknik isolasi k/p
20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
23. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 24. Dorong masukan cairan
25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
28. Ajarkan cara menghindari infeksi
29. Laporkan kecurigaan infeksi
30. Laporkan kultur positif

22
 BAB III
RANCANGAN ASUHAN KEPERAWATAN SESUAI EVIDENCE BASED
PRACTICE
SOAL KASUS
Bayi Ny. K, lahir dengan usia gestasi 30 minggu, BBL 1300 gram, HR 100 x /
menit, RR 58 X / menit, Sa02 88 x / menit, CRT < 3 menit, akral dingin. Kesadarn
CM, refleks mengisap dan rooting lemah, retraksi dada (+ ). Hasil lab menunjukan
Hb 14,8 dl, Ht 45 %, Trombosit 45000/mm3, hasil foto rontgen memiliki kesan
menyokong HMD grade 2.
A. PENGKAJIAN

1. Data Pasien

Nama : By. Ny. K

Usia : 30 minggu
Diagnosa Medis : BBLR Komplikasi Demam
Berdarah

2. Pengkajian Fisik
Berat Badan saat lahir : 1300 gr
Hatred ( HR ) : 100 X / menit
Respirasi : 58 x/ menit
Sa02 ( Saturasi oksigen ) : 88 %
Capilari Refile Time ( CRT ) : Kurang dari 3 detik
Akral : Dingin
Kesadaran : Compos Mentis ( CM )
Refleks mengisap : Melemah
Refleks rooting : Melemah
Retraksi Dada : Positif ( + )

3. Pemeriksaan Diagnostik ( Penunjang )

Hasil Laboratorium menunjukan :

Haemoglobin darah ( Hb ) : 14,8 dl

Hematokrit ( HT ) : 45 %
Trombosit : 45000 / mm3,

Foto Rontgeng : HMD grade 2

23
B. DATA FOKUS

Berdasarkan data pada kasus di atas, maka data fokus yang muncul
adalah :
Data Subjektif : -
Data Objektif :
 Usia gestasi 30 minggu
 Berat Badan Lahir 1300 gr
 HR 100x / menit
 RR 58 x / menit
 Sa02 = 88 %
 CRT < 3 detik
 Akral dingin
 Kesadaran composmentis
 Refleks menghisap lemah
 Refleks rooting lemah
 Retraksi dada ( + )
 Hasil lab :
Hb : 14, 8 dl,
Ht : 45 %
Trombosit : 45000/ mm3
 Hasil Rontgent : kesan menyokong HMD grade II

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat

pernapasan,penurunan otot – otot pernapasan dan pengembangan
paru belum sempurna
2. Gangguan termoregulasi berhubungan dengan pengaturan suhu
tubuh pada sistem saraf pusat yang imatur
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan refleks menelan akibat imatur, penurunan
simpanan nutrisi

24
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
tidak efektif
5. Risiko terjadi gangguan pertumbuhan dan perkembangan
berhubungan dengan kelainan prematur

25
 D. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
N
(NANDA) HASIL (NIC)
O
(NOC)
1. Ketidakefektifan Pola nafas NOC : NIC :
1. Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi Ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
dan/atau ekspirasi tidak adekuat 2. Respiratory status : Airway thrust bila perlu
patency. 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : 3. Vital sign Status 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan tekanan inspirasi/ Kriteria Hasil : nafas buatan
ekspirasi.  Mendemonstrasikan batuk efektif 4. Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per dan suara nafas yang bersih, tidak 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menit ada sianosis dan dyspneu (mampu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Menggunakan otot mengeluarkan sputum, mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
pernafasan tambahan bernafas dengan mudah, tidak ada 8. Lakukan suction pada mayo
- Nasal flaring pursed lips). 9. Berikan bronkodilator bila perlu
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Orthopnea paten 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Perubahan penyimpangan dada (klien tidak merasa tercekik, keseimbangan.
- Nafas pendek irama nafas, frekuensi 12. Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan pursed-lip pernafasan dalam rentang
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat normal, tidak ada suara nafas Oxygen Therapy
lama abnormal). 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Peningkatan diameter anterior-  Tanda Tanda vital dalam rentang 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
posterior normal (tekanan darah, nadi, 3. Atur peralatan oksigenasi
- Pernapasan rata-rata/minimal pernafasan). 4. Monitor aliran oksigen
Bayi : < 25 atau > 60 5. Pertahankan posisi pasien

26
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
2 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :
tubuh 7. Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
8. Adherence Behavior 13. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Definisi : 9. Immune Status 14. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Risiko kegagalan mempertahankan 10. Infection status 15. Monitor TD, nadi, dan RR
suhu tubuh dalam batas normal. 11. Risk control 16. Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko: 12. Risk detection 17. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
18. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Perubahan metabolisme dasar 19. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Penyakit atau trauma yang kehangatan tubuh
mempengaruhi pengaturan suhu 20. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
- Pengobatan pengobatan yang panas
menyebabkan vasokonstriksi dan 21. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
vasodilatasi kemungkinan efek negatif dari kedinginan
- Pakaian yang tidak sesuai dengan 22. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
suhu lingkungan penanganan emergency yang diperlukan
- Ketidakaktifan atau aktivitas berat 23. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
- Dehidrasi yang diperlukan
- Pemberian obat penenang 24. Berikan anti piretik jika perlu.
- Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas

27
3 Tindakan Mandiri
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan refleks menelan akibat
imatur, penurunan simpanan nutrisi
Kriteria Hasil:
a. Bayi mendapat kalori dari nutisi
essensial yang adekuat
b. Pertahankan pertumbuhan dan
peningkatan berat badan dalam
batas normal
c. Refleks mengisap baik
28
1) Kaji maturitas refleks berkenaan dengan
pemberian makan (misalnya : refleks mengisap,
menelan, dan batuk)
2) Anjurkan pemberian ASI bila refleks mengisap
sudah bagus
3) Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan
statuys pernapasan
3 ) Kaji berat badan dengan menimbang berat badan
setiap hari, kemudian dokumentasikan pada grafik
pertumbuhan bayi
4) Pantau masukan dan pengeluaran. Hitung
konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari
5) Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor
kulit, berat jenis urine, kondisi membran mukosa,
fruktuasi berat badan.
6) Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan
pernapasan tidak teratur, apnea, letargi, fruktuasi
suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan buruk,
gugup, menangis, nada tinggi, gemetar, mata
terbalik, dan aktifitas kejang.
Tindakan Kolaborasi :
7) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
8) Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi
misalnya kalsium glukonat 10%
4 Tindakan Mandiri
Risiko infeksi berhubungan dengan Tujuan : Diharapakan agar pasien
pertahanan imunologis yang tidak tidak dapat memperlihatkan tanda- 1) Kaji adanya tanda – tanda infeksi
efektif Tanda infeksi 2) Lakukan isolasi bayi lain yang menderita infeksi
Kriteria Hasil: sesuai kebijakan insitusi
a. Tidak ada tanda-tanda infeksi 3) Sebelum dan setelah menangani bayi, lakukan
b. Suhu dalam batas normal ( 35,5 pencucian tangan
° C – 37,5 ° C ) 4) Yakinkan semua peralatan yang kontak dengan
c. Periksa laboratorium dalam bayi bersih dan steril
batas normal 5) Cegah personal yang mengalami infeksi menular
Trombosit normal untuk tidak kontak langsung dengan bayi.
Hematokrit normal Tindakan Kolaboratif
6) Periksa darah bayi ke laboratorium bila ada tanda
infeksi ( trombosit 45000 mm3,Ht 45 %
7) Pemberian terapi cairan dan terapi obat untuk
menangani infeksi demam berdarah
5 Risiko terjadi gangguan pertumbuhan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Tindakan Mandiri
dan perkembangan berhubungan keperawatan diharapkan tidak terjadi 1) Berikan nutrisi yang maksimal
dengan kelainan prematur gangguan pertumbuhan dan 2) Berikan periode istrahat yang teratur tanpa
perkembangan gangguan
Kriteria Hasil : 3) Kenali tanda stimulus yang berlebihan (terkejut,
a. Berat badan normal antara menguap, aversi aktif, menangis)
2500 – 4000 4) Tingkatkan interaksi orang tua-bayi
b. Panjang badan dalam batas 5) Beri stimulus untuk merangsang motorik kasar dan
normal halus
c. Refleks menelan baik Tindakan Kolaboratif
d. Refleks morro baik 6) Bila terjadi keterlambatan tumbang konsultasi

29
 dengan dokter specialis anak
7) Gangguan motorik dan sensorik konsultasi ahli
fisioterapi
8) Terapi vitamin dan obat-obat untuk merangsang
pertumbuhan

30
E. Intervensi berdasarkan evidance base Practice

1. Untuk permasalahan fisiologis vital

Untuk melakukan intervensi dalam mengatasi permasalahan pernapasan,

suhu tubuh kita dapat mengaplikasikan metode kanguru. Hal ini
tergambar pada penelitian yang berjudul Effect of kangaroo mother care
on vital physiological parameters of the low birth weight newborn. Yang
mempunyai hasi sebagai berikut :

 Suhu menunjukkan rata-rata kenaikan sekitar 0,40C selama KMC.

Mean perubahan suhu selama KMC adalah hari ke1 0,34 ± 0,17 (P
<0,001), pada hari ke2 0,39 ± 0,15 (P <0,001), dan pada hari ke3
0,43 ± 0,20 (P <0,001). Selama sesi KMC beberapa bayi menderita
hipotermia ringan. Namun secara statistik bayi menunjukkan
kenaikan suhu yang stabil dan tidak ada hipotermia.
 Tidak ada bayi yang mengalami gangguan pernapasan pada awal.
Mean perubahan respirasi selama KMC adalah pada hari ke1 2,6 ±
3,49 (P <0,001), pada hari ke2 3,3 ± 3,75 (P <0,001), dan pada hari
ke3 3,7 ± 3,73 (P <0,001). Selama melakukan KMC bayi
menunjukkan pernapasan normal dan sering tertidur. Tidak ada bayi
yang mengalami apnea selama KMC.
 Denyut jantung menunjukkan kenaikan selama KMC. Mean
perubahan adalah sedikit, namun signifikan secara statistik selama
3 hari ialah pada hari ke1 - 4,8 ± 8,22 (P <0,001), pada hari ke2 4,6
± 7,99 (P <0,001), dan pada hari ke3 5 ± 7,35 (P <0,001). Beberapa
bayi mengalami bradikardia (<100 bpm) tetapi selama sesi KMC
secara keseluruhan bayi mencapai normal (antara 100-170 bpm)
dan denyut jantung stabil.
 Saturasi oksigen (SpO2) rata-rata mengalami meningkat sekitar 5%
pada semua 3 hari, perubahan signifikan secara statistik. Mean
perubahan saturasi oksigen (SpO2) ialah pada hari ke1 5,7 ± 3,06
(P <0,001), pada hari ke2 5,6 ± 3,23 (P <0,001), dan pada hari ke3
6,0 ± 3,06 (P <0,001).
 Kesimpulan bahwa Bayi kelahiran premature yang mendapatkan
KMC menunjukkan perbaikan parameter fisiologis vital (respirasi,
31
 denyut nadi, suhu dan saturasi oksigen) secara statistik setiap hari,
selama 3 hari.
 Metode KMC dapat menawarkan perawatan yang lebih baik dan
ekonomis pada BBLR dibandingkan menggunakan peralatan
khusus (incubator).

2. Untuk permasalahan nutrisi

Pemenuhan nutrisi kita dapat mengaplikasikan temuan dari jurnal yang
berjudul “Implementation of Feeding Guidelines Hastens the Time to
Initiation of Enteral Feeds and Improves Growth Velocity in Very Low
Birth-Weight Infants”. Hasil yang dapat diperoleh ialah panduan
tentang pemberian nurtisi untuk BBLR yaitu sebagai berikut :

FIGURE 1

Feeding guidelines for preterm infants born less than 1500 g.

Penelitian ini menyimpulkan :

32
  Ringkasan rekomendasi untuk praktek dan riset
Apa yang kita ketahui:
• Penyediaan nutrisi yang memadai adalah aspek penting dari
perawatan neonatal.
• VLBW bayi memiliki tantangan unik dalam perkembangan dan klinis
yang dapat mengganggu kemampuan dokter untuk memberikan
nutrisi yang terbaik.
• Standardisasi balita untuk bayi prematur dapat meningkatkan
pertumbuhan dan penurunan komorbid sekunder.
Apa yang perlu dipelajari:
• mengoptimalkan strategi makan untuk VLBW bayi harus
mencakup rekomendasi berbasis bukti.
• Laju kemajuan dalam pengaturan klinis faktor seperti
vasopressor atau pemanfaatan indometasin, atau kondisi janin
atau kongenital anomali yang dapat mengganggu usus darah
flow.
• Strategi untuk menerapkan praktek-praktek terbaik dalam
praktek klinis dalam pengaturan perawatan intensif com-plex
pada bayi berisiko tinggi.
Apa yang bisa kita lakukan hari ini:
• Mengembangkan strategi tim untuk menerapkan praktek-praktek
terbaik dalam perawatan klinis dan menumbuhkan budaya
perbaikan.
• Memberikan nutrisi enteral kepada bayi VLBW sedini mungkin
karena secara klinis aman, dalam bentuk nutrisi enteral minimal
atau dosis yang rendah
• Bertujuan untuk mengurangi pemanfaatan vena sentral sebagai
total nutrisi parenteral dan.
• Standardize praktek makan dan pendekatan untuk makan dalam
intoleransi untuk mengurangi waktu untuk mencapai nutrisi
enteral yang lengkap.

33
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
a) Mempertahankan Suhu
Bayi prematur mudah dan cepat sekali menderita hipotermia bila
berada di lingkungan dingin. Bila bayi dirawat di dalam inkubator, maka
suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2 kg adalah 35°C dan
untuk bayi berat badan 2-2,5 kg 34°C agar ia dapat mempertahankan suhu
tubu sekitar 37°C suhu inkubator dapat diturukan 1°C perminggu untuk
bayi dengan berat badan kurang dari 2 kg secara berangsur-angsur ia dapat
diletakan didalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27°C-29°C.
alternative metode yang saat dilakukan dan dipandang sebagai sesuatu
yang lebih modern dari pada incubator ialah melakukan metode kanguru
mother care (KMC), KMC meruak metode yang saat ini dianggap terbaik
b) Nutrisi yang adekuat
Pada bayi prematur refleks isap, telan dan batuk belum sempurna,
kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase
masih kurang di samping itu kebutuhan protein 3-5 gr perhari dan tinggi
kalori (110 kal/kg/hari), agar berat badan bertambah sebaik-baiknya.
Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur tiga jam agar bayi
tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia pada umumnya bayi
dengan berat badan lahir 2000 gram agar lebih dapat mengisap air susu ibu
dan bayi dengan berat kurang 1500 gram diberi minum melalui sonde.
Sesudah 5 hari bayi dicoba menyusu pada ibunya, bila daya isap cukup
baik maka pemberian air susu diteruskan (Winkjosastro, 2006).
Alat pencernaan bayi masih belum sempurna, lambung kecil, enzim
pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 5 gram/kg/BB,
dan kalori 110 kal/kg/BB. Sehingga pertumbuhannya dapat meningkat.
Pemberian minuman bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan
menghisap cairan lambung. Reflek menghisap masih lemah, sehingga
pemberian minuman sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan
frekuensi lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling penting
sehinga ASI yang paling penting diberikan lebih dahulu, bila faktor
menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan

34
 sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde lambung menuju
lambung. Permulaan cairan diberikan sekitar 50 sampai 60 cc/kg/BB/hari,
dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg/BB/hari. Pemerian
nutrisi secara enteral telah terbukti membawa perbaiakan gizi pada anak
dengan BBLR hal ini bertujuan untuk mengurangi pemanfaatan vena
sentral sebagai total nutrisi parenteral
c) Mencegah Infeksi
Bayi berat lahir rendah mudah sekali terkena daya tahan tubuh yang
masih lemah, kemampuaan leukosit masih kurang dan pembentukan
antibodi belum sempurna, oleh karena itu, upaya preventif sudah
dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan
prematuritas (BBLR), dengan demikan perawatan dan pengawasan bayi
prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. Bayi Berat Badan
Lahir Rendah (BBLR) sangat rentan akan infeksi, perhatikan prinsip-
prinsip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan sebelum memegang
bayi.
Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) sangat rentan akan infeksi,
ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang,
relativ belum sanggup membantu antibodi dan daya fagositosis serta reaksi
terhadap peradangan belum oleh karena itu, perhatikan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi, termasuk mencuci tanggan sebelum memegang bayi.

B. Saran
Bagi praktisi kesehatan pada umumnya dan pada khususnya perawat harus
mampu untuk memberiakan pelayanan terbaiknya dengan cara mencari
metode yang paling aman dan mudah untuk diaksanakan serta memberikan
dampak yang baik untuk perbaikan bayi dengan BBLR. Metode Kanguru atau
kanguru mother care (KMC) adalah metode yang sudah tebukti diberbagai
riset sebagai metode yang terbaik untuk memperbaiki fungsi fisiologis vital
pada anak dengan BBLR. Dan perawat jangan ragu untuk memberikan nutrisi
secara enterel sedini mungkin karena memberikan dampak yang baik dan
mengurangi pemberian nutrisi memalui vena central.

35
 DAFTAR PUSTAKA

Bera, A., Ghosh, J., Singh, A. K., Hazra, A., Som, T., & Munian, D. (2014).
Effect of kangaroo mother care on vital physiological parameters of the low
birth weight newborn. Indian journal of community medicine: official
publication of Indian Association of Preventive & Social Medicine, 39(4),
245.
Bobak, Irene M, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi Keempat. Jakarta.
EGC
Culpepper, C., Hendrickson, K., Marshall, S., Benes, J., & Grover, T. R. (2017).
Implementation of Feeding Guidelines Hastens the Time to Initiation of
Enteral Feeds and Improves Growth Velocity in Very Low Birth-Weight
Infants. Advances in Neonatal Care, 17(2), 139-145.
Ilyas, Jumarni, dkk. 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jakarta. EGC

Kathleen. 1994. Pediatric Care Planning, Springhouse: USA

Latief, Abdul. Dkk, 1991, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bagian Ilmu
Kesehatan Anak: Jakarta
MacDonald. 2002. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta. Yayasan

Bina Pustaka
Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 1991, Nursing Care Of Infant, Mosby
Company: Philadelphia
Wong, Donna L, 1997, Pediatric Nursing, Mosby Company: St Louis, Missouri
Arvin, BMK., Egman. 1996. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC.

36